2022醫(yī)學課件醫(yī)保中心

1、根本醫(yī)療保險政策與經(jīng)辦業(yè)務(wù)知識介紹北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)管理中心2022年11月第一頁，共四十六頁。一、根本醫(yī)療保險政策待遇規(guī)定二、根本醫(yī)療保險就醫(yī)規(guī)定三、根本醫(yī)療費用申報流程第二頁，共四十六頁。覆蓋全民的根本醫(yī)療保障體系第三頁，共四十六頁。北京市根本醫(yī)療保險根本原那么根本保障、廣泛覆蓋雙方負擔、統(tǒng)帳結(jié)合、屬地管理第四頁，共四十六頁。根本醫(yī)療保險體系第五頁，共四十六頁。多層次醫(yī)療保障體系第六頁，共四十六頁。建立以根本醫(yī)療保險為根底，以大額醫(yī)療互助、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充保險、社會醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險為補充的醫(yī)療保障體系。第七頁，共四十六頁。多層次醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金大額互助資

2、金企業(yè)補充醫(yī)療保險/公務(wù)員補助特困人員醫(yī)療救助第八頁，共四十六頁。根本醫(yī)療保險：統(tǒng)籌基金、大額互助資金按醫(yī)院等級確定不同的支付比例按照“分段計算、累加支付的方法退休人員負擔比例為在職職工的60%第九頁，共四十六頁。企業(yè)補充醫(yī)療保險： 企業(yè)補充醫(yī)療保險由企業(yè)自行管理，重點解決患大病職工和退休人員醫(yī)療費個人負擔過重的困難。 企業(yè)補充醫(yī)療保險費提取額在上一年職工工資總額4%以內(nèi)的局部列入本錢。 第十頁，共四十六頁。公務(wù)員補助：1、起付線1300元以上局部2、住院起付標準以下局部3、根本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)按比例個人負擔局部4、根本醫(yī)療保險最高支付限額以上局部5、女職工生育醫(yī)療費用6、因工負傷及特殊人群

3、的醫(yī)療費用第十一頁，共四十六頁。公務(wù)員補助：1、在職職工個人負擔10% 退休職工個人負擔6%2、住院起付線以上局部在職職工個人負 擔6%，退休職工個人負擔3%3、個人負擔低于6%、3%的按根本醫(yī)療保險政策執(zhí)行第十二頁，共四十六頁。北京市勞動保障系統(tǒng)管理體系市勞動保障局市醫(yī)保中心市社保中心區(qū)縣勞動和社會保障局區(qū)縣社保中心區(qū)縣醫(yī)保中心第十三頁，共四十六頁。根本醫(yī)療保險的相關(guān)支付標準第十四頁，共四十六頁。根本醫(yī)療保險基金：收支原那么：以收定支 收支平衡付費方式：按工程付費單病種付費 定額付費限額付費第十五頁，共四十六頁。根本醫(yī)療保險基金支付范圍 符合本市規(guī)定的根本醫(yī)療保險“三個目錄規(guī)定的范圍和支付標

4、準。 ?藥品目錄? ?診療工程目錄? ?效勞設(shè)施范圍?第十六頁，共四十六頁。根本醫(yī)療保險基金不予支付范圍：1.非本人定點醫(yī)院就診2.非定點藥店購藥3.因交通、醫(yī)療或其他責任事故造成傷害4.吸毒打架或其他違法行為造成傷害5.自殺自殘酗酒等原因治療費用6.國外或港澳臺地區(qū)治療費用7.國家和本市規(guī)定應(yīng)由個人自負的費用第十七頁，共四十六頁。根本醫(yī)療保險支付規(guī)定第十八頁，共四十六頁。封頂線與起付線：統(tǒng)籌基金的起付標準： 按職工平均工資的10%確定，2001年時定為：1300元 650元 統(tǒng)籌基金的最高支付限額 按職工平均工資的四倍左右確定，2001年時定為：5萬元，2005年為：7萬元，2022年5月1

