急診醫(yī)學(xué)資料：大題1

1、BLS的內(nèi)容及操作要點。BLS包括：識別突發(fā)的心臟驟停、心臟事件、卒中和氣道異物梗阻的表現(xiàn)心肺復(fù)蘇(包括判斷意識與開通氣道、人工呼吸、人工循環(huán)三個過程)利用體外自動除顫儀除顫。1.判斷意識，開放氣道：面對意識不清醒的患者，首先判定患者意識喪失，判斷時間不超過5分鐘。呼叫EMSS將患者仰臥于一塊硬而平坦的平面(復(fù)蘇體位)，解開上衣，充分暴露胸部。暢通氣道：為人工呼吸的前提，清理呼吸道異物，有仰頭舉頦法、仰頭抬頸法、雙手舉頜法判斷呼吸2.人工呼吸：口對口呼吸：用置于前額的手的拇指與示指捏緊患者鼻孔，深吸一口氣，將自己的口唇緊患者的口做一次800-1200ml持續(xù)2s以上的深而緩慢的吹氣，單人搶救1

2、0-12次/min,開始搶救連續(xù)吹氣2口?？趯Ρ呛粑簩δ缢呤走x方法?？趯γ嬲趾粑河妹嬲志o貼患者面部，閉合性好，通氣效果確切。氣囊-面罩裝置：于院前搶救，與氣管插管有同樣的效果。氣管插管：此法效果確切，現(xiàn)場難以實施。3.人工循環(huán)：評估，過程不應(yīng)超過10s胸外心臟按壓： 定位：操作者位于患者右側(cè)，用示指和中指尖沿肋弓觸到胸骨下切跡在其上方兩橫指，相當(dāng)于胸骨中下1/3交界處，將手掌置于此，手指翹起脫離皮膚，另一手掌掌根重疊與該手手背上；按壓：操作者雙肘關(guān)節(jié)繃直，雙肩位患者胸骨的正上方，借身體重力前傾，有節(jié)奏地垂直向下按壓胸骨中下段，使胸骨下陷4-5cm；按壓頻率：100次/min；按壓與吹氣比

3、例：30：2連續(xù)完成4個周期再評估：若自主心跳未恢復(fù)繼續(xù)CRP胸外心臟按壓并發(fā)癥：肋骨骨折、胸骨骨折、氣胸、血氣胸等有效的心臟按壓指征：按壓時觸及頸動脈搏動，伴瞳孔逐漸縮小、口唇皮膚轉(zhuǎn)為紅潤，恢復(fù)自主呼吸等開胸心臟按壓 4.除顫 對出產(chǎn)時間的掌握，目前認為宜盡早除顫，只要具備除顫設(shè)備，可盲目除顫。 操作方法院內(nèi)除顫：除顫器兩塊電極板分別置于患者胸骨右緣第二肋間與左側(cè)腋前線第五肋間。成人一般應(yīng)用300-360J、小兒用50-150J能量單向波除顫。AED除顫：將電極片一片貼于患者胸骨右緣第二肋間，另一片貼于左側(cè)腋前線第五肋，AED自動分析患者心律。簡述心搏停止的診斷要點(心臟呼吸驟停的判斷要點）

4、心搏停止的判斷主要依據(jù)：突然意識喪失； 心音或大動脈（頸動脈，股動脈）搏動消失；心電圖可以有3種表現(xiàn)：心室顫動，室性自主心律即心肌電-機械分離，心室停搏（心搏停止）2次要依據(jù)：雙側(cè)瞳孔散大，固定，對光反射消失；自主呼吸完全消失，或先呈嘆息或點頭狀呼吸，隨后自主呼吸消失；口唇，甲床等末梢部位出現(xiàn)紫紺。呼吸停止診斷 眼觀、耳聽、面感，觀察到呼吸動作消失，可判斷呼吸動作消失。需與患者有意或無意的屏氣，如癔證，癲癇發(fā)作時呼吸停止相鑒別。簡述心肺腦復(fù)蘇過程的三階段九步驟三個時期：基礎(chǔ)生命支持期， 加強生命支持期，復(fù)蘇后生命維護期。九步驟：A airway 開放氣道 B breathing 呼吸支持 C

5、circulation 循環(huán)支持 D difibrillation+drug 除顫+給藥 E electrocardiograph 心電圖 G gauge 監(jiān)測 H human mentation 保持和恢復(fù)人的智能活動 I intensive care 強化監(jiān)護簡述急性心力衰竭的治療以消除誘因，環(huán)節(jié)患者緊張情緒，積極氧療，減輕心臟負荷，增加心肌收縮為主。一般治療：患者取坐位，雙下肢下垂于床邊，以減少靜脈回流，必要時輪流結(jié)扎四肢吸氧藥物治療：鎮(zhèn)靜：嗎啡?？焖倮颍哼蝗?。血管擴張劑：硝普鈉，酚妥拉明，硝酸甘油。增強心肌收縮能力：強心苷類，腎上腺素能受體興奮劑。氨茶堿糖皮質(zhì)激素機械輔助循環(huán)：主動

