成人住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理

成人住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理解讀

Chapter背景與范圍血栓找上門(mén)

……

小心

“VTE”@

你全球1/4死因與血栓相關(guān)。前三位病死因均與血栓有關(guān)。60%VTE

事件與住院相關(guān)。僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大最常見(jiàn)的心血管疾病。住院患者醫(yī)院內(nèi)的死亡原因之一。*VTE

是院內(nèi)可預(yù)防的。目標(biāo)六提高感染性休克集束化治療完成率目標(biāo)九提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率目標(biāo)七提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率自標(biāo)十降供期道分規(guī)并發(fā)癥發(fā)生革目標(biāo)八

降低非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率目標(biāo)九

降低住院患者靜脈輸液使用率目標(biāo)十

降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率2021/2022/2023國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)目標(biāo)一

提高急性ST

段抬高型心肌梗死再灌注治療率目標(biāo)二提高急性腦梗死再灌注治療率目標(biāo)三

提高腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率目標(biāo)四

降低住院患者圍手術(shù)期死亡率目標(biāo)五提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率目標(biāo)六提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率目標(biāo)七提高四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率且長(zhǎng)兒提高成邊技體點(diǎn)值市化治應(yīng)高成家目標(biāo)一

提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率目標(biāo)二提高急性腦梗死再灌注治療率目標(biāo)三提高腫瘤治療前臨床

TNW分期評(píng)估率目標(biāo)四提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率目標(biāo)五提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)目標(biāo)一提高電性ST段抬高型心肌便死再課注為療年

目標(biāo)二提高意性腦梗死再灌注治療率日稱三提高腫瘤治療前臨床TNM

分期評(píng)估率日稱五提高靜脈血檢檢票監(jiān)規(guī)范烈防率目稱七提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率

目標(biāo)八降低住現(xiàn)患者靜脈輸液使用率目稱九排低血管內(nèi)導(dǎo)管相失血流感染發(fā)生率

日標(biāo)十降低陰道分地并發(fā)癥發(fā)生率2023年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)附件1附件1附件1成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理本文件規(guī)定了成人住院患

者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)

理的基本要求、基礎(chǔ)預(yù)防、

機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防范圍適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

的注冊(cè)護(hù)士2定義血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)導(dǎo)致的血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病，包括深靜

脈血栓形成

(DVT)和肺血栓栓塞癥

(PTE)。靜脈血栓栓塞癥(VTE)

定義靜脈血栓栓塞癥VTE進(jìn)行健康宣教、指導(dǎo)活動(dòng)、采用各種器械和裝置，利通過(guò)使用口服或胃腸外抗凝保護(hù)靜脈、術(shù)中保暖等預(yù)用其機(jī)械原理促進(jìn)下肢靜藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的防靜脈血栓栓塞癥的最基脈回流，減少血液瘀滯，方法，包括使用凝血酶間接本方法。起到預(yù)防靜脈血栓栓塞

癥的方法。抑制劑、凝血酶直接抑制劑、

維生素

K

拮抗劑、凝血因子

Xa

直接抑制劑、凝血因子

Xa

間接抑制劑等。VTE

預(yù)防措施基礎(chǔ)預(yù)防basic

prevention藥物預(yù)防harmacologicalprophylaxis機(jī)械預(yù)防m(xù)echanical

prophylaxis通過(guò)在足踝部位建立最

高支撐壓力，促進(jìn)下肢

靜脈血液回流，使腿部

至心臟方向的壓力逐漸

遞減，從而起到減少血

流淤滯作用的一種醫(yī)用

彈力襪。按長(zhǎng)度分為膝

長(zhǎng)型、腿長(zhǎng)型及連腰型。一種通過(guò)脈沖氣體在極

短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底，

使肢體靜脈血液獲得類(lèi)

似行走狀態(tài)下的脈沖性

流動(dòng)加速，能大幅度提

高血流速度的空氣脈沖

物理治療儀。一種利用加壓泵對(duì)氣囊

進(jìn)行循環(huán)充氣和放氣，

對(duì)肢體間斷施加壓力，

促使加壓肢體肌肉被動(dòng)

收縮，促進(jìn)靜脈血液回

流，起到預(yù)防靜脈血栓

栓塞癥的裝置。足底加壓泵

VFP抗血栓襪

AES機(jī)械預(yù)防3基本要求實(shí)施預(yù)防措施過(guò)程中出現(xiàn)不良反

應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，并進(jìn)行相應(yīng)處理。C應(yīng)遵醫(yī)囑實(shí)施靜脈血栓栓塞癥機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防措施。B應(yīng)對(duì)患者及照

護(hù)者做好靜脈

血栓栓塞癥預(yù)

防知識(shí)宣教。D應(yīng)根據(jù)患者病

情，采取靜脈

血栓栓塞癥基

礎(chǔ)預(yù)防措施。A基本要求4預(yù)防措施如無(wú)票忌，應(yīng)

