先天性巨結(jié)腸患兒的護(hù)理查房醫(yī)學(xué)

1、一例先天性巨結(jié)腸患兒護(hù)理查房1第1頁(yè)P(yáng)ART 01概念先天性巨結(jié)腸癥（Hirschsprung disease，HD）是因?yàn)榻Y(jié)腸遠(yuǎn)端腸壁內(nèi)缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞處于痙攣狹窄狀態(tài)，腸管蠕動(dòng)、收縮功效減弱，造成近端結(jié)腸積糞、積氣，而繼發(fā)肥厚、擴(kuò)張，形成巨結(jié)腸改變。巨結(jié)腸是繼發(fā)改變，國(guó)際上稱為無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥，反應(yīng)了該癥實(shí)質(zhì)。是胃腸道先天性畸形中最常見病之一，本病病因，當(dāng)前尚不明確，有家族遺傳傾向。2第2頁(yè)不排便或胎便排出延遲，患兒生后24h內(nèi)無胎便排出或僅有少許胎便。01腹脹為早期癥狀之一，腹脹、便秘呈進(jìn)行性加重。02新生兒期能夠出現(xiàn)低位性腸梗阻癥狀，能夠伴有嘔吐存在03臨床表現(xiàn)3第3頁(yè)1病變局限于直腸遠(yuǎn)端

2、，臨床表現(xiàn)為內(nèi)括約肌失遲緩狀態(tài)，新生兒期狹窄段在恥尾線以下。超短段型分型2病變局限于直腸近、中端，相當(dāng)于第2骶椎以下，距肛門距離不超出6cm。短段型3無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞區(qū)自肛門開始向上延至第1骶椎以上，距肛門約9cm，病變位于直腸近端或乙狀結(jié)腸交界處，甚至達(dá)乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端。常見型4第4頁(yè)4病變延至乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸。長(zhǎng)段型分型5病變涉及全部結(jié)腸和回腸，距回盲瓣30cm以內(nèi)。全結(jié)腸型6病變涉及全部結(jié)腸和回腸，距回盲瓣30cm以上，甚至累及十二指腸。全腸型5第5頁(yè)輔助檢驗(yàn)平片上能夠看到低位性腸梗阻淤脹擴(kuò)大結(jié)腸及液平。X線檢驗(yàn)可見痙攣腸段和擴(kuò)張腸段，24或48小時(shí)鋇劑仍有殘留。鋇劑灌腸直腸肛管抑制反射消失，內(nèi)

3、括約肌反而收縮，壓力上升。直腸肛管測(cè)壓在距肛門3cm、6cm各取一塊組織檢驗(yàn)，神經(jīng)節(jié)降低或異常。直腸粘膜活檢6第6頁(yè)P(yáng)ART 02病例姓名：吳虹燊 性別：男 床號(hào)：984061 住院號(hào)：1959900 出生日期：年4月15日 年紀(jì)：3月15日 入院日期：年7月30日10:51:54 主訴：先天性巨結(jié)腸小腸造口術(shù)后3月余。7第7頁(yè)病例現(xiàn)病史：患兒于出生后48小時(shí)胎便未排， 伴全腹脹，并逐步加重，伴嘔吐，嘔吐物為黃色含膽汁液體及墨綠色液體，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X片提醒腸梗阻，遂到湖南省兒童醫(yī)院就診，行鋇劑灌腸考慮“先天性巨結(jié)腸”，于年04月28日在全麻下行橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、回腸活檢+回腸造痿術(shù)，術(shù)后病檢證

4、實(shí)為先天性巨結(jié)腸癥。術(shù)后恢復(fù)良好，今為求行深入治療，來我院就診，門診以“先天性巨結(jié)腸，小腸造口術(shù)后”收住。造口術(shù)后，患兒精神飲食良好，造口排氣排便好，小便正常，體重增加良好。8第8頁(yè)病例手術(shù)史：年04月28日在湖南省兒童醫(yī)院行橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、回腸活檢+回腸造瘺術(shù)。 查體：T：36.8；P：127次/分，規(guī)則；R：28次/分，規(guī)則；體重：6.1kg,各項(xiàng)指標(biāo)未見顯著異常。?？魄闆r(體檢)：腹部外形正常，右上腹可見單腔腸造口，造口腸管顏色紅潤(rùn)，無脫垂，排氣排便良好。肛門指檢：予小指入肛，距肛門1. 5cm處可觸及一狹窄環(huán)，小指尖不能順利經(jīng)過，退出手指無排氣排便。9第9頁(yè)診療依據(jù)1病史：因“先天性