6、脈內(nèi)囊反搏動。消除誘發(fā)因素，積極治療原發(fā)病。5.一般監(jiān)測內(nèi)容包括哪幾項？簡述重癥監(jiān)護的適應(yīng)癥一般檢測的內(nèi)容：意識狀態(tài)體溫心律與心率脈搏呼吸頻率與節(jié)律動脈血壓適應(yīng)癥：心搏，呼吸驟停需CPR或者復(fù)蘇后生命體征不穩(wěn)定，或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥休克急性呼吸衰竭需機械通氣治療急性心血管事件各種原因引起的大出血嚴重水電解質(zhì)酸堿失衡嚴重創(chuàng)傷，多發(fā)傷MODS6.休克的治療措施病因防治：積極防治原發(fā)病，去除休克的原始動因如止血，控制感染，輸液鎮(zhèn)痛等 。緊急處理：平臥或者頭胸與下肢抬高30度，保暖鎮(zhèn)靜少搬動。吸氧24L每分鐘或者更高，建立靜脈通道，建立必要檢測項目?？剐菘说拇胧貉a充血容量糾正電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)應(yīng)用血

7、管活性藥物（擬腎上腺素，腎上腺素能受體，阻滯劑，硝普鈉，氯丙嗪等）維護臟器功能其他治療措施 ：納洛酮 環(huán)氧化酶抑制劑 其他7.簡述休克的分類，常見病因及診斷治療分類：低血容量失血性休克、失液性休克、創(chuàng)傷性休克 心泵功能障礙心源性休克、心臟壓塞性休克 心血管功能失常感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克、細胞性休克病因：低血容量：大出血，嚴重?zé)齻笫中g(shù)等 心泵功能障礙：急性心肌梗死 大量心包積液等 心血管功能失常：重癥肺炎，藥物創(chuàng)傷氫化物等診斷要點：有誘發(fā)休克的誘因意識障礙脈搏細速大于100/每分鐘或者不能觸之四肢濕冷，胸骨不問皮膚指壓征，皮膚花紋，粘膜蒼白或者發(fā)紺，尿量大于30ml每小時收縮壓

8、小于80mmhg脈壓差小于20mmhg高血壓患者收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降30%以上符合1及234忠的兩項，和567中一項8.如何診斷ARDS？簡述其治療措施，以及ARDS病因病因：休克嚴重創(chuàng)傷（大面積燒傷）嚴重感染（敗血癥）誤吸（誤吸胃內(nèi)容物，淹溺）吸收有害氣體（氯氣，光氣）急性中毒（急性藥物中毒）代謝紊亂（尿毒癥）過量補液（輸庫存血）其他（婦產(chǎn)科疾病，其他急性疾?。┰\斷： 兩個階段ALI和ARDS1.歐美ARDS聯(lián)席會議：急性起病 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmhg（不管PEEP水平為多少） 胸部X線片顯示雙肺浸潤陰影 肺動脈楔壓（PCWP）18mmhg或者沒有左房壓升高的臨床證據(jù)中華

9、醫(yī)學(xué)會呼吸分會急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥：有發(fā)病的高危因素急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥，ALI時氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300mmhg， ARDS時氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmhg 胸部X線片表現(xiàn)為兩肺浸潤陰影毛細血管楔壓（PCWP）18mmhg或者臨床上能除外心源性肺水腫治療： 原則：改善肺氧合功能，糾正缺氧，生命支持，保護器官功能； 防止并發(fā)癥，積極治療原發(fā)病祛除誘因，積極治療原發(fā)?。杭皶r有效的控制感染，是關(guān)鍵氧療：糾正缺氧為搶救患者的關(guān)鍵措施，高濃度給氧機械通氣： PEEP或者 CPAP維持液體平衡：限制液體攝入藥物治療：a非皮質(zhì)類固醇藥物b肺表面活性

10、物質(zhì)cNO d糖皮質(zhì)激素監(jiān)測臟器功能，防止MODS加強支持治療，足夠的熱卡9.如何評估上消化道出血患者的出血量糞便飲血陽性，出血量大于5ml；糞便柏油樣便，出血量達5070ml以上；因胃出血而出現(xiàn)嘔血癥狀，胃內(nèi)積血量大于250300ml；出血量小于400500ml，不引起全身癥狀；大于500ml引起全身癥狀頭暈心悸出汗乏力等；短時間大于8001000ml或者循環(huán)血量的20%，可引起急性周圍循環(huán)衰竭，失血性貧血和 氮質(zhì)血癥等。10.如何判斷上消化道出血是否有繼續(xù)出血提示有繼續(xù)出血的表現(xiàn)： 反復(fù)嘔血或者黑便次數(shù)增多，腸鳴音亢進； 周圍循環(huán)衰竭的變現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血未見明顯改善，或者暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；

11、 血紅蛋白濃度，紅細胞計數(shù)與紅細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞基數(shù)持續(xù)增高； 補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或者再次增高。相關(guān)實驗室檢查： 全血細胞計數(shù)（除非患者一般狀態(tài)穩(wěn)定或出血停止否者每4h復(fù)查一次）； 血尿素氮、肌酐、電解質(zhì)等生化指標； 血型； 凝血功能，包括凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶原時間（PPT）。11.試述上消化道出血病因及治療措施常見病因：消化性潰瘍，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂，急性胃粘膜病變，胃癌。治療：一般處理：臥床休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧肌注地西泮10mg，禁食或者流質(zhì)食物。插食管。觀察患者意識狀態(tài)，肢體溫度，皮膚與甲床色澤，靜脈充盈度。記錄血壓，脈搏，出血量

