急性肺栓塞診療指南課件

1、急性(jxng)肺栓塞的規(guī)范化診斷與治療第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南概述(i sh)肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism , PE) 是歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家最常見的致死性急癥, 也是各個(gè)(gg)年齡組主要的致死原因。在美國(guó), 肺栓塞病死率排在第3位, 僅次于惡性腫瘤和心肌梗死, 每年至少有65萬(wàn)患者死于肺栓塞。英國(guó)年病死率100/ 1000 萬(wàn)。第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南概述(i sh)肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而引起肺循環(huán)障礙的臨床(ln chun)和病理生理綜合征, 肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonary infarction) 。臨

2、床可以表現(xiàn)為無(wú)癥狀、咯血、猝死, 癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān)。 第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南概述(i sh)美國(guó)的尸體解剖研究表明, 在不明死亡的住院患者中,大約有60 %死于肺栓塞, 其誤診率高達(dá)70 %。肺栓塞在我國(guó)一直被認(rèn)為是少見病, 但近10 年來(lái)有關(guān)的臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì), 因此應(yīng)引起(ynq)臨床醫(yī)生的警惕。75 %血栓來(lái)源于下肢或盆腔的深靜脈。第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南1 肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血, 有人稱為肺梗死三聯(lián)征。呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60% , 多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。臨床醫(yī)生應(yīng)注意

3、呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間。以胸憋悶為主訴的呼吸困難應(yīng)該與勞力性心絞痛鑒別。胸痛發(fā)生率17 % ,多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致。少數(shù)患者表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”, 可能由于冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)痙攣或右心室肥厚缺血所致。咯血發(fā)生率3 % , 血量不多, 鮮紅色, 數(shù)日后變?yōu)榘导t色, 提示有肺梗死。 第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南1 肺栓塞的臨床表現(xiàn)其他(qt)癥狀有咳嗽, 多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音; 驚恐, 由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí), 可引起一時(shí)性腦缺血, 表現(xiàn)為暈厥, 可為肺梗死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是, 臨床表現(xiàn)為典型肺梗

4、死三聯(lián)征的患者不足20 %。 第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南1 肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)(fxin)： 96 %患者有呼吸加快, 58 %患者可聞干口羅音、濕口羅音, 53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音, 44 %患者有心動(dòng)過速( 100 次/min) , 43%的患者有發(fā)熱( 37.8) , 36%患者有出汗, 32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征。 24%患者有下肢水腫, 23 %患者有心臟雜音。第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南1 肺栓塞的臨床表現(xiàn)心動(dòng)過速和血壓下降通常提示肺動(dòng)脈主干栓塞, 大塊肺栓塞和發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。胸部檢查可無(wú)任何異常體征,如一側(cè)肺栓塞范圍(f

5、nwi)較大, 肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音, 或有胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征。 重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)有診斷和鑒別診斷意義。 第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南1 肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的栓子主要來(lái)源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈, 因此, 下肢深靜脈血栓形成( deep venous thrombosis , DVT) 對(duì)診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對(duì)稱性水腫, 小腿或整個(gè)下肢腫脹, 疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬, 淺靜脈擴(kuò)張(kuzhng), 皮膚色素沉著, 甚至潰爛。但有部分患者檢查無(wú)異常體征。第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性

6、肺栓塞診療指南2 急性肺栓塞規(guī)范化診療程序(chngx)新觀念為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率, 便于(biny)及早治療,降低病死率, 國(guó)際上對(duì)急性肺栓塞的診療程序進(jìn)行了完善和更新, 提出了新觀念和新思維?，F(xiàn)將英國(guó)2006 年急性肺栓塞規(guī)范化診療流程介紹如下: 第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南2 急性肺栓塞規(guī)范化診療程序(chngx)新觀念(1) 對(duì)于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者, 都要考慮可能是急性肺栓塞,增強(qiáng)對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí), 只有這樣才能減少漏診和誤診。(2) 對(duì)于被懷疑(huiy)急性肺栓塞的患者, 都要根據(jù)其病史、癥狀和體征, 進(jìn)行臨床可能性評(píng)分(PTP) , 根