應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助抬高臥床患者

臥床患者進(jìn)行的下肢，使下

下肢的主動(dòng)和肢高于心臟平

被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包面

2

0

~

3

0

括踝泵運(yùn)動(dòng)和cm,

避免膝

股四頭肌功能下放置硬枕和

鍛煉。過(guò)度屈髖?；A(chǔ)預(yù)防B在滿足治療需

求的前提下，

應(yīng)盡量選擇外

徑最小、創(chuàng)傷

最小的輸液裝置。應(yīng)根據(jù)病情恢

復(fù)情況指導(dǎo)患

者盡早下床活動(dòng)。應(yīng)規(guī)范置入和維護(hù)各類(lèi)靜脈

內(nèi)導(dǎo)管。Ge病情允許情況

下，應(yīng)指導(dǎo)患者每日飲水1500～2500

ml。手術(shù)中應(yīng)輔助

患者采取適當(dāng)

體位，通過(guò)使

用保溫毯、調(diào)

節(jié)室溫、加蓋

棉被等方法做

好術(shù)中體溫保

護(hù)。應(yīng)指導(dǎo)患者戒

煙限酒，平衡

膳食，控制體

重、血糖、血

脂，不宜久坐。盡量避免下肢

和患肢靜脈穿

刺?；A(chǔ)預(yù)防請(qǐng)多喝水使下肢高于心臟平面20-30cm,

避免膝下放置硬枕和過(guò)度屈髖。腘窩、

小腿不能單獨(dú)橫向墊枕?；A(chǔ)預(yù)防-抬高下肢01在無(wú)痛感或微微疼痛的范圍內(nèi)，最大限度地向上勾腳尖(背伸),讓腳尖朝向自己，保持3～5s,

再最大限度向下繃腳

尖(跖屈),保持3～5s,

以上動(dòng)作為一組，雙腿可交替或同

時(shí)進(jìn)行，踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)20～30組/次，3～4次/天?；A(chǔ)預(yù)防-踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)02以踝關(guān)節(jié)為中心做踝關(guān)節(jié)360°環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，雙腿可交替或同時(shí)進(jìn)行，20～30組/次，3～4次/天?；A(chǔ)預(yù)防-踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動(dòng)03仰臥，繃直雙腿，膝關(guān)節(jié)盡量伸直，大腿前方的股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，保持10s,

再放松休

息10s,以上動(dòng)作為一組，雙腿可交替或同時(shí)進(jìn)行，

20～30組/次,3～4次/天?；A(chǔ)預(yù)防-繃腿鍛煉04仰臥，伸直腿，抬高下肢至20cm

左右高度，維持5s,

緩慢直腿放下，以上動(dòng)作為一組，雙腿可交替

或同時(shí)進(jìn)行，20～30組/次，3～4次/天?；A(chǔ)預(yù)防-抬腿鍛煉0

5若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等情況，應(yīng)立即脫

去抗血栓襪，評(píng)估下肢血液循環(huán)情況，

測(cè)量腿圍，并告知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑確定是否需再次使用或更換不同尺寸的抗血栓襪。應(yīng)每天脫下抗血栓襪，進(jìn)行皮膚、肢體的評(píng)估，識(shí)別并處理。若出現(xiàn)皮膚過(guò)敏、損傷等癥狀，應(yīng)立即脫去抗血栓襪，并給予對(duì)癥處理?？寡ㄒmAES21踢部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓襪有褶皺時(shí)，應(yīng)及時(shí)撫平；抗血栓襪有磨損或破損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。方法和注意事項(xiàng)測(cè)最患者足現(xiàn)部最小周徑、小膽最大網(wǎng)徑、腹教

溝中點(diǎn)向下5cm部位大超周徑?；虬凑照f(shuō)明書(shū)要

求測(cè)量，測(cè)量時(shí)患者宜處于結(jié)立位，不能站立者

可采取坐位或平位將襪子外翻至腳后面部，西千擁都排開(kāi)襪子，穿

至腳后理部位并做調(diào)整：向上翻轉(zhuǎn)襪簡(jiǎn)，并指在

內(nèi)、四指朝外排開(kāi)襪筒，逐步以“Z”字型向上提

拉。穿著后用千撫平并檢查林身，保持平整性和

定整性。AIS

使用松緊度以能神進(jìn)1指為官抗血栓襪AES用手指沿林簡(jiǎn)內(nèi)側(cè)向外排開(kāi)。自上面下緩慢脫下脫

AES根據(jù)測(cè)量尺寸和患者息感選擇合適的AES,AES的壓力范圍宜15~21madg操作程序(流程)附

錄C《費(fèi)料性)抗應(yīng)檢被使用操作程序步確流程測(cè)量肢體理徑選

擇AES章

AESD如出現(xiàn)肢體疼痛、瘙癢、麻木、發(fā)涼等癥狀時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。使用膝長(zhǎng)型抗血栓襪時(shí)，不應(yīng)過(guò)度上拉至膝蓋以上。宜白天、夜間均穿戴，直到活動(dòng)量恢復(fù)到疾病前水平。健康教育抗血栓襪AESLOR