12、及24小時出入液量，留置導(dǎo)尿管。靜脈穿刺，測CVP。測血常規(guī)，血型和出凝血時間，血氣分析，血清鉀、鈉等，肝腎功能檢測。老年人或者有心血管疾病者檢測心電圖出血后發(fā)熱，不適用抗生素。輸血補液與抗休克止血措施：胃內(nèi)降溫口服止血劑靜脈止血藥物介入治療內(nèi)鏡下局部止血（首選）a內(nèi)鏡直視下止血 b局部注射藥物止血消化性潰瘍與急性胃粘膜病變出血的治療： 抑制胃酸，保護胃粘膜（H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑，生長抑素，前列腺素） 其他（氫氧化鋁凝膠）食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療：三腔氣囊管 藥物降低門靜脈壓力（血管加壓素及其衍生物， 生長抑素及其衍生物，普萘洛爾，血管擴張劑） 硬化療法與栓塞療法外科手術(shù)治療12

13、.口服有機磷農(nóng)藥中毒的治療措施一般處理：使患者脫離中毒現(xiàn)場，脫去被污染的衣物佩戴物，保持保持呼吸道通暢 清除毒物：徹底清晰污染部位；經(jīng)口中毒者，催吐，2%碳酸氫鈉溶液或者1:5000高錳酸鉀溶液洗胃，而后催吐，并反復(fù)進行；洗胃后導(dǎo)瀉。應(yīng)用特效解毒藥物：抗膽堿能藥物 阿托品膽堿酯酶復(fù)能劑 雙復(fù)磷血液凈化技術(shù)：選用血液灌流加血液透析，或血液灌流加腹膜透析。對癥治療：針對呼吸異常、心律失常、肺水腫、休克、腦水腫，抽搐等嚴重表現(xiàn)，應(yīng)注意加強呼吸功能的支持措施，吸氧，維持水電解質(zhì)平衡，必要時適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，及時給予呼吸機治療。預(yù)防13.簡述有機磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)及“阿托品化”的判斷要點臨床表現(xiàn)：1

14、.膽堿能危象毒蕈堿樣表現(xiàn)（最早）： 腺體分泌增加：流淚，流涎，大汗 平滑肌痙攣：惡心嘔吐，腹痛，腹瀉 心臟抑制：心動過緩?fù)桌s肌收縮：縮小呈指針尖樣煙堿樣表現(xiàn)：肌肉顫動，嚴重時強直痙攣，抽搐，伴脈動加速，血壓升高等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛頭暈，行走不穩(wěn)，共濟失調(diào)等，嚴重者煩躁，抽搐，甚至腦水腫2.中間綜合癥（中間肌無力綜合征，IMS）3.遲發(fā)性、多發(fā)性神經(jīng)病變4.反跳5.非神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)：心、肝、腎損害和急性胰腺炎等表現(xiàn)。6.其他：經(jīng)皮膚黏膜吸收中毒，過敏性皮炎，水泡與剝落性皮炎阿托品化：意識好轉(zhuǎn)、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部濕羅音小時、瞳孔較前擴大、心律較前增快等阿托品中毒瞳孔擴大、幻覺、煩

15、躁不安、心動過速、尿潴留、體溫升高、譫妄、抽搐、昏迷、呼吸麻痹。14.簡述急性酒精中毒的治療措施興奮期及共濟失調(diào)期：多無需特殊處理，可給予刺激性咽喉部催吐，注意保暖，保持呼吸道通暢，加強護理避免發(fā)生意外傷害?；杳云冢罕３趾粑劳〞常皶r請吃咽喉部分泌物，加強護理，防止發(fā)生窒息，吸氧靜脈補液維持水電解質(zhì)平衡促進乙醇氧化，50%G6溶液100ml+普通胰島素20u靜注，同事肌肉內(nèi)注射維生素B1，B6以及煙酸各100mg，大劑量維生素C肝臟解毒應(yīng)用納洛酮對癥支持處理 防止休克15.中暑的治療措施治療：現(xiàn)場初步治療：陰涼通風(fēng)處休息或者靜臥，口服涼鹽水，清涼含鹽飲料，周圍循環(huán)衰竭開通靜脈通路（熱痙攣和熱

16、衰竭）熱射病治療：物理降溫：4，按摩 藥物治療：氯丙嗪 觀察血壓 對癥治療：保持呼吸道通暢，吸氧； 補液速度不宜過快，用量適宜； 糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒； 休克者用用升壓藥，心力衰竭-洋地黃制劑，腦水腫-甘露醇，急性腎衰竭-血液透析，彌散性血管內(nèi)凝血-肝素，必要時加抗纖維蛋白溶解藥物； 糖皮質(zhì)激素用量不宜過大，時間不宜過長；加強護理镮15.NSTEACS的治療（ACS的治療原則與措施）院前處理開放靜脈通路，氧療、舌下含服硝酸甘油、阿司匹林160-235mg嚼服、監(jiān)測血氧飽和度心電圖等。入院后處理STEACS目標與原則：盡快、充分、持續(xù)開通梗死冠脈，挽救瀕死心肌，維持心功能，降低死亡率。 采用

