急性心肌梗死-mj課件

1、急性(jxng)心肌梗死AMI（acute myocardial infarction）昌平區(qū)醫(yī)院(yyun)急診科馬艦 第一頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj病例(bngl)一患者李，女，58歲，因“咽部疼痛伴憋氣3小時(shí)”就診耳鼻喉科，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。追問病史，患者近1年來反復(fù)出現(xiàn)活動(hu dng)中胸骨后壓榨感，每次發(fā)作時(shí)間約3-5分鐘，經(jīng)休息自行好轉(zhuǎn)。遂行心電圖提示v 1-3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高第二頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj病例(bngl)二患者劉，男，46歲，因“劍下疼痛2小時(shí)”急診就診，患者既往長期吸煙，飲酒，自述有胃病。今日飲酒后出現(xiàn)劍下痛，疼痛劇烈并伴有大汗，無

2、反酸燒心。建議(jiny)行心電圖檢查，患者不理解，強(qiáng)調(diào)自己是胃病，不需檢查心電圖，但醫(yī)生堅(jiān)持完善心電圖檢查，行心電圖示II，III，avF，導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高第三頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj一、概述(i sh)急性心肌梗死(xn j n s)（AMI）定義 指心肌缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致心肌壞死。 第四頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj二、病因(bngyn)及發(fā)病機(jī)制基本病因是冠狀動脈粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制：冠脈粥樣斑塊破裂、出血，血小板聚集，管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞，心肌細(xì)胞缺血缺氧(qu yn)壞死。第五頁，共三十

3、八頁。急性心肌梗死-mj外膜lipid core脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂(pli)/浸潤的部位第六頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj外膜lipid core 脂核血栓(xushun)不穩(wěn)定性冠心病血栓形成并擴(kuò)展(kuzhn)進(jìn)入管腔及斑塊 第七頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj三、臨床表現(xiàn)（一）梗塞先兆原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重(jizhng)，持續(xù)時(shí)間較久，休息或硝酸甘油不能緩解等。新發(fā)長時(shí)間心絞痛第八頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj（二）癥狀(zhngzhung) 1. 胸痛: 程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

4、3. 低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要 為心肌廣泛壞死(hui s)40%，心排血量急劇下降所致 4. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。第九頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj1、胸痛(xin tn)（1）誘因：無明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時(shí)。（2）部位：典型的疼痛部位為胸骨體中上段的后方。（3）性質(zhì)：多為壓迫、緊縮，有瀕死感。可向咽部頸部，上肢，劍下，后背放射。（4）持續(xù)時(shí)間及緩解(hun ji)方式：半小時(shí)以上，經(jīng)休息及舌下含服“硝酸甘油” 多不能緩解。第十頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj少數(shù)病人（特別是老年病人和糖尿病病人）可無典型胸痛，起病即表現(xiàn)休克或急性(jxn

5、g)心力衰竭。第十一頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj3、心律失常(xn l sh chn)7595的病人伴有心律失常(xn l sh chn)，以24小時(shí)內(nèi)為最多見，以室性心律失常最多。第十二頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj2、低血壓和休克(xik)主要表現(xiàn)為：煩躁不安、面色蒼白、皮膚(p f)濕冷、脈搏淺快、大汗淋漓、尿量減少（20ml/h）；胸痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg。第十三頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj4.心力衰竭(xn l shui ji)呼吸困難、咳嗽、紫紺等癥狀(zhngzhung)，胸片可表現(xiàn)為急性肺水腫，后期可有右心衰竭，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征（+）、

6、肝大、水腫等。第十四頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj四、輔助(fzh)檢查(一)心電圖1、特征性改變(gibin)2、動態(tài)性改變第十五頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj1、特征性改變(gibin)（1）病理性Q波 （2）ST段抬高(ti o)呈弓背向上型（3）T波倒置第十六頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj急性(jxng)下壁心肌梗死第十七頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj急性廣泛(gungfn)前壁心肌梗死第十八頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj2、動態(tài)性改變(gibin)（ST段抬高型）第十九頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj心電圖導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血區(qū)域(qy)的對應(yīng)關(guān)系 部位 供血的冠脈I

7、I、III、aVF 下壁 右冠脈或回旋(huxun)支I、aVL、 V5、V6 側(cè)壁 前降支的對角支或回旋支V1V4 前壁 前降支V1V3 前間壁 前降支V1V6 廣泛前壁 前降支V7V9 正后壁 回旋支或右冠脈第二十頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj（二）實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)1、血清酶肌酸激酶（CK） 610小時(shí)開始升高(shn o)，12小時(shí)達(dá)高峰。34日下降至正常。肌酸激酶同工酶（CKMB） 起病4小時(shí)內(nèi)升高，1624小時(shí)達(dá)高峰，34日恢復(fù)正常。更具有特異性敏感性。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，GOT）乳酸脫氫酶 第二十一頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj2、血心肌(xnj)壞死標(biāo)記物肌紅蛋白