5、巨結(jié)腸小腸造口術(shù)后3月余?！比朐骸?34肛門指檢：予小指入肛，距肛門1.5cm處可觸及狹窄環(huán)，小指尖不能順利經(jīng)過，退出手指無排氣排便。直腸肛管測(cè)壓：抑制反射消失，內(nèi)括約肌反而收縮，壓力上升。直腸粘膜活檢：距肛門3cm、6cm腸壁粘膜下層未發(fā)覺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。10第10頁(yè)診療依據(jù)5鋇劑灌腸：直腸至升結(jié)腸盲腸管腔呈均勻性狹窄，結(jié)腸袋消失，未見龕影及不足狹窄段，全結(jié)腸無顯著蠕動(dòng)，30分鐘排便后觀直腸至盲腸鋇劑未排出，腸管無回復(fù)，考慮為先天性巨結(jié)腸全結(jié)腸型。鋇劑灌腸24h復(fù)查：各段結(jié)腸及直腸、闌尾內(nèi)較多鋇劑殘留或排出量極少，考慮為先天性巨結(jié)腸全結(jié)腸型。鋇劑灌腸48h復(fù)查：闌尾、盲腸、升結(jié)腸至直腸內(nèi)較多鋇劑

6、殘留，考慮為先天性巨結(jié)腸全結(jié)腸型。11第11頁(yè)12第12頁(yè)13第13頁(yè)14第14頁(yè)單擊編輯標(biāo)題單擊編輯標(biāo)題單擊編輯標(biāo)題術(shù)前護(hù)理8月3日-8月9日每日用溫生理鹽水清潔灌腸，每次注入量50-100ml，每日1000ml左右，排出量大于灌入量，減輕腹脹，排出糞便，注意保暖，預(yù)防感染。清潔腸道1、靜脈輸入葡萄糖、脂肪乳、電解質(zhì)等，確保營(yíng)養(yǎng)供給能提升患兒手術(shù)耐受力。2、應(yīng)用要素飲食作為腸道手術(shù)前治療飲食，選擇腸道營(yíng)養(yǎng)素：紐太特。給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)8月6日行經(jīng)外周中心靜脈穿刺（PICC）于左上肘建立靜脈通路010203參考文件：1李雪瑩，韓楓，胡曉云.156例小嬰兒先天性巨結(jié)腸圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)J.中國(guó)醫(yī)科

7、大學(xué)學(xué)報(bào),(1): 89-902徐桂芹.先天性巨結(jié)腸術(shù)前術(shù)后護(hù)理J.城市家教(下半月),(9)15第15頁(yè)手術(shù)統(tǒng)計(jì) 8月10日在全麻下行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腸造口還納、全結(jié)腸切除及回腸直腸Duhamel吻合術(shù)，術(shù)程順利，全麻醒后氧飽和度100%，給予抗感染止血支持治療。16第16頁(yè)疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)01管道滑脫：與患兒留置管道相關(guān)02體溫升高：與外科熱、麻醉后反應(yīng)相關(guān)03術(shù)后護(hù)理診療/問題紅臀：與大便次數(shù)增多相關(guān)04潛在并發(fā)癥：吻合口狹窄0517第17頁(yè)診療一 疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)護(hù)理辦法：1、經(jīng)過分散患兒注意力，利用撫觸、安撫奶嘴等嘗試緩解患兒疼痛情緒。2、創(chuàng)造舒適病房環(huán)境和舒適臥位。3、評(píng)