17、方法有靜脈溶栓、直接PCI、急診CABG、其他治療。 力爭1小時內(nèi)開通犯罪血管，6h是最后期限。 TIMI分級 在持續(xù)開通犯罪血管方面，目前認為PTCA優(yōu)于溶栓治療。靜脈溶栓：除UK外，重組人纖溶酶原激活因子（rPA）、重組人纖溶酶原激活物變構(gòu)體 （TnK-tPA）、等已開始應(yīng)用于臨床，其可給予經(jīng)脈沖擊量。3.直接PCI：可使心肌梗死相關(guān)動脈開通率95%4.其他：發(fā)生室顫者及時電復(fù)律。NSTEACS1.目的與原則：即刻緩解心肌缺血，預(yù)防不良后果。2.抗血小板治療：阿司匹林：抑制血小板聚集 氯吡格雷：拮抗血小板ADP受體 血小板糖蛋白IIb,IIIa受體拮抗劑3.抗凝血治療：肝素4.溶栓治療：強

18、調(diào)使用阿司匹林，低分子肝素等藥物5.抗心肌缺血治療：硝酸之類藥物 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI6.調(diào)制治療7.PCI、CABG治療8.再次危險度分層16.中毒的治療原則一般處理：邊實施救治，邊采集病史，留取含有毒物或者采血送檢查。給患者取恰當(dāng)?shù)捏w位，保持呼吸道通暢，及時清除口咽鼻腔內(nèi)分泌物，給氧。 及時向患者家屬交待病情及可能發(fā)生的病情變化。消除未吸收的毒物：口服毒物：催吐，洗胃（口服法、胃管法），導(dǎo)瀉，灌腸。皮膚黏膜吸收中毒：立即用清水或者能溶解度無的容積徹底洗滌接觸毒物部位，持續(xù)沖洗至少15分鐘以上。 吸入中毒：立即移離現(xiàn)場，吸氧。注射中毒：止血帶護著布條扎緊注射部位上端，注射部位放

19、射狀注射1%腎上腺素。排出吸收的毒物：利尿吸氧改變尿液酸堿度血透，血漿置換等應(yīng)用特效解毒劑：氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷；阿托品有機磷農(nóng)藥 氟馬西尼苯二氮卓類納洛酮阿片類腐蝕性毒物的中毒處理：強酸中毒時服MgO乳劑300ml。強堿中毒時服橘汁300ml。嚴禁洗胃、導(dǎo)瀉、催吐、灌腸?？诜Ｄ袒蚨?jié){100200ml，一方面稀釋一方面保護胃粘膜。ICU的收治范圍:心搏呼吸驟停需心肺腦復(fù)蘇或復(fù)蘇后生命體征不穩(wěn)定,或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥創(chuàng)傷休克感染等引起的多器官系統(tǒng)衰竭急性呼衰需機械通氣治療急性心梗嚴重心律失常急性心衰等急性心血管事件多種原因引起的大出血嚴重水電解質(zhì)滲透壓和酸堿失衡多發(fā)傷復(fù)合傷患者甲狀腺腎上腺胰島和

20、垂體等內(nèi)分泌危象急性物理化學(xué)因素致傷性危急病癥如溺水觸電等各類大出血突然昏迷抽搐等急癥ICU的一級監(jiān)護:重要臟器功能衰竭,有生命危險者的監(jiān)護要求連續(xù)監(jiān)測BPECGSPO2連續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué),計算氧供與氧耗檢測血氣分析血液生化呼吸指標/46h檢測Hb紅細胞壓積血小板滲透壓/12h檢測腎功能胸片/2448h記錄出入量意識瞳孔情況/1h二級監(jiān)護:兩個以上重要器官功能不全,生命體征相對平穩(wěn)患者的監(jiān)護同一級監(jiān)護檢測Hb紅細胞壓積血小板滲透壓/24h檢測腎功能胸片/72h記錄出入量意識瞳孔情況/4h心肺復(fù)蘇的流程:三個時期九個步驟一基礎(chǔ)生命支持判斷意識,開放氣道:判斷意識;呼叫EMSS;將患者仰臥于一塊硬

21、而平坦的平面解開上衣充分暴露胸部;暢通氣道;判斷呼吸人工呼吸:評估;口對口呼吸;其他通氣方式(口對鼻,口對面罩,氣囊面罩裝置,氣管插管)人工循環(huán):評估(判斷患者有無自主心跳);胸外心臟按壓(定位按壓頻率100次/min按壓與吹氣比30:2);再評估除顫二高級生命支持維持呼吸和循環(huán)功能:保證患者通氣良好通氣不足時給予正壓通氣監(jiān)測SaO2,定期做血氣分析定期吸引咽部及氣管分泌物建立外周靜脈通路根據(jù)心搏停止時心電活動的類型,選擇心臟電治療和藥物治療應(yīng)用復(fù)蘇藥物:腎上腺素;血管加壓素;抗心律失常藥物;維持有效動脈灌注壓藥物維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定:糾正代酸電解質(zhì)紊亂心電圖檢查監(jiān)測三延續(xù)期生命支持恢復(fù)智能活動A一

