兒科發(fā)熱的診斷及鑒別診斷

1、兒科發(fā)燒診療及判別診療fever 第1頁第一部分 概 論第2頁一、定義 發(fā)燒是臨床最常見癥狀、主訴、客觀體征 肛溫37.8C，舌下溫37.5C 腋下溫37.4C 分度：低熱 37.5-38C 中度 38.1-39C 高熱 39.1 40.4C 超高熱 40.5C第3頁小兒體溫調(diào)整特點(diǎn) 體溫調(diào)整中樞-下丘腦，散熱中樞和產(chǎn)熱中樞，二者相互協(xié)調(diào)，維持體溫相對穩(wěn)定。小兒體溫調(diào)整中樞發(fā)育不完善，體溫輕易波動。汗腺發(fā)育相對不足，使蒸發(fā)散熱受到限制。 第4頁小兒發(fā)燒特點(diǎn)發(fā)燒與病情輕重不一定平行體弱兒,新生兒,即使感染重,可不發(fā)燒或體溫不升 嬰幼兒對高熱耐受性強(qiáng) 年長兒體溫較穩(wěn)定第5頁發(fā)燒對機(jī)體影響 發(fā)燒是機(jī)

2、體本身抵抗病原微生物侵襲，適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境改變，保護(hù)機(jī)體生理性防御反應(yīng)，發(fā)燒僅是一個癥狀。有利方面 advantageous aspect 吞噬細(xì)胞活動性增強(qiáng)； 抗體生成增多； 白細(xì)胞內(nèi)酶活力增強(qiáng)； 肝臟解毒功效增強(qiáng)等。 第6頁發(fā)燒對機(jī)體影響不利方面 disadvantageous aspect 代謝加緊,耗氧量增加； 脂肪分解產(chǎn)生酮血癥； 蛋白質(zhì)分解破壞造成消瘦； 大腦興奮性增加,造成驚厥； 消化液分泌降低,消化酶活力降低,胃腸道功效紊亂。發(fā)燒是人體對致病因子全身反應(yīng) 病因復(fù)雜 診療困難第7頁二、發(fā) 生 機(jī) 制 1、致熱源性 (多數(shù)患者發(fā)燒是因?yàn)橹聼嵩匆l(fā))外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)整中樞微

3、生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素 經(jīng)過血腦 屏障發(fā) 熱經(jīng)過激活 白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)整中樞)產(chǎn)熱散熱第8頁2、非致熱源性發(fā)燒體溫調(diào)整中樞直接收損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多疾?。喝绨d癇連續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱降低疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等第9頁三、常見引發(fā)發(fā)燒疾病總體分類發(fā)燒性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)燒 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥品熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 Still病、川

4、崎病等、 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)燒 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功效紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死非 感 染 性 發(fā) 熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見第10頁四、判別發(fā)燒總體上應(yīng)把握兩個關(guān)鍵點(diǎn)1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病非特征表現(xiàn) 比如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等2. 注意發(fā)覺“定位”線索，對可疑診療作初步分類不論是感染或非感染性疾病，往往含有其常見受累部位，即含有一定特征性“定位”表現(xiàn)第11頁第二部分 診療步驟第12頁詳細(xì)采集病

5、史主要性 是否發(fā)燒熱型熱程與熱度病史線索 ？伴隨癥狀第13頁一、采集病史與體格檢驗(yàn)兩 個 原 則有放矢標(biāo)準(zhǔn)“重復(fù)”標(biāo)準(zhǔn)第14頁. 有放矢標(biāo)準(zhǔn)問詢病史和查體時，也要帶有這么明確目標(biāo)性。 “我希望發(fā)覺什么？那里可能有什么線索會幫助我 明確診療？”采集病史與體格檢驗(yàn)第15頁分析舉例重復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶問詢、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢驗(yàn)第16頁. 有放矢標(biāo)準(zhǔn). “重復(fù)” 標(biāo)準(zhǔn)采集病史、查體、主要檢驗(yàn)采集病史與體格檢驗(yàn)入院早期問詢病史和檢驗(yàn)有時不可防止地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽略病人遺忘、忽略，甚至隱

6、瞞疾病發(fā)展有其本身時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來第17頁采集病史與體格檢驗(yàn)（一）起病急緩普通感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，能夠表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險第18頁二、熱 型 第19頁4039383736C稽留熱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)體溫39.0-40.0，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，二十四小時內(nèi)體溫波動小于1度見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；第20頁4039383736馳張熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1

7、3 14 15 16 17 天數(shù)體溫二十四小時內(nèi)波動達(dá)2度或更多風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等第21頁4039383736間歇熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)見于瘧疾、腎盂腎炎等第22頁4039383736不規(guī)則熱1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)見于風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。第23頁熱 型 大多數(shù)病例發(fā)燒高低、熱型和間歇時間與診療無關(guān)動態(tài)觀察熱型改變可能對診療更有幫助體溫單和醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)單中往往隱藏著主要診療線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意

8、：第24頁提醒：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情 況 1第25頁情 況 2提醒： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥品時第26頁情 況 3提醒： 細(xì)菌感染診療是否正確； 感染菌可能對所用抗菌藥品耐藥； 是否出現(xiàn)藥品熱第27頁熱 型 許多病人經(jīng)常在病程中曾經(jīng)使用過不止一個抗菌素，此時詳細(xì)了解用藥時間與體溫曲線改變情況可能會發(fā)覺主要診療線索。第28頁（三）熱度與熱程1. 急性發(fā)燒：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)燒病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)：暑熱癥、新生兒脫水熱、驚厥及癲癇大發(fā)作、輸液輸血反應(yīng)等第29頁2.原因不明發(fā)燒（Fever of Unknown O