5、日：10萬元 門診大額互助資金的起付標準 在職職工： 2000元1800元 退休職工為：1300元 市政府141號令大額互助資金的最高支付限額 門診大額：2萬元 住院大額：10萬元20萬元 2022年5月1日第十九頁，共四十六頁。北京市人民政府令第68號北京市人民政府令第158號關(guān)于調(diào)整根本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知京勞社醫(yī)發(fā)2004184號退休人員門診起付線1500元，不滿70歲報銷60%，70歲以上報銷70%退休人員門診起付線1300元，不滿70歲報銷70%，70歲以上報銷80%統(tǒng)籌基金封頂線由5萬改為7萬，統(tǒng)籌基金起付線到1萬的局部報銷比例提高5%北京市人民政府令第141號第二十頁，共四十六

6、頁。統(tǒng)籌基金的支付比例示意圖注：退休人員的負擔比例為在職職工的60%第二十一頁，共四十六頁。大額醫(yī)療費用互助資金在職職工退休職工大額門、急診費用大額住院醫(yī)療費用累計超過1800元（不含）以上部分累計超過1300元（不含）以上部分統(tǒng)籌10萬元封頂線以上支付70%70周歲以上、支付90%70周歲以下、支付85%支付85%最高支付限額2萬元最高支付限額20萬元大額互助包括：特殊病門診社區(qū)衛(wèi)生站報銷比例均為90%第二十二頁，共四十六頁。醫(yī)療費結(jié)算期：普通住院、家庭病床結(jié)算期：90天門診特殊病、精神病結(jié)算期：360天第二十三頁，共四十六頁。根本醫(yī)療保險的醫(yī)療管理第二十四頁，共四十六頁。?北京市根本醫(yī)療保

7、險參保人員就醫(yī)管理方法?定點醫(yī)療機構(gòu)選擇1.可選擇四家定點醫(yī)療機構(gòu)2.原那么在單位和居住地就近選擇3.其中必須有一家基層醫(yī)療機構(gòu)4.定點中醫(yī)、?？漆t(yī)院可直接就醫(yī)5.可持定點醫(yī)院處方到定點藥店購藥第二十五頁，共四十六頁。?北京市根本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理方法?19家A類 醫(yī)療機構(gòu)可以不分科別、病種就醫(yī)朝陽醫(yī)院中日醫(yī)院同仁醫(yī)院宣武醫(yī)院 天壇醫(yī)院北醫(yī)三院 首鋼醫(yī)院北大一院 石景山醫(yī)院積水潭醫(yī)院 北京中醫(yī)廣安門中醫(yī)醫(yī)院 大興區(qū)人民醫(yī)院友誼醫(yī)院 世紀壇醫(yī)院人民醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院健宮醫(yī)院房山良鄉(xiāng)醫(yī)院第二十六頁，共四十六頁。?北京市根本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理方法?定點醫(yī)院變更 參保人定點醫(yī)療機構(gòu)滿一年后,可提

8、出變更申請,每年五月辦理變更手續(xù)。 目前65歲以上退休職工已可以隨時辦理變更。第二十七頁，共四十六頁。?北京市根本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理方法?異地安置人員就醫(yī)1.可選擇當?shù)?家鄉(xiāng)級含以上定點醫(yī)療機構(gòu)2.可同時選擇本市1家定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人就醫(yī)定點3.醫(yī)藥費支付范圍按北京市有關(guān)規(guī)定4.由單位匯總醫(yī)藥費到經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算第二十八頁，共四十六頁。?北京市根本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理方法?門診特殊病管理1. 在本人二、三級定點醫(yī)院開據(jù)診斷證明2.持本人填寫的、經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦簽章、單位簽章后的?特殊病種申報審批單?，并持社會保障卡，到醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。第二十九頁，共四十六頁。?醫(yī)保中心

9、門診住院定點醫(yī)療機構(gòu)提供診斷證明、審批表特殊病種提出申請審批指定定點醫(yī)療機構(gòu)參保人患特殊病參保人就醫(yī)流程本單位第三十頁，共四十六頁。特殊病審批內(nèi)容癌癥放化療血液透析腎移植術(shù)后服抗排異藥肝移植術(shù)后服抗排異藥血友病再生障礙性貧血第三十一頁，共四十六頁。特病審批程序 病情確診、領(lǐng)表 醫(yī)院醫(yī)保辦個人申請、醫(yī)生填寫診斷醫(yī)院醫(yī)保辦簽署意見蓋章單位簽章醫(yī)保中心130大廳柜臺審批就醫(yī)、并將第二聯(lián)返回醫(yī)院存檔第三十二頁，共四十六頁。第三十三頁，共四十六頁。肝移植指定的9家定點醫(yī)療機構(gòu)北京大學人民醫(yī)院北京大學第三醫(yī)院中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院中國人民解放軍總醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院中國人民解放軍第三九醫(yī)院