22、般治療:提高腦內(nèi)血流再灌注a提高平均動脈壓b控制高血壓c降低血黏度B人工通氣與高壓氧治療C保持水電解質(zhì)平衡D營養(yǎng)支持特殊腦復(fù)蘇措施:頭部降溫;控制腦水腫;應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;控制抽搐腦復(fù)蘇藥物:鈣通道阻滯劑;巴比妥類;納洛酮;硫酸鎂;自由基清除劑;前列腺素阻滯劑;促腦細胞代謝藥;腦細胞營養(yǎng)藥心肺復(fù)蘇中常用的藥物(1)腎上腺素(2)血管加壓素(3)抗心律失常藥物胺碘酮利多卡因阿托品多巴胺異丙腎上腺素(4)維持有效動脈灌注壓藥物:血管收縮劑如甲氧胺阿拉明等;抗心律失常藥受體興奮劑洋地黃擴血管藥等心肺復(fù)蘇有效的指征:瞳孔由大變小,出現(xiàn)對光反射眼球運動角膜反射等,部分患者出現(xiàn)手腳不自主運動面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅

23、潤停止胸外心臟按壓,出現(xiàn)頸股動脈搏動若能測得血壓說明大腦血流灌注已經(jīng)建立恢復(fù)自主呼吸腦復(fù)蘇的方法:應(yīng)采取綜合療法,降低腦細胞代謝保護腦細胞加強氧和能量供給促腦循環(huán)再流通減輕腦水腫糾正引起繼發(fā)腦損害的病理因素,補充腦細胞代謝營養(yǎng)物質(zhì)等多種途徑低溫脫水冬眠應(yīng)用激素及高壓氧是基本有效的治療手段(一)恢復(fù)智能活動(1)一般治療:提高腦內(nèi)血流再灌注提高平均動脈壓控制高血壓降低血黏度(2)人工通氣與高壓氧治療(3)保持水電解質(zhì)平衡(4)營養(yǎng)支持(二)特殊腦復(fù)蘇措施(1)頭部降溫(2)控制腦水腫(3)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(4)控制抽搐(三)腦復(fù)蘇藥物:鈣通道阻滯劑;巴比妥類;納洛酮;硫酸鎂;自由基清除劑;前列腺素

24、阻滯劑;促腦細胞代謝藥;腦細胞營養(yǎng)藥腦死亡的診斷(1)深昏迷或無反應(yīng)性昏迷,對外界各種刺激均完全失去反應(yīng),自發(fā)動作和誘導(dǎo)動作缺如(2)腦干及各種反射如角膜吞咽光反射全部消失,伴瞳孔固定(3)無自主呼吸(靠呼吸機維持)并在施行人工呼吸15min以上停止人工呼吸35min后仍無自主呼吸(4)腦生物電消失,腦電波平坦,腦血管造影顯示腦血液循環(huán)停止上述表現(xiàn)至少持續(xù)6h以上除外藥物中毒或低溫導(dǎo)致的昏迷上述標準應(yīng)由2名或2名以上高年資醫(yī)師判定休克的診斷有誘發(fā)休克的誘因意識障礙脈搏細速大于100/每分鐘或不能觸之四肢濕冷,胸骨部位皮膚指壓征,皮膚花紋,粘膜蒼白或者發(fā)紺,尿量小于30ml每小時收縮壓小于80m

25、mhg脈壓差小于20mmhg高血壓患者收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降30%以上符合1及234中的兩項,和567中一項可診斷休克的分期:早期/中期/晚期神志:清楚不安/淡漠/模糊昏迷口渴:有/較重/嚴重膚色:稍白/蒼白/蒼白青紫肢溫:正?；驖窭?發(fā)涼/冰冷血壓:正常脈壓小/收縮壓低脈壓更小/血壓更低或測不出脈搏:增快有力/更快/細速或摸不清呼吸:深快/淺快/表淺不規(guī)則壓甲:1秒/遲緩/更遲緩頸靜脈:充盈/塌陷/空虛尿量:正常/少尿/少尿或無尿失血量%:1520/35/45休克臨床表現(xiàn):(1)休克早期面色蒼白四肢冰涼出冷汗口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺神志清伴輕度興奮煩躁不安血壓大多正常,脈搏細速,脈壓可有明顯減小

26、,也可驟降呼吸深快尿量減少(2)休克期全身皮膚青紫發(fā)涼口干明顯表情淡漠反應(yīng)遲鈍體溫正?；蛏呙}搏細弱淺靜脈萎陷血壓進行性下降至6080mmHg,心音低鈍可出現(xiàn)呼吸衰竭出現(xiàn)少尿甚至無尿(3)休克晚期全身靜脈塌陷,皮膚紫紺甚至出現(xiàn)花斑,四肢厥冷,冷汗淋漓意識不清甚至昏迷體溫不升脈搏細弱,血壓極低甚至測不到,心音呈單音呼吸衰竭,嚴重低氧血癥,酸中毒無尿,急性腎衰竭全身出血傾向:上消化道泌尿道肺腎上腺等出血多器官功能衰竭:急性心衰呼衰腎衰肝衰腦功能障礙等休克的治療原則:(1)病因防治:積極防治原發(fā)病,去除休克的原始動因如止血,控制感染,輸液鎮(zhèn)痛等(2)緊急處理:平臥或者頭胸與下肢抬高30度,保暖鎮(zhèn)靜少

