冠脈造影與臨床培訓教學課件

1、冠脈造影與臨床 冠脈造影與臨床 冠脈造影基礎心導管檢查的歷史1953. S. Seldinger 實施了經皮導管檢查技術1956. 諾貝爾頒發(fā)給了 Wemer Forssmann, Andre Cournand and Dickinson Richards ，鼓勵他們在心臟導管工作中取得的優(yōu)異成績.1958. Mason Sones 經肱動脈實施選擇性冠脈造影1967. Judkins and Amplatz 實施經皮冠狀動脈造影技術1977. Andreas Gruentzig 經皮腔內冠狀動脈成形技術1993.開始冠狀動脈內支架置入術2003. Sun J. 冠狀動脈內藥物支架置入 心導管

2、檢查的歷史1958. Mason Sones 經肱動脈實施選擇性冠脈造影冠造適應征所涵蓋臨床情況ACS，需緊急PCI或CABG者，或需溶栓療效評估穩(wěn)定AP，需擇期PCI術或CABG術者OMI，需擇期PCI術或CABG術者PCI或CABG術后復查45歲，需行瓣膜置換術先心病，疑有冠心病或冠狀動脈畸形者HCM，需心肌消融術或擬外科手術者精神高度緊張，需要穩(wěn)定心理情緒者右前斜300足位250后前位頭位250右前斜300頭位250左前斜450頭位250LADLADLADLADD1D1D1LCAD1LCALCALCAOM1OM1OM1LMLMLMssss左前斜450足位300左前斜位450左前斜位130

3、頭位250右前斜300LADRCARCALCARCAD1OM1PLPDPLPD經橈動脈導管進入左冠到位技術經橈動脈導引導管右冠到位技術腎病與介入檢查定義：是由造影劑所致的急性腎損害。發(fā)生率：腎功能正常者14.5。慢性腎功能不全者32-42%。介入對腎臟最大的風險是造影劑引起腎損害造影劑腎?。–IN）CIN已成為醫(yī)源性腎損害的第三位。發(fā)病率約為3.3%14.5%。危險因素越多發(fā)生率越高，無危險因素者為1.21.6。 4項危險因素者為100有慢性腎病者，CIN發(fā)生率高，達31.6%42.0%CIN死亡率高達35%，2年生存率僅18%CIN 的危險因素重要危險因素： 原有腎功能減退 糖尿病 充血性心

4、力衰竭 大劑量使用造影劑其他危險因素： 有效血容量降低 多發(fā)性骨髓瘤 近期用ACEI， 非激素類抗炎藥等腎毒性藥物 嚴重感染、肝硬化及腹水常見并發(fā)癥臨床處理1.穿刺部位:嚴重出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及腹膜后出血 2.外周血管: 血管穿孔、夾層、血栓形成、栓塞 3.與冠狀動脈相關:冠狀動脈急性閉塞、冠狀動脈 穿孔、急性心肌梗塞4.其他:腦血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞 造影劑不良反應.冠脈造影與臨床 特殊冠狀動脈造影冠狀動脈起源異常冠狀動脈起源異常檢出率1.1-1.3%右冠狀動脈起源異常最常見（84%）-起源于左冠竇-起源于左冠脈回旋支（左單一冠狀動脈Lipton L型）-起源于無冠

5、竇-高位開口：開口于右竇或無冠竇上方右冠狀動脈起源于左冠竇冠脈旁路血管開口移植血管吻合于主動脈前壁Bapass導管SVG 退化情況 1 年：15 % 閉塞1-6 年：每年增長1%至2%6-10年：每年增長4% 60% 在 10 年時仍通常只有50%通暢的SVG沒有病變Circ 1998;97:916-931SVG 病變的主要機制 血栓形成內膜增生彌漫粥樣硬化 Primary Risk of SVG PCI:EmbolizationMJ Davies, Atlas of Coronary Artery Disease. 1998Shi, Circ 1997;95:2684-2693LIMA 造影

6、： 要充分展示吻合口情況RAO: 看似正常大角度LAO 或左側位:嚴重吻合口病變橋病變的治療冠脈造影與臨床 冠狀動脈臨界病變Coronary AngiogramCoronary Angiogram冠脈造影與臨床冠狀動脈造影的判讀LADLCXRCAF15大動脈炎!冠脈造影與臨床 急診冠狀動脈造影與臨床Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation before, during, and after PCIKeeley E, Hillis L. N Engl J Med 2007;356:47-54AMI治療歷程1960s以前 保守治療，住院死亡率可

7、高達301960s CCU 有效治療心律失常， 住院死亡率約為151980s 冠脈內及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率10%左右1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右 指南2004年ACC/AHA STEMI再灌注治療目標： 應在發(fā)病120內完成 溶栓：應在30內開始（door to-needle time30） PCI：應在90內完成（door to-balloon time90） 主張：應將患者盡快轉運到有條件醫(yī)院行急診PCI 強調：越快越好，爭分奪秒，不得怠慢！ 時間就是心肌，就是生命，不得耽擱！依據：大量循證醫(yī)學證據（研究結果） 病例1 男性，74歲主訴：發(fā)作性胸痛17小