8、（MB） 2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)2448小時(shí)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白I（cTnI）起病3-4小時(shí)開始上升，cTnI于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降至正常， 特異性、敏感性均很強(qiáng)，是反映急性(jxng)心肌梗死有意義的指標(biāo)。第二十二頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj五、診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun)（一）診斷：（ 3：2診斷模式：）必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)中的2條：（1)缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動態(tài)演變；（3）心肌壞死標(biāo)志物的動態(tài)改變。第二十三頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj1：1診斷模式：心肌壞死標(biāo)記物動態(tài)改變(gibi

9、n) + 下列四項(xiàng)中的1項(xiàng)：（TnI、TnT、CK-MB） 心肌缺血的癥狀 新出現(xiàn)的病理性Q波 ST段抬高或壓低 冠脈介入治療術(shù)后中華(Zhnghu)心血管病雜志2010年8月第38卷第8期 P675第二十四頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj特別(tbi)提醒根據(jù)病史、心電圖的表現(xiàn)可以診斷AMI，不必等待血清心肌(xnj)酶學(xué)結(jié)果即可開始緊急處理如果心電圖無決定性診斷意義，心肌酶學(xué)陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，可以反復(fù)監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白（TNT和TNI）和心肌酶學(xué)的變化肌鈣蛋白的特異性和敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。如肌鈣蛋白和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無ST段改變，可診為非ST段抬高型心梗第二

10、十五頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj（二）鑒別(jinbi)診斷 1、心絞痛 2、主動脈夾層(jicng) 3、肺栓塞 4、急腹癥 5、急性非特異性心包炎第二十六頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj六、治療(zhlio)（一）監(jiān)護(hù)和一般治療（二）冠脈再灌注（Reperfusion of coronary）（三）對癥(du zhng)處理第二十七頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj（一）監(jiān)護(hù)和一般(ybn)治療1）休息2）吸氧3）監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)4) 開通靜脈通路5）鎮(zhèn)靜、止痛：疼痛劇烈時(shí)可給予嗎啡3mg肌注，必要時(shí)5min重復(fù)I次，總量不宜超過15mg。 6）飲食和通便： 防止便秘，排便用力，

11、導(dǎo)致心律失常衰竭，甚至心臟(xnzng)破裂。第二十八頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj院前急救(jji)（社區(qū)）1）最短時(shí)間內(nèi)了解病人的生命體征（包括血壓、脈搏、呼吸），以初步判斷有無心律失常、心衰或休克，有條件時(shí)最好記錄心電圖2)休息，開通靜脈通路，緊急處理轉(zhuǎn)送(zhun sn)醫(yī)院（溶栓或急PCI條件醫(yī)院)3）可以舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)一次（收縮壓90mmHg、心率50次/分或100次/分時(shí)不用）第二十九頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj（二）冠脈再灌注(gunzh)（Reperfusion of coronary）1、溶栓治療2、介入治療（PCI）3、冠狀動脈

12、(gunzhung-dngmi)旁路移植術(shù)(CABG） （心肌梗死急性期不作為首選治療措施）第三十頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj 第三十一頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj第三十二頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj第三十三頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj（三）對癥(du zhng)處理1、解除疼痛：度冷丁或嗎啡2、控制休克3、消除心律失常(xn l sh chn)4、治療心力衰竭5、硝酸酯類藥物的使用6、他汀類降脂藥物的使用第三十四頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj七、預(yù)后(yhu)1、預(yù)后與梗死范圍的大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況(qngkung)以及治療是否及時(shí)有關(guān)。2、死亡多發(fā)生在第一周

13、內(nèi)，尤其在數(shù)小時(shí)內(nèi)3、發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率高。第三十五頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj八、預(yù)防(yfng)ABCDEA. aspirin （阿司匹林( s p ln)） anti-anginals （抗心絞痛 ）B. beta-blocker （受體組織劑) blood pressure control （控制好血壓）C. cholesterol lowing （控制血脂水平) cigarettes quiting (戒煙）D. diet control （飲食控制） diabetes treatment （治療糖尿?。〦. education （健康教育） exercise （適當(dāng)鍛煉）第三十六頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj 謝謝(xi xie)大家！第三十七頁，共三十八頁。急性心肌梗死-mj內(nèi)容(nirng)總結(jié)急性心肌梗死AMI（acute myocard