27、搬動吸氧24L每分鐘或者更高,建立靜脈通道,建立必要檢測項目(3)抗休克措施:補充血容量糾正電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)應(yīng)用血管活性藥物(擬腎上腺素,腎上腺素能受體阻滯劑,抗膽堿類包括阿托品等,其他包括硝普鈉氯丙嗪血管緊張素胺糖皮質(zhì)激素等)維護臟器功能(4)其他治療措施:納洛酮環(huán)氧化酶抑制劑其他(自由基清除劑,鈣拮抗劑,新鮮冷凍血漿,血栓素合成抑制劑等藥物)呼吸衰竭的診斷?有導(dǎo)致急性呼衰原發(fā)疾病及其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)有呼吸困難發(fā)紺等缺氧和/或CO2潴留的臨床表現(xiàn)動脈血氣分析 是診斷呼衰的主要直接證據(jù)PaO2=60mmHg高血壓腦病的概念和治療原則?急進型或嚴重的緩進型高血壓病患者,尤其是伴有明顯腦動脈硬化

28、者,在其病變過程中,因各種誘因?qū)е卵獕和蝗换蚨唐趦?nèi)明顯升高,突破腦血管自身調(diào)節(jié)機制,腦部小動脈發(fā)生持續(xù)痙攣,繼之?dāng)U張,導(dǎo)致急性腦循環(huán)障礙腦水腫和顱內(nèi)壓增高,從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)稱為治療原則:1迅速安全有效的降低血壓個體化用藥,做到迅速安全有效2血壓降低程度因人而異因病而異腎功能正常,無腦血管病或冠心病者血壓可降至正常;60歲以上,有冠心病或腦血管病或腎功不全,血壓下降過快可導(dǎo)致冠脈動脈腦動脈供血不足及腎灌注減少,開始時降壓藥劑量宜少,密切觀察是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心輸出量降低少尿等現(xiàn)象,逐漸增加劑量靜脈用藥者1-2天內(nèi)應(yīng)加用口服降壓藥,力爭短期內(nèi)停用靜脈給藥3單一用藥無效可聯(lián)合用藥,以提高療效減

29、少副作用4糾正靶器官損害,維持臟器功能5繼發(fā)性高血壓同時進行病因治療呼衰的治療原則：原則:保持呼吸道通暢,糾正缺氧CO2潴留,糾正水電解質(zhì)酸堿失衡,積極治療原發(fā)病保持氣道通暢為搶救的首要措施1體位,取側(cè)臥,頸部后仰,抬起下頜,解除患者上氣道梗阻2清除氣道內(nèi)梗阻因素,清除阻塞與呼吸道的分泌物血液異物或誤吸的嘔吐物3建立人工氣道,可經(jīng)口或鼻氣管插管,以保持氣道通暢4濕化氣道,為增加排痰和促進纖毛系統(tǒng)清除功能,應(yīng)充分濕化氣道5擴張支氣管,氨茶堿靜脈注射,舒喘靈霧化吸入,解除氣管痙攣,擴張支氣管平滑肌,保持氣道通暢機械通氣氣管插管后應(yīng)盡快給與機械輔助通氣,是保證足夠的通氣,糾正低氧血癥的重要措施主要應(yīng)

30、用氣道正壓通氣機或高頻通氣機氧療是糾正低氧血癥的有效措施,其目標是使SaO2超過90%而又不發(fā)生氧中毒使用時盡量選擇適宜的給氧方法,如經(jīng)鼻塞或鼻導(dǎo)管給氧,面罩給氧,機械通氣給氧通常短期內(nèi)給予較高濃度(FiO2=0.50)的氧,待缺氧改善后,為了減少氧中毒,應(yīng)盡量降低吸氧濃度控制感染如有感染,應(yīng)合理使用抗生素糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂以呼吸性酸中毒為最常見,而缺氧或腎功能不全合并感染常合并有代謝性酸中毒保護臟器功能,防治并發(fā)癥低氧血癥和co2潴留均可影響心腦腎肝等器官功能,治療過程應(yīng)積極保護各組織器官,如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)積極治療營養(yǎng)支持合理的熱量營養(yǎng)供給看減輕呼吸負荷積極治療原發(fā)病ACS的概念和治療原則

31、：ACS是指由于冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致冠脈血流量急劇減少而形成的臨床急性綜合征STEACS目的與原則:盡快充分持續(xù)開通梗死冠脈,挽救瀕死心肌,維持心功能,降低死率采用方法有靜脈溶栓直接PCI急診CABG其他治療1力爭1h內(nèi)開通罪犯血管,6h是最后的期限,不是最佳時間2冠脈造影下,依據(jù)心肌梗死溶栓治療后冠脈灌注的血流恢復(fù)情況可分為:0級-無血流通過I級-血流僅通過狹窄處,遠端不顯影,II-梗死遠端血管床大部分顯影,III-冠脈顯影正常TIMI 0-I級為不通,TIMI IIIII級為再通或通暢充分開通罪犯血管就是要達到TIMI III級NSTEACS:目的和原則:即刻緩解心肌缺血,預(yù)防不良

32、后果有效抗血小板抗凝抗缺血治療,調(diào)脂治療,PCI或CABG等高血壓急癥之間的區(qū)別?一高血壓腦病1血壓于12-18h內(nèi)迅速升高2以顱內(nèi)壓升高局限性腦功能損害的精神癥狀為主要表現(xiàn)3頭顱ct無出血或缺血性改變4有效降壓后,癥狀與體征隨血壓下降于數(shù)小時內(nèi)緩解5無腦損害后遺癥二惡性高血壓1多數(shù)患者有明確的原發(fā)或繼發(fā)型高血壓病史2血壓升高顯著,以舒張壓升高突出為特點,舒張壓多在130mmhg以上3眼底檢查有明顯異常,可見視網(wǎng)膜有滲出出血,視神經(jīng)乳頭水腫4多伴有心腦腎功能障礙5實驗室檢查有蛋白尿血尿管型尿,血尿素氮肌酐增高等異常及心電圖等改變?nèi)哐獕何Ｏ?有原發(fā)或繼發(fā)型高血壓病史2以精神刺激寒冷刺激過度疲勞

