09級(jí)-大5上內(nèi)科學(xué)11原發(fā)性肝癌20137年制

1、原發(fā)性肝癌Primary carcinoma of the liver重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科 高建掌握原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。熟悉本病診斷特別是早期診斷及防治要點(diǎn)。了解本病病因。目的和要求原發(fā)性肝癌（Primary Hepatic Carcinoma）是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，其中肝細(xì)胞癌（HCC）占原發(fā)性肝癌的90%以上 。中國(guó)常見的惡性腫瘤，具有高死亡率。發(fā)病率有上升趨勢(shì)。多見于中年，4049歲。男性女性，2.7 : 1。概述病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與下列因素有關(guān)。 1、病毒性肝炎（HBV，HCV）病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌的最

2、主要因素 原發(fā)性肝癌患者1/3有慢性肝炎病史。原發(fā)性肝癌患者HBV/HCV標(biāo)志物陽(yáng)性率明顯高于健康者。有乙肝家族史的人群原發(fā)性肝癌發(fā)病率明顯高于普通人群。2、肝硬化大約70%的原發(fā)性肝癌發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上。乙肝、丙肝后肝硬化或酒精性肝硬化。3、黃曲霉毒素黃曲霉毒素(B1)污染嚴(yán)重地區(qū)，原發(fā)性肝癌發(fā)病率相對(duì)高。4、家族史及遺傳因素不同種族人群肝癌發(fā)病率不同，常有家族聚集現(xiàn)象5、其他因素 亞硝胺類、酒精、偶氮芥類等是致肝癌危險(xiǎn)因素。病理病理分型 1. 大體形態(tài)（1）彌漫型 小癌結(jié)節(jié)彌漫分布全肝，不易與肝硬化區(qū)別。（2）巨塊型 瘤體直徑10cm。（3）塊狀型 最多見，癌體直徑在5-10cm之間，可

3、分為單塊型、融合塊狀型、多塊狀型。（4）結(jié)節(jié)型 癌體直徑在3-5cm之間，可分為單結(jié)節(jié)型、融合 結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型。（5）小癌型 癌體直徑3cm。2. 組織學(xué)分型肝細(xì)胞型 （HCC） 占原發(fā)性肝癌的90%以上膽管細(xì)胞型 混合型特殊類型轉(zhuǎn)移途徑1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見 門靜脈癌栓脫落后引起肝內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶2.肝外轉(zhuǎn)移：占50% 血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎等部位轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴、主動(dòng)脈旁、胰、脾、 鎖骨上淋巴結(jié)3.種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫膈、卵巢、盆腔等起病隱匿，早期癥狀不典型，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。肝區(qū)疼痛 最常見，大約50%以上的患者有肝區(qū)疼痛 疼痛部位：右上腹，累及

4、橫膈可牽涉到右肩。癌結(jié)節(jié)破裂，全腹痛，呈急腹癥 疼痛性質(zhì)：持續(xù)性脹痛，鈍痛，甚至劇痛肝臟腫大 進(jìn)行性肝腫大 質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié) 不同程度壓痛，少數(shù)患者肝區(qū)可聞及血管雜音臨床表現(xiàn)消化道癥狀 食欲減退、腹脹等黃疸 癌結(jié)節(jié)壓迫或侵犯膽管梗阻性黃疸； 肝細(xì)胞損害肝細(xì)胞性黃疸肝硬化的征象 難治性腹水、脾大、側(cè)支循環(huán)建立開放等表現(xiàn) 腹水一般為漏出液，癌結(jié)節(jié)破裂為血性腹水惡性腫瘤的全身表現(xiàn) 進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、納差、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)轉(zhuǎn)移灶癥狀伴癌綜合癥 自發(fā)性低血糖，紅細(xì)胞增多癥，高鈣血癥，類癌綜合征等。臨床表現(xiàn) 目前在全球范圍內(nèi)普遍接受： 巴塞羅那臨床肝癌分期系統(tǒng) 有利于選擇治療

5、方案和估計(jì)預(yù)后 臨床分期 肝性腦病 肝癌終末期的并發(fā)癥，約占死因1/3。消化道出血 約占死因15% 食道胃底V曲張破裂 門脈高壓性胃病 凝血功能障礙肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 發(fā)生率約占10% 包膜下血腫 破入腹腔血性腹水，急腹癥，出血性休克 繼發(fā)感染 易繼發(fā)肺炎，敗血癥，腸道感染等。并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）肝癌血清生化標(biāo)記物的檢查甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP） 廣泛用于原發(fā)性肝癌普查、診斷、療效判斷及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。 檢測(cè)方法：放射免疫法等，正常值：500g/L持續(xù)4周以上； (2) AFP200g/L持續(xù)8周以上； (3) AFP由低濃度逐漸升高不降； (4) 排除妊娠、活動(dòng)性

6、肝病、生殖腺胚胎瘤。部分慢性肝炎和肝硬化患者血清AFP可低濃度升高，常先有血清ALT升高，AFP呈同步關(guān)系，隨病情好轉(zhuǎn)，ALT下降，AFP隨之下降。如AFP低持陽(yáng)2月， ALT正常，應(yīng)考慮亞臨床肝癌的存在。其他肝癌標(biāo)志物甲胎蛋白異質(zhì)體 可提高原發(fā)性肝癌診斷率谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶（GGT2）異常凝血酶原（APT）-L-巖藻糖苷酶（AFU)酸性同工鐵蛋白（AIF）假尿苷（）堿性磷酸酶同工酶（ALP-I）肝癌標(biāo)志物不能取代AFP的地位，AFP與其他肝癌標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可以提高肝癌的診斷率。（二）影像學(xué)檢查B超檢查可以顯示腫瘤的部位、大小及毗鄰關(guān)系。非侵入性檢查，方便易行，費(fèi)用低。是目前肝癌篩查的首選方法