9、rigin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)燒連續(xù)23周以上，經(jīng)完整病史問詢、體格檢驗(yàn)以及常規(guī)試驗(yàn)實(shí)檢驗(yàn)不能明確診療者。FUO 病因感 染 腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診療不明者 80%510%細(xì)菌: 敗血癥、沙門菌、結(jié)核病毒：EBV、CMN支原體霉菌寄生蟲第30頁FUO不一樣年紀(jì)組 FUO 病因含有各自不一樣規(guī)律：6歲以下患兒感染性疾病發(fā)病率最高，尤其是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見病因；14歲以上成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病發(fā)病率顯著增高。第31頁（四）伴隨癥狀與體征1. 寒 戰(zhàn)以一些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病

10、毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，普通也不見于風(fēng)濕熱。第32頁感染性疾病引發(fā)寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相判別：輸 液 反 應(yīng)輸液后很快即開始輸液前無重復(fù)發(fā)作病史顫動更猛烈，而無顯著乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn)停頓補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10 15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。第33頁2.皮疹、粘膜疹常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹 傷寒、結(jié)締組織病、藥品熱等。 特殊體征： 麻疹-柯氏斑；傷寒-玫瑰疹 猩紅熱-雞皮樣疹 第34頁水痘 紅色斑疹-丘疹水皰-結(jié)痂，四個疹形同時存在發(fā)燒1天后出疹伴粘膜出疹第35頁 猩紅熱 全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹第36頁 楊莓舌第37頁3.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥

11、、結(jié)核病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：不足感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等注意檢驗(yàn)引流區(qū)第38頁惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%30%患者以發(fā)燒為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結(jié)受累有些病例腫大淋巴結(jié)甚至能夠一過性自行縮小， 易誤診淺表淋巴結(jié)腫大程度與發(fā)燒高低不一定呈正比。第39頁5. 其它伴隨癥狀和體征對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)尤其注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位表現(xiàn)。第40頁二、輔助檢驗(yàn)及化驗(yàn)常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)； 病原抗體檢測、結(jié)核菌素試驗(yàn)、病原PCR檢

12、測等；C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢驗(yàn)感染病灶等結(jié)締組織病本身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡 性腫 瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢驗(yàn)；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢驗(yàn)；骨髓、淋巴結(jié)及對應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本周蛋白等第41頁輔助檢驗(yàn)及化驗(yàn)尤其提醒：有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、屢次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期屢次采血 采血量應(yīng)在3 ml以上，必要時兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌 已接收抗菌素治療病人，必要時可停藥4872小時后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)第4

13、2頁三、診療性治療不能單純依據(jù)治療結(jié)果來必定或排除所懷疑疾病，尤其應(yīng)該防止無標(biāo)準(zhǔn)地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察情況下對無明確適應(yīng)癥發(fā)燒病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診療性治療。就診療價值而言，對特效治療反應(yīng)，普通否定意義較必定意義為大第43頁第三部分 常見病因分析舉例第44頁一、感染性疾病（一）細(xì)菌感染 結(jié) 核 病結(jié)核病是FUO 中最常見全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結(jié)核發(fā)病率有升高趨勢，且 結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不經(jīng)典結(jié)核常見 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)常可陰性肺外結(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢驗(yàn)正常第45頁 近年發(fā)覺，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大百分比。 對于局灶性感染

14、，最常見線索是菌血癥表現(xiàn)。而不一樣感染部位又各有其對應(yīng)特點(diǎn)第46頁（二）病毒感染特 點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細(xì)胞升高不顯著（傳染性單核細(xì)胞增多癥、乙型腦炎、腎綜合征出血熱等除外）自然病程較短，普通不超出2周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測或病原體分離第47頁二、結(jié)締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等診療往往依賴病人特征性關(guān)節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結(jié)合對應(yīng)免疫學(xué)檢驗(yàn)。第48頁1. 藥品熱致熱藥品：較常見有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對氨水楊酸、苯妥英鈉等實(shí)際上，任何藥品都能夠引發(fā)發(fā)燒，包含哪些曾長久 使用

15、或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題藥品。尤其常 見是，在使用-內(nèi)酰胺類似物引發(fā)藥熱后，換用其 他-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可連續(xù)發(fā)燒人體在過敏條件下，對許多平時不過敏物質(zhì)也易產(chǎn) 生過敏反應(yīng)第49頁藥品熱藥熱臨床特征：普通于用藥后710天出現(xiàn)，短者僅4872小時起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)燒掩蓋熱型無特殊可伴有藥品疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多普通停藥后2472小時熱退，但退熱時間與藥品代謝 和排泄速度相關(guān) 在嚴(yán)密觀察下停藥經(jīng)常是判別藥品熱慣用而有效伎倆，尤其是對那些長久使用各種抗菌素治療無效病人。第50頁2.變應(yīng)性亞敗血癥（Still?。┡R床表現(xiàn)與敗血癥極為相同，癥狀無特異性普通以發(fā)燒伴多形性皮疹為常見表現(xiàn)非甾體消炎藥及糖皮質(zhì)激素治療有特效診療應(yīng)慎重，須嚴(yán)格排除感染性疾病及腫瘤可能第51頁三