8、定患兒疼痛級(jí)別，監(jiān)測(cè)患兒病情改變。（FLACC評(píng)分法,由面部表情、腿部動(dòng)作、活動(dòng)、哭鬧、可安撫性5項(xiàng)指標(biāo)組成，適合用于0-7歲兒童疼痛評(píng)定，更適合用于術(shù)后疼痛評(píng)定）參考文件：陳佳佳, 童鶯歌, 黎曉艷等. 漢字版行為疼痛評(píng)定工具研究進(jìn)展J. 護(hù)理研究, , 第31卷(32):4043-4047.18第18頁(yè)診療二 管道滑脫：與患兒留置管道相關(guān)護(hù)理辦法：1、評(píng)定肛管風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，貼好管道標(biāo)識(shí)。2、保持有效引流，將肛管置于毛巾下，妥善固定。3、每日觀察引流液顏色、量和性質(zhì)。4、及時(shí)更換患兒管道固定膠布。19第19頁(yè)診療三 體溫升高：與外科熱、麻醉后反應(yīng)相關(guān)護(hù)理辦法：1、親密監(jiān)測(cè)患兒生命體征改變，患兒于

9、術(shù)后第一日早上6點(diǎn)體溫升至最高達(dá)38.2。2、采取物理降溫，溫水擦浴腋窩、肘窩、手心、腹股溝、腘窩處等，降低患兒體溫，患兒于術(shù)后第二天體溫恢復(fù)正常。3、遵醫(yī)囑行術(shù)后美士靈藥品消炎治療。4、注意無菌操作。20第20頁(yè)診療四 紅臀：與大便次數(shù)增多相關(guān)護(hù)理辦法：1、每次排便后用柔軟毛巾擦洗潔凈。2、洗完后用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)檔低級(jí)吹干，吹風(fēng)機(jī)口距肛門10cm左右，保持肛周皮膚清潔干燥。3、涂抹鞣酸軟膏或者紅蘋果寶寶爽軟膏或者用造口護(hù)理粉加上皮膚保護(hù)膜循環(huán)三次使用，保護(hù)肛周皮膚。21第21頁(yè)診療五 潛在并發(fā)癥：吻合口狹窄護(hù)理辦法： 術(shù)后2周后做好維持性擴(kuò)肛運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)肛時(shí)，使用擴(kuò)肛器或手指，一定要經(jīng)過吻合口處，以

10、后每隔日擴(kuò)肛一次，最少堅(jiān)持3-6個(gè)月，至吻合口平整柔軟、直腸吻合口瘢痕軟化為止。22第22頁(yè)出院健康教育1、指導(dǎo)家眷保持患兒肛周皮膚清潔干燥，保護(hù)患兒肛周皮膚。2、注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸功效紊亂及腸炎發(fā)生，飲食有規(guī)律，六個(gè)月內(nèi)以軟食及含纖維素低食物為宜，嬰幼兒要素飲食為主，逐步過渡到正常飲食，慢慢添加牛奶輔食。3、訓(xùn)練嬰兒定時(shí)排便，建立排便反射。23第23頁(yè)出院健康教育4、出院后一個(gè)月先每日擴(kuò)肛1-2次，擴(kuò)肛時(shí)，擴(kuò)肛器（或手指）一定要經(jīng)過吻合口處，以后每隔日擴(kuò)張一次，堅(jiān)持?jǐn)U肛3-6個(gè)月。5、活動(dòng)，較小嬰幼兒由家眷抱起定時(shí)活動(dòng)，預(yù)防腸粘連發(fā)生，促進(jìn)消化功效恢復(fù)。6、定時(shí)復(fù)查，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、六個(gè)月來院復(fù)查，了解傷口恢復(fù)情況，以后則每年復(fù)查一次，如發(fā)覺大便異常腹脹等情況及時(shí)就診。24第24頁(yè)出院健康教育小腸結(jié)腸炎: 先天性巨結(jié)腸患兒即使手術(shù)后仍會(huì)并發(fā)小腸結(jié)腸炎，一旦患兒出現(xiàn)高熱、腹脹加劇、腹瀉、糞汁奇臭、精神萎靡等癥狀應(yīng)緊急處理，立刻給予對(duì)癥治療?；純撼鲈汉笕孕枥^續(xù)觀察排便情況，定時(shí)復(fù)查。25第25頁(yè)出院健康教育小腸結(jié)腸炎處理（輕