7、，對(duì)肝癌的早期定位診斷有較大的價(jià)值。CT檢查更高分辨率，具有定位與定性的診斷價(jià)值?？梢燥@示2cm的病灶及癌栓、腫瘤衛(wèi)星病灶的分布。增強(qiáng)CT顯示肝癌結(jié)節(jié)動(dòng)脈期增強(qiáng)、靜脈期低密度的快進(jìn)快出表現(xiàn)。 肝動(dòng)脈造影（DSA）可以顯示1cm的腫瘤。屬于創(chuàng)傷性檢查。結(jié)合DSA提高CT檢查對(duì)原發(fā)性肝癌診斷的敏感性和特異性。肝中A明顯增粗迂曲遠(yuǎn)端血管呈抱球樣改變。肝左葉濃染區(qū)，內(nèi)有增粗的腫瘤血管。磁共振顯像（MRI）高分辨率和多參數(shù)、多方位成像等特點(diǎn)對(duì)肝血管瘤、囊性病變、肝硬化結(jié)節(jié)等鑒別診斷有價(jià)值。（三）病理學(xué)檢查肝穿活檢 B超或CT引導(dǎo)下定位經(jīng)皮肝穿活檢 腹腔鏡檢查剖腹探查非侵入性檢查不能確診而又無(wú)禁忌癥時(shí)可進(jìn)

8、行。診斷慢性肝病史、中年、不明原因肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測(cè)定和其他檢查，必要時(shí)肝穿刺活檢以確診。肝癌高危人群（肝炎5年以上， HBV/HCV標(biāo)志物陽(yáng)性，35歲以上）進(jìn)行肝癌普查，AFP結(jié)合B超檢查每年12次定期隨訪。AFP持續(xù)低濃度陽(yáng)性2月，轉(zhuǎn)氨酶正常應(yīng)考慮亞臨床期肝癌。在排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下，如AFP500g/L持續(xù)4周以上或AFP200g/L持續(xù)8周以上，則可診斷肝細(xì)胞癌。鑒別診斷繼發(fā)性肝癌 常來(lái)自胃腸道，呼吸道，泌尿生殖道等處的癌灶轉(zhuǎn)移。 病情相對(duì)緩和，發(fā)展較慢。 AFP往往陰性 多有原發(fā)癌病灶的相應(yīng)表現(xiàn)。 病理檢查確診。肝硬化及活動(dòng)性肝炎 活動(dòng)

9、性肝病 原發(fā)性肝癌AFP和ALT 動(dòng)態(tài)曲線同步 二者曲線分離AFP異質(zhì)體 25% 25% 影像學(xué)檢查 （） 占位性病變肝膿腫發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、壓痛明顯。腫大的肝臟表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)。B超可見肝內(nèi)液性暗區(qū)。AFP（），血象升高?？垢腥净蚩拱⒚装椭委熡行?。診斷性穿刺可確診。鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤B超等影像檢查區(qū)別腫塊的部位及性質(zhì)。肝癌血清標(biāo)志物及AFP（）。肝臟的良性腫瘤肝血管瘤、多囊肝、肝包蟲病等。B超、CT、MRI等影像檢查。肝癌血清標(biāo)志物及AFP（）。治療治療原則 早期、綜合、積極治療，力求根治是首要目標(biāo)，延長(zhǎng)生存期是治療的目的。治療方案 根據(jù)疾病的分期進(jìn)行選擇 手術(shù)治療目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法

10、。肝切除術(shù)，手術(shù)適應(yīng)癥： 診斷明確，病變局限于一葉或半肝。 肝功能代償良好，心、肺、腎功能良好。 肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)，或雖為B級(jí)，但經(jīng)治療后恢復(fù)到A級(jí)。 術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者。 肝動(dòng)脈化療栓塞治療等措施后，病變縮小后爭(zhēng)取二次手術(shù)切除者。肝移植術(shù)。 非手術(shù)治療肝動(dòng)脈化療栓塞治療（TACE） 經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，在X線透視下將導(dǎo)管插入肝固有動(dòng)脈或其分支，注射抗腫瘤藥物或栓塞劑。 非手術(shù)治療的首選方法。無(wú)水酒精注射療法（PEI） B超引導(dǎo)下瘤體內(nèi)注入無(wú)水酒精 腫瘤直徑3cm，結(jié)節(jié)數(shù)目3個(gè)伴肝硬化而不能手術(shù)者 物理療法 常見的方法有冷凍、微波、高強(qiáng)度聚焦超聲、射頻消融等。 TACE示意圖導(dǎo)管股動(dòng)脈腹主動(dòng)脈腹腔干肝癌放射治療 不甚敏感，近年由于定位方法的改進(jìn)，如：超分割照射、三維適形放療，療效可顯著提高。全身化療 療效差，副作用大。如：奧沙利鉑，5-FU等。生物和分子靶向治療 細(xì)胞因子IFN, IL-12, TNF 免疫活性細(xì)胞LAK, DC 單克隆抗體 腫瘤疫苗 抗血管生成 基因治療 肝癌干細(xì)胞的靶向治療3-D適形放射治療樹突狀細(xì)胞瘤苗 人自體肝癌細(xì)胞裂解致敏的樹突狀細(xì)胞瘤苗體外可誘導(dǎo)特異性抗肝癌免疫效應(yīng)，可預(yù)防肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 高建 等。中華肝臟病雜志，2005，13（6）：432-435中醫(yī)中藥治療并發(fā)癥治療上消化道出血肝性腦病感染