EMLOR

EMLOR

EMLOREM

IPSUM應(yīng)觀察病情變化，如出現(xiàn)肢

體疼痛、皮膚顏色變化、皮

溫涼、

足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或

消失,以及氣促、呼吸困難、

胸悶、暈厥等癥狀時(shí)，應(yīng)立

即停用,并報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行相

應(yīng)處理。使用過(guò)程中觀察及處理LOREM

IPSUM應(yīng)注意腿套上充氣管保

持在腿套外表面。間歇充氣加壓裝置

(IPC)/

足底泵

(VFP)間歇充氣加壓裝置

(IPC)/

足底泵

(VFP)不宜過(guò)度翻身和活動(dòng)，翻

身時(shí)注意保護(hù)連接管，避

免扭曲、折疊或受壓。若出現(xiàn)腿部疼痛、麻木、

氣促、呼吸困難等癥狀，

應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。LOREM

IPSUM不可自行移除腿套或隨意調(diào)節(jié)裝置。LOREM

IPSUMLOREM

IPSUM健康教育應(yīng)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，重點(diǎn)關(guān)注國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值

(INR)

、

凝血酶原時(shí)間

(PT)

、

活化部分凝

血酶時(shí)間(APTT)

、

血小板計(jì)數(shù)

(PLT)

等指標(biāo)

，如出現(xiàn)異常值，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)。出現(xiàn)傷口滲血、皮下血腫、臟器或黏膜出血、月經(jīng)量增多等情況時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。護(hù)土觀察藥物預(yù)防AB一若出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月經(jīng)量增多等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。使用軟毛牙刷刷牙，勿用力摳鼻，避免磕碰，避免觸碰鋒利或尖銳物品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。A健康教育藥物預(yù)防BA

告知常用口服抗凝藥的用法用量和

注意事項(xiàng)B

勿自行調(diào)節(jié)藥量或服用處方外藥物C

未按時(shí)服藥時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)師后按要

求補(bǔ)服口服抗凝藥

健康教育藥物預(yù)防常用口服抗凝藥使用注意事項(xiàng)藥物種類(lèi)常用藥物注意事項(xiàng)1維生素K拮抗劑華法林1.指導(dǎo)患者在服用華法林期間應(yīng)保持飲食種類(lèi)穩(wěn)定，避免食用過(guò)

多增強(qiáng)或減少華法林藥效的食物。2.增強(qiáng)華法林藥效的食物包括銀杏、大蒜、生姜、花椒、胡蘿卜、

木瓜、西柚、芒果、葡萄柚和魚(yú)油等。3.減弱華法林藥效的食物包括含大量維生素K的食物(如菠菜、

黃瓜、西芹、水芹、花菜、甘藍(lán)、動(dòng)物肝臟)、綠茶、鱷梨、紫

菜等藻類(lèi)和豆制品等。2Xa因子直接抑制劑阿哌沙班艾多沙班利伐沙班貝曲沙班1.貝曲沙班不宜與食物同服。2.阿哌沙班和艾多沙班可隨餐服用或鼻飼。3.利伐沙班15

mg及以上劑量應(yīng)與食物同服。4.其他無(wú)特殊說(shuō)明的Xa因子直接抑制劑可空腹或隨餐服用。3凝血酶直接

抑制劑達(dá)比加群酯1.需整粒服用。2.可餐時(shí)服用或餐后即刻服用。3.服用時(shí)飲水100ml以上，服用后保持直立或坐位30min以上。注射部位直首選腹壁，注射點(diǎn)避

開(kāi)臍周2

cm以

內(nèi)。還可選擇雙

側(cè)大腿前外側(cè)上

1/3處、雙側(cè)臀部外上側(cè)、上

臂外側(cè)中1/3的

位置。應(yīng)規(guī)律輪換注射

部位，避免同一

部位重復(fù)注射，

兩次注射點(diǎn)間距

2

cm

以上。注射時(shí)應(yīng)避開(kāi)皮膚破損、瘀斑、

瘢痕、硬結(jié)、色

素沉著、炎癥、

水腫、潰瘍和感

染的部位。腹壁注射時(shí)，宜

取屈膝仰臥位；上臂外側(cè)注射時(shí)，宜取平臥位或坐

位。藥物預(yù)防-皮下注射抗凝藥注意事項(xiàng)預(yù)灌式注射劑型

注射前無(wú)需排氣

針尖朝下，將針

筒內(nèi)空氣輕彈至

藥液上方。1

2

3456注射時(shí)左手拇指、

示指相距5-6cm,

提捏皮膚成一皺

褶，右手持注射

器以執(zhí)筆姿勢(shì)，

于皺褶最高點(diǎn)垂

直穿刺進(jìn)針。推

注藥物前不抽回

血，操作全程應(yīng)

提捏皮膚。持續(xù)勻速注射10s,注射后停留10s,再快速拔針。拔針后無(wú)需按壓，如有穿刺處出血或滲液的情況，應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心，垂直向下按-皮下注射抗凝藥注意事項(xiàng)注射后若皮膚出

現(xiàn)皮下青紫、瘀

斑等，應(yīng)記錄范