8、時，伴汗出既往史：高血壓病3年，糖尿病3年，慢性支氣管炎6年個人史：吸煙史30年查體：心率104次/分，血壓168/98mmHg雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，雙下肢不腫心臟超聲：LVDd 54mm，LVEF 33%心梗三項：CKMB 80ng/ml （正常值0.04.3） MYO500ng/ml （正常值0.0107） TNI30.0ng/ml （正常值0.00.40）發(fā)病前心電圖（2008/12/18）入院時心電圖入院后1小時心電圖入院診斷： 冠心病 急性前壁心肌梗賽 心功能級（Killip分級） 高血壓病級 極高危 糖尿病型 慢性支氣管炎 患者于CCU規(guī)范治療7天，癥狀相對穩(wěn)定后轉入普通病

9、房。轉入當天即發(fā)生猝死。STEMI 患者應在9030分鐘內給予直接PCI 病例 2 男性，42歲 ，急診入院時間2009/01/08主訴：發(fā)作性胸痛3小時危險因素：高血壓病 高脂血癥 吸煙入院診斷：急性前壁心肌梗塞 心功能級（Killip分級）指引導管 EBU3.5導引鋼絲 Pilot 50如何治療？ PCI藥物治療Ryujin 2.520mm最大擴張壓 10atm最大擴張時間 10sec擴張次數 2 次術中-術后應用欣維寧48小時，繼之以低分子肝素3天?？寡“逯委煟喊⑺酒チ?00mg/d+波立維75mg/d穩(wěn)定一周后出院2009/02/16（復查）2009/02/16PCI治療單純球囊擴張

10、再次置入支架 血栓形成一定要置入支架嗎？臨床醫(yī)生指揮體會：STEMI再灌注治療:早期爭分奪秒病人及家屬耽誤: 宣教和溝通轉運途中耽誤: 完善城市急救 系 統(tǒng)流程醫(yī)院急癥室耽誤: 完善綠色通道流程 (同時準備各項工作)介入導管室耽誤: 作為綠色通道 整體工作優(yōu)異成績離不開團隊協(xié)作冠脈造影與臨床“真實世界”的冠狀動脈造影老齡是心血管病的獨立危險因子美國：因ACS 死亡在65歲者中，占35%第一次心臟事件發(fā)作平均年齡，男65.8歲，女70.4歲WHO：在20年內冠心病的死亡上升，女性120%、男性137%老齡改變 動脈順應性下降 心臟后負荷增加 左室舒張功能減退 腎功能下降 合并其他疾病多(HTN、

11、DM、PAD、腫瘤、CPPD等） 藥物代謝改變 婦女冠心病的流行病學Natalie Bello and Lori MoscaProgress in Cardiovascular Diseases, Vol. 46, No. 4, 2004: pp 287-295婦女冠心病臨床差異癥狀不典型，背痛、胸部燒灼感、腹部不適、惡心、乏力就診晚，檢查少，合并癥多（HTN、DM-2、LIP、PVD、HF）接受CAG晚，血管細小，PCI、CABG難度大，死亡率高。大部分臨床研究女性只占30%。世界2型糖尿病流行情況ESC/EASD 200626.532.924%15.622.544%14.217.523%1

12、.01.333%15.622.544%World2000, 151 million2010, 221 million糖尿病影響冠心病的各個環(huán)節(jié) 作為危險因素，參與冠脈病變的形成 促進動脈粥樣硬化病變的發(fā)展損傷內皮細胞血小板聚集，活性增強平滑肌細胞增生遷移增強以Gimiss來評價冠脈病變的進展DM是影響冠脈病變發(fā)展的第一因素 加重心肌梗死的嚴重程度心力衰竭和心源性休克的發(fā)生率明顯增加治療困難加大糖尿病血管內病變加劇負性動脈重塑糖尿病患者非糖尿病患者Circulation. 1997;95:1366-1369 糖尿病患者危險因素綜合控制強化血糖控制血脂達標血壓達標基礎目標患者一般情況、病史及檢查女

13、性，78歲發(fā)作性胸痛10個月，加重1日高血壓病病史10年，高脂血癥病史10年，2型DM病史5年入院體檢：BP135/68mmHg；心率：70次/分；律齊ECG：胸前導聯(lián)V3-V6 ST段壓低0.4mv；實驗室檢查： CK-MB，cTnI較正常值升高3倍以上FBG 8.7mmol/L，PBG 14.2mmol/L，HbA1c7.1 %。TG 4.78 mmol/l, CHOL 7.58 mmol/l， HDL-C0.94 mmol/l ，LDL-C3.12 mmol/l Cr 155mol/L;BUN 9.2 mmol/L(Ccr25.05mL/min, GFR 30 ml/min/1.73m2

14、)既往無慢性腎病病史 病例3 冠脈造影診斷和鑒別診斷診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST段抬高心肌梗死 （左主干病變） 高血壓病 3級，極高危 2型糖尿病 高脂血癥 肥胖癥建議：外科搭橋？（高齡，代謝綜合征）患者及家屬堅決要求PCI 器械選擇及策略指引導管 6 F EBU3.5導絲 BMW球囊Sprinter 2.0*15mm支架LM ： TAXUS 3.5*14mmLAD： Firebird 3.0*33mmPCI圍手術期水化治療，應用等滲造影劑：威士派克200ml, 手術時間1小時。最后結果術后情況術后監(jiān)護一天后回到普通病房，低分子肝素應用三天后出院，正常生活，未再發(fā)作胸痛。術后第一天復查腎功