7、據(jù)評(píng)分結(jié)果再按照相應(yīng)的流程進(jìn)行診療。(3) 急性肺栓塞臨床可能性評(píng)分(PTP) 見表1。第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南2 急性肺栓塞規(guī)范化診療程序(chngx)新觀念 表1 肺栓塞臨床可能性測(cè)評(píng)(c pn)表(PTP) 肺栓塞臨床可能性 分值 深靜脈血栓的臨床癥狀和體征 3.0 不能以其他疾病解釋 3.0 心率 100 次/ min 1.5 四周內(nèi)有制動(dòng)或外科手術(shù)史 1.5 既往深靜脈血栓或肺栓塞病史 1.5 咯血 1.0 惡性腫瘤 1.0 注: 低度 6.0第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南2 急性肺栓塞規(guī)范化診療程序(chngx)新觀念這是國(guó)際上通用的急性肺栓塞臨床可能性評(píng)

8、分表, 臨床醫(yī)生要對(duì)患者按表逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分, 臨床評(píng)分 6.0 , 則肺栓塞臨床可能性大; 評(píng)分結(jié)果2.06.0 , 考慮肺栓塞臨床可能性為中度, 有可能是, 也可能不是, 需要臨床醫(yī)師進(jìn)一步排查。在英國(guó), 臨床上首先按照(nzho)PTP 評(píng)分, 對(duì)每一位可疑患者進(jìn)行評(píng)分和排查, 此方法簡(jiǎn)便易行, 深受大家歡迎。第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南3 對(duì)血漿(xujing)D-二聚體(D-Dimer)的再認(rèn)識(shí)血漿D2二聚體(D2Dimer) 是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物(chnw), 凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致凝血酶生成,凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域, 釋放纖維蛋白肽A (FPA) 和纖維蛋

9、白肽B (FPB) , 生成纖維蛋白單體和多聚體。在活化X 因子的作用下, 生成交聯(lián)的纖維蛋白。纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白, 生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物( FbDPs) , 其中包括D-dimer 和其他的片段(圖1) 。第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南3 對(duì)血漿(xujing)D-二聚體(D-Dimer)的再認(rèn)識(shí)D-dimer 的生成D-Dimer 是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物, 急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加, 敏感性高, 但特異性不強(qiáng), 應(yīng)排除手術(shù)(shush)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer 低于500g/L , 可排除急性肺栓塞診斷, 不必作肺動(dòng)脈造影。第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。

10、急性肺栓塞診療指南3 對(duì)血漿(xujing)D-二聚體(D-Dimer)的再認(rèn)識(shí)在英國(guó)臨床工作中, 醫(yī)院生化室也測(cè)定血漿D-二聚體, 作為診斷和排除肺栓塞的一項(xiàng)指標(biāo)。而在急診, 很多的醫(yī)院主要應(yīng)用美國(guó)(mi u)Shortness of Breath Panel 來(lái)測(cè)定creatinekinase MB (CK-MB) 、myoglobin、troponin I、B-type natriureticpeptide (BNP) 、D-dimer , 來(lái)判別患者的呼吸困難是心源性,還是肺源性。其中還可以診斷患者是否有急性心肌梗死和心衰的嚴(yán)重程度。第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南4 X線胸片

11、、CT 肺動(dòng)脈造影(zoyng)、通氣2血流灌注比值顯像X線胸片可為診斷提供初步線索, X 線胸片多有異常改變, 但往往是非特異性的。最常見的征象為肺紋理稀疏、減少, 透過度增加和肺血分布不勻。偶見形狀不一肺梗死浸潤(rùn)(jnrn)影; 典型表現(xiàn)為底邊朝向胸膜或膈肌上的楔形影, 有少至中量胸腔滲液。此外還可見氣管移向患側(cè)或較重側(cè),膈肌抬高。當(dāng)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓或右心擴(kuò)大或衰竭時(shí), 上腔靜脈影增寬, 肺動(dòng)脈段凸出, 右肺下動(dòng)脈增寬, 右心室擴(kuò)大。 第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南4 X線胸片、CT 肺動(dòng)脈造影(zoyng)、通氣2血流灌注比值顯像CT 肺動(dòng)脈造影( computer tomogr

12、aphy pulmonaryangiography , CTPA) 可對(duì)急性或慢性肺血栓(xushun)作初步鑒定。在英國(guó)基本上應(yīng)用CTPA 診斷肺栓塞, 對(duì)急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選, 并在就診24h 內(nèi)完成。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南4 X線胸片、CT 肺動(dòng)脈造影、通氣(tng q)2血流灌注比值顯像CTPA 不僅能證實(shí)患者存在肺栓塞, 而且還能觀察到受累肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系,以及右心房、右心室內(nèi)有無(wú)血栓, 心功能狀態(tài)、肺組織灌流情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外HCTPA 也有可能識(shí)別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈(chngyng)缺