33、應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑內(nèi)分泌功能紊亂等為誘因3高血壓驟升,以收縮壓升高(200mmhg)為顯著特點,4出現(xiàn)心絞痛發(fā)作肺水腫高血壓腦病等靶器官損害為嚴重表現(xiàn)5伴有交感神經(jīng)興奮性增加的表現(xiàn),血中腎上腺素或和去甲腎上腺素升高上消化道出血的診斷思路:A.是否是消化道出血:排除來自呼吸道出血,排除口鼻咽喉部出血,排除進食引起的黑糞B.出血量的評估:糞便隱血試驗陽性:大于5ml;糞便為柏油便時,5070以上,因胃出血而嘔血是,大于250300,出血量小于400500時,一般不引起全身癥狀,出血量大于500ml時,可出現(xiàn)全身癥狀,如頭暈出汗乏力心悸等癥狀;短時間內(nèi)出血量大于8001000ml或循環(huán)血量20%時

34、,可引起急性周圍循環(huán)衰竭失血性貧血和氮質(zhì)血癥等C.出血是否停止的判斷:上消化道大出血經(jīng)過恰當(dāng)治療,可于短時間內(nèi)停止出血由于腸道內(nèi)積血需要經(jīng)數(shù)日才能排盡,故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標提示有繼續(xù)出血的表現(xiàn):a.反復(fù)嘔血,或黑糞次數(shù)增多,腸鳴音亢進b.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血未見明顯改善,或暫時好轉(zhuǎn)而又惡化c.血紅蛋白濃度紅細胞計數(shù)與紅細胞比容繼續(xù)下降,網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高d.補液與尿量足夠的情況下,血尿素持續(xù)或再次增高D.出血的原因分析中毒的搶救原則方法:A.一般處理B.清除未吸收的毒物:a.口服中毒:催吐:用于神志清醒患者用壓舌板棉簽勺柄等刺激咽喉壁或舌根催吐,也可用吐根糖漿洗胃:口服

35、法,用于神志清醒者;胃管法,用于昏迷及不配合治療的患者導(dǎo)瀉:33%硫酸鈉,50%硫酸鎂,20%甘露醇灌腸:中毒時間長長,超過6h的中毒患者b.皮膚黏膜吸收中毒c.吸入中毒d.注射中毒C.排出吸收的毒物:利尿,吸氧,改變尿液酸堿度,血液凈化療法D.應(yīng)用特效解毒劑E.對癥治療,快速糾正危急生命的毒性效應(yīng)如呼吸心跳驟停心肺功能衰竭休克肺水腫腦水腫嚴重心律失常彌散性血管內(nèi)凝血急性腎衰竭等有機磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn),診斷和治療原則(阿托品化)臨床表現(xiàn):u A膽堿能危象:a.毒蕈堿樣表現(xiàn):是最早出現(xiàn)的表現(xiàn)腺體分泌增加,表現(xiàn)為流淚流涎大汗,呼吸道分泌物增大,嚴重時導(dǎo)致發(fā)紺呼吸困難肺水腫;平滑肌痙攣,表現(xiàn)為惡心

36、嘔吐腹痛腹瀉大小便失禁等;心臟抑制,表現(xiàn)為心動過緩;瞳孔括約肌收縮呈針尖樣b.煙堿樣表現(xiàn):見于中重度中毒,表現(xiàn)為面部四肢甚至全身肌肉顫動,嚴重時出現(xiàn)肌肉強直性痙攣抽搐,表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉頸項強直,伴有脈搏加速血壓升高心律失常等,隨后出現(xiàn)肌力減退癱瘓,嚴重時因呼吸肌麻痹而出現(xiàn)周圍性呼吸衰竭,部分患者出現(xiàn)意識障礙c.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):頭痛頭暈行走不穩(wěn)共濟失調(diào)等,病情嚴重者可出現(xiàn)煩躁抽搐,甚至發(fā)生腦水腫,進入昏迷狀態(tài)u B.中間綜合征IMS,腦神經(jīng)37和912支配的肌肉屈頸肌四肢近端肌肉以及呼吸肌的力弱和麻痹u C.遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病變:患者在急性癥狀恢復(fù)后24周,出現(xiàn)進行性肢體麻木刺痛呈對稱性手套襪套

37、型感覺異常,伴四肢無力,上手不能持物,雙下肢行走困難,肢體萎縮無力重癥患者出現(xiàn)輕癱或全癱,四肢遠端肌肉萎縮,四肢腱反射減弱或消失,足背屈無力或足下垂u D.經(jīng)治療癥狀緩解或控制后,突然出現(xiàn)病情反復(fù),患者再度昏迷,出現(xiàn)肺水腫而死亡,此稱為反跳u E.非神經(jīng)性系統(tǒng)損害的表現(xiàn):心肝腎損害和急性胰腺炎等表現(xiàn)u F.經(jīng)皮膚黏膜吸收中毒,接觸毒物部位可出現(xiàn)過敏性皮炎,并可發(fā)生水泡和剝脫性皮炎診斷: A.病史:有機磷農(nóng)藥接觸史,多在接觸后0.512h內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀,多不超過24h B.臨床特點:皮膚異物呼出氣嘔吐物有刺激性蒜臭味,敵百蟲或敵敵畏中毒患者,嘔吐物呈現(xiàn)特殊的芳香味,以出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀及