10、中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院中國人民解放軍第三二醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院第三十四頁，共四十六頁。全額墊付醫(yī)療費用的申報第三十五頁，共四十六頁。參保單位醫(yī)療費用報銷流程在職職工退休職工單位統(tǒng)一申報醫(yī)療費用醫(yī)保中心審核結(jié)算社保中心支付銀行進行費用劃撥單位公務(wù)員補助第三十六頁，共四十六頁。醫(yī)療費用申報所需材料： 參保人個人墊付門診醫(yī)療費用，由單位匯總，到醫(yī)保中心申報。需以下材料： 1、處方底方 2、醫(yī)療費用門診收費票據(jù) 3、檢查、治療費用明細單 4、北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診院單 5、急診診斷證明 6、社會保障卡第三十七頁，共四十六頁。醫(yī)療費用申報所需材料： 參保人應(yīng)持社保卡到個人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)住

11、院治療北京市定點中醫(yī)、?？漆t(yī)院除外一般：個人直接與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算完畢。 個別全額墊付住院費用： 1、住院費用結(jié)算單HIS機打、收費章 2、收費票據(jù)機打、收費章 3、出院診斷證明 4、全額結(jié)賬證明 5、如有轉(zhuǎn)診、外院檢查等需提供相關(guān)證明第三十八頁，共四十六頁。申報單據(jù)粘貼方法：將?費用審批表?粘在首頁； 后面依次為收據(jù)、處方、明細單，其中收據(jù)與處方及明細一一對應(yīng)，以收據(jù)為首對應(yīng)粘在一起； 按收據(jù)日期先后順序粘貼。第三十九頁，共四十六頁。單位申報醫(yī)療費用的流程企業(yè)經(jīng)辦人員整理醫(yī)療費用單據(jù)，并用企業(yè)版輸機導(dǎo)出盤并生成北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審批表、北京市基本醫(yī)療保險手工報銷明細表；加蓋公章于每月

12、1日至20日攜帶上報軟盤、 北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審批表、北京市基本醫(yī)療保險手工報銷明細表到醫(yī)保中心辦理申報手續(xù)在上報費用15個工作日后（如遇特殊情況，延長至30個工作日）到醫(yī)保中心領(lǐng)取報銷審批表和結(jié)算支付明細表。第四十頁，共四十六頁。單位申報醫(yī)療費用的流程：1、單位經(jīng)辦人用手工報銷企業(yè)版申報軟件將參保人的醫(yī)療費用錄入，打印?北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審批表?、?北京市根本醫(yī)療保險手工報銷明細表?，并加蓋單位公章。2、將申報數(shù)據(jù)導(dǎo)出至U盤。3、每月1-20日節(jié)假日順延，將粘貼、整理好的參保人醫(yī)療費用單據(jù)和上述材料申報至區(qū)醫(yī)保中心。4、在上報費用15個工作日后如遇特殊情況，延長至30個工作日到醫(yī)保中心領(lǐng)取報銷審批表和結(jié)算支付明細表。第四十一頁，共四十六頁。就醫(yī)時本卷須知： 就醫(yī)在自己選擇的定點醫(yī)院。 就醫(yī)時出示“社會保障卡。第四十二頁，共四十六頁。就醫(yī)時本卷須知：門急診開藥量規(guī)定： 門診開藥量急性病不得超過三日量，慢性病不超過七日量，行動不便的不超過兩周量； 患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量。第四十三頁，共四十六頁。單位申報醫(yī)療費用的報盤軟件：操作示意PPT文件可拷貝。詳細操作由首信公司工程師講解第四十四頁，共四十六頁。謝謝！第四十五頁，共四十六頁。內(nèi)