13、失。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南4 X線胸片、CT 肺動(dòng)脈造影、通氣2血流灌注(gunzh)比值顯像通氣/血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio , V/Q)發(fā)現(xiàn)栓塞后繼發(fā)的肺實(shí)質(zhì)灌流缺損, 但特異性不高, 因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q 對(duì)診斷亞段及以下(yxi)的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到作用。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起肺灌注顯像改變, 應(yīng)注意鑒別。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南4 X線胸片、CT 肺動(dòng)脈造影(zoyng)、通氣2血流灌注比值顯像超聲心動(dòng)圖可顯示右心的大小和功能, 對(duì)病情危重、血流動(dòng)力學(xué)

14、不穩(wěn)定的可疑急性大面積肺栓塞有診斷價(jià)值(jizh),可列入首選, 在患者就診2h 內(nèi)完成。待病情穩(wěn)定后行下肢靜脈超聲可發(fā)現(xiàn)下肢深部靜脈血栓形成(deep vein-thrombosis , deep venous thrombosis , DVT) 。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南4 X線胸片、CT 肺動(dòng)脈造影(zoyng)、通氣2血流灌注比值顯像肺動(dòng)脈造影(zoyng)(pulmonaryangiography) 是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”, 敏感性98 % , 特異性95 %98 %。但它屬于有創(chuàng)檢查, 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。現(xiàn)已被CTPA 所替代。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞

15、診療指南5 肺栓塞治療(zhlio)原則肺栓塞治療目標(biāo)是搶救生命, 穩(wěn)定病情, 使肺血管(xugun)再通。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者采用: (1) 靜脈溶栓療法Reteplase (r-PA , Retavase) 10U靜脈注射兩次, 給藥相隔時(shí)間在30min以上; Alteplase (rt-PA ,Activase)100mg靜脈滴注, 持續(xù)時(shí)間在2h以上; (2) 抗凝治療目前國(guó)際上對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、非大面積肺栓塞的患者主要應(yīng)用抗凝藥物進(jìn)行治療, 抗凝藥物包括低分子肝素和華法林。 第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南5 肺栓塞治療(zhlio)原則現(xiàn)將歐美國(guó)家常用的藥物和方法

16、(fngf): (1) 博璞青(肝素鈣) 4100U 皮下注射12h ; (2) 克賽(依諾肝素)400 DU皮下注射q12h 或1.5mg/kg 皮下注射qd ;(3)Dalteparin(達(dá)肝素鈉) 200 IU/kg 皮下注射qd ; (4) Tinzaparin (亭扎肝素) 175 IU/kg 皮下注射qd 每天同一時(shí)間給藥, 連續(xù)6d , 直到華法林或其它長(zhǎng)效抗凝藥起效后停藥。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南5 肺栓塞治療(zhlio)原則對(duì)高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)。低分子肝素(low molecular heparin ,LMWH

17、) 副作用小, 療效好, 適應(yīng)證廣。華法林(warfarin)可口服(kuf), 但起效慢, 抗凝療程應(yīng)足夠長(zhǎng), 抗凝強(qiáng)度的國(guó)際化比率(INR) 應(yīng)保持在2.5。華法林起始劑量515 mg/d PO qd。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南5 肺栓塞治療(zhlio)原則抗血小板藥物, 如阿司匹林, 不適合單獨(dú)作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療。溶栓治療主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者的急性(jxng)大面積肺栓塞。目前國(guó)內(nèi)對(duì)溶栓治療適應(yīng)證過寬, 應(yīng)引起注意。有肺栓塞高危因素并接受外科手術(shù)者,有嚴(yán)重心肺內(nèi)科疾病者以及多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝以預(yù)防肺栓塞。導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)等介入治療用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無(wú)效者。第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。急性肺栓塞診療指南5 肺栓塞治療(zhlio)原則下腔靜脈濾器置入術(shù)用于有抗凝和溶栓治療禁忌證或抗凝和溶栓失敗的高?；颊?。小部分急性肺栓塞和慢性反復(fù)肺栓塞者可發(fā)展成慢性肺動(dòng)脈高壓。常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集(jj)藥、血管擴(kuò)張藥和抗心