38、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為臨床特點 C.輔助檢查:全血膽堿酯酶活力測定為診斷有機磷農(nóng)藥中毒的標志酶,常作為判斷是否中毒估計預(yù)后評價療效的重要依據(jù)治療原則:v 一般處理：立即使患者脫離中毒現(xiàn)場，移至空氣清新處，脫去被污染的衣物鞋襪及首飾，佩戴物，保持呼吸道通暢；v 清除毒物：徹底清理污染部位；經(jīng)口中毒者，立即刺激咽喉部催吐，并應(yīng)用百分之二的碳酸氫鈉溶液或1：5000的高錳酸鉀溶液經(jīng)胃管洗胃，直至洗出的液體無刺激性蒜味為止。洗胃后經(jīng)胃管或口服導(dǎo)瀉。急性有機磷農(nóng)藥中毒禁用油類導(dǎo)瀉劑。v 應(yīng)用特效解毒藥物：A抗膽堿能藥物B膽堿酯復(fù)能劑v 對癥治療：針對呼吸抑制，心律失常，肺水腫，休克，腦水腫，抽搐等嚴重表現(xiàn)，

39、積極采取相應(yīng)的有效急救措施治療。對于急性有機磷農(nóng)藥中毒，應(yīng)注意加強呼吸功能支持措施，吸氧，維持水電解質(zhì)平衡，必要時適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，及時給予呼吸機治療。一氧化碳中毒的臨床表現(xiàn):a輕度中毒:以劇烈頭痛頭暈乏力惡心嘔吐視物不清嗜睡意識模糊為特點,原有冠心病患者,可誘發(fā)心絞痛發(fā)作查體可見患者口唇黏膜呈櫻桃紅色血碳氧血紅蛋白濃度為10%20%此期患者迅速脫離中毒現(xiàn)場并吸入新鮮空氣或氧氣后短時內(nèi)可恢復(fù)b.中度中毒:除輕度的表現(xiàn)外,患者出現(xiàn)神志不清,皮膚和黏膜呈明顯櫻桃紅色,伴多汗煩躁不安,逐漸出現(xiàn)意識障礙,進入昏迷狀態(tài)查體可見瞳孔對光反射角膜反射遲鈍,肌腱反射減弱,部分患者開始出現(xiàn)生命體征異常血碳氧血

40、紅蛋白濃度為30%40%此期患者經(jīng)急救后可完全康復(fù)C.重度中毒:患者進入昏迷狀態(tài),伴反復(fù)驚厥發(fā)作,大小便失禁,血壓下降,呼吸不規(guī)則,瞳孔擴大,各種發(fā)射減弱甚至消失,體溫身高,可并發(fā)肺水腫腦水腫及心臟腎臟損害部分患者呈現(xiàn)去大腦皮層狀態(tài),表現(xiàn)為無意識睜眼無語呼之不應(yīng)推至不動此期患者若搶救存活,多遺留中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 急性一氧化碳中毒患者經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn),意識恢復(fù)后,于發(fā)病數(shù)天至十天后,出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn),稱為遲發(fā)型腦病臨床表現(xiàn):a精神意識障礙:出現(xiàn)癡呆狀態(tài)瞻望狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)b 椎體外系功能障礙:出現(xiàn)震顫麻痹綜合征c 錐體系功能障礙:如偏癱病理發(fā)射陽性或小便失禁等 d.大腦皮層局灶性功

41、能缺失:如失語失明等 e.周圍神經(jīng)炎等中暑的分類和救治方法:分類-熱射病 高溫引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,熱平衡失調(diào)使體內(nèi)熱蓄積,臨床以高熱意識障礙無汗為主要癥狀由于頭部受日光直接暴曬的熱射病,又稱日射病熱痙攣 失水失鈉引起肌肉痙攣熱衰竭 主要因周圍循環(huán)容量不足,引起虛脫或短暫暈厥,后者又稱熱昏厥治療-立即離開高溫環(huán)境,到陰涼通風(fēng)處安靜休息鼓勵病人喝些淡鹽開水或其他含鹽的清涼飲料可選用十滴水藿香正氣水等可以掐人中穴病人發(fā)高熱,可用冷水浸濕的毛巾敷頭部頸腋下腹股溝等大血管經(jīng)過的部位,或以冰水擦身,輔以電風(fēng)扇吹風(fēng),幫助降溫立即持續(xù)低流量給氧;迅速降溫:物理降溫:降溫機冰帽冰袋冰水灌腸酒精擦浴冰林格氏液緩慢靜滴;藥物降溫:地塞米松人工冬眠保持呼吸道通暢,給氧;維持水電解質(zhì)平衡;強心;防治急性腎功能衰竭,必要時血液透析;防治腦水腫;防治多器官功能衰竭;防治DIC形成,及時處理淹溺分類和救治方法:水域分類:淡水海水冷