B超引導(dǎo)經(jīng)直腸前列腺穿刺的并發(fā)癥課件

1、廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院廈門(mén)市泌尿中心段 波B超引導(dǎo)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥臨床上前列腺癌的確診依賴病理學(xué)檢查。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢是獲取前列腺組織最常用的手段。該方法被認(rèn)為是安全有效的，然而實(shí)際應(yīng)用中仍有可能發(fā)生各種并發(fā)癥。Desmond統(tǒng)計(jì)穿刺活檢嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，輕微并發(fā)癥為41%，總發(fā)生率合計(jì)為48.2%。Desmond PM, Clark J, Thompson IM, et al. Morbidity with contemporary prostate biopy. J Ural 1993; 150(5Pt 1): 1425-1426出血性并發(fā)癥：如血尿、血精和直腸出

2、血。感染性并發(fā)癥：如發(fā)熱反應(yīng)、前列腺炎、菌血癥、膿毒血癥。疼痛血管迷走神經(jīng)反射排尿梗阻血 尿多由穿刺針損傷尿道、膀胱引起?！緫?yīng)對(duì)措施】識(shí)別尿道、膀胱正常超聲表現(xiàn)。穿刺前留置尿管。對(duì)于小前列腺患者，適當(dāng)調(diào)短活檢針取材長(zhǎng)度。橫斷面（左圖）：前列腺基底部尿道縱斷面（右圖）：“龍卷風(fēng)”征（箭頭）血 精多由穿刺針損傷精囊、精囊管、射精管引起?！緫?yīng)對(duì)措施】識(shí)別精囊、精囊管、射精管正常超聲表現(xiàn)。前列腺縱斷面，精囊、輸精管匯合后呈“鳥(niǎo)嘴樣”進(jìn)入前列腺。感 染前列腺穿刺引起的感染致病菌多來(lái)源于直腸，由穿刺針帶入前列腺、尿液和血液。Thompson等對(duì)穿刺所用穿刺針針尖及患者血液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，引起感染最常見(jiàn)的細(xì)菌為厭

3、氧菌中的桿菌類和需氧菌中的腸道球菌。穿刺后的菌血癥通常是無(wú)癥狀、自限性的。有癥狀的感染一般是由大腸桿菌，其次是腸道球菌引起的，但也有克雷伯桿菌、脆弱桿菌及其他菌屬。Lindert認(rèn)為穿刺活檢后的菌血癥和菌尿是普遍的，活檢前的灌腸可以將帶入的細(xì)菌量降到最小。 通過(guò)腸道準(zhǔn)備后穿刺感染的發(fā)生率可以從76%降到17%。操作：術(shù)前晚、術(shù)晨?jī)纱胃视凸嗄c。Lindert KA, Kabalin JN, Terris MK. Bacteremia and bacteruuria after transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J Urol 2000;

4、164(1): 76-80。應(yīng) 對(duì) 措 施碘伏灌注直腸碘伏,又稱聚維酮碘(PVP-)，對(duì)皮膚、粘膜組織均無(wú)刺激性損傷，無(wú)一般碘劑的不良反應(yīng)，對(duì)各種細(xì)菌、真菌、病毒均有殺滅作用。廣泛應(yīng)用于皮膚切口、胸腹部臟器吻合口的消毒及腹膜炎腹腔的沖洗，還應(yīng)用于胃腸道手術(shù)前灌腸或大腸手術(shù)中清洗腸道，從而預(yù)防菌群移位和腸道感染，降低腹腔感染和吻合口瘺發(fā)生率。含有效碘50mg/L的碘伏消毒液作用3 min,大腸埃希菌的清除率達(dá)99. 98%以上。應(yīng)用何種抗生素預(yù)防性抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)可能病原菌的種類而定。氟喹諾酮類抗生素對(duì)絕大多數(shù)G-菌有強(qiáng)大的殺菌作用,對(duì)腸球菌、綠膿桿菌等厭氧菌亦有良好的殺菌作用。甲硝唑在臨床廣

5、泛用于防治厭氧菌感染,對(duì)類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌等均有良好的療效。因此二者聯(lián)合應(yīng)用,既可防治在經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)后最常見(jiàn)的大腸桿菌屬引起的感染,亦可防治可能的厭氧菌感染。文獻(xiàn)報(bào)道穿刺過(guò)程中酸脹不適或者疼痛發(fā)生率約65%90%。Irani等報(bào)道19%的患者不愿意進(jìn)行無(wú)局部麻醉下的重復(fù)穿刺活檢。Collins GN,Lloyd SN,Hehir M,et al.Multiple ransrectal ultrasound-guided prostate biopsy: true morbidity and patient acceptance.Br J Urol,1993,71:460

6、-463.Irani J,Fournier F,Bon D,et al.Patient tolerance of transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate.Br J Urol,1997,79:608-610.疼 痛超聲探頭插入直腸時(shí)造成直腸不適。穿刺針穿入前列腺產(chǎn)生疼痛。疼 痛 原 因Hollabaugh等研究顯示前列腺包膜及實(shí)質(zhì)含有豐富的自主神經(jīng)纖維,這些神經(jīng)來(lái)源于精囊頂端的盆腔神經(jīng)叢與前列腺血管束伴行,走行于前列腺后外側(cè)包膜和Denonvillier 筋膜之間;而前列腺的前方和上側(cè)方?jīng)]有重要的神經(jīng)出入。當(dāng)穿刺針進(jìn)入前列腺時(shí)即刺

7、激前列腺包膜及實(shí)質(zhì)內(nèi)的感覺(jué)神經(jīng), 從而產(chǎn)生酸脹不適甚至疼痛感。Hollabaugh RS Jr,Dmochowski RR,Kneib TG,et al.Preservationof the continence nerves during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence.Urology,1998,51:960-967.PNB操作要點(diǎn)兩側(cè)前列腺-精囊連接部（即前列腺包膜、精囊和直腸壁之間的腔隙）各注入2%利多卡因溶液3ml。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，穿刺點(diǎn)接近尖部及尿道,其

8、疼痛程度明顯大于基底部穿刺。因此，尖部同時(shí)注入2%利多卡因4ml。肛 周 鎮(zhèn) 痛齒狀線以下的直腸神經(jīng)支配來(lái)源于陰部神經(jīng)的直腸下分支. 因此，需要用來(lái)另一種方法進(jìn)行肛周鎮(zhèn)痛。Kandirali 等人報(bào)道在前列腺穿刺活檢中，利多卡因-丙卡因乳膏肛周麻醉能產(chǎn)生足夠好的鎮(zhèn)痛效果。Kandirali E, Ulukaradag E, Uysal B, Serin E, Semercioz A, Metin A. Is only perianal anesthesia with lidocaine-prilocaine cream sufficient to decrease the pain durin

9、g transrectal ultrasound- guided prostate biopsy? A prospective randomized study. Urol Int 2009;82:262-5. Autorino 等人對(duì)MEDLINE 2000年以來(lái)的前列腺穿刺活檢鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行了系統(tǒng)回顧分析。認(rèn)為：在前列腺穿刺活檢中，患者普遍存在緊張情緒，大多數(shù)患者會(huì)經(jīng)歷中-重度疼痛。文獻(xiàn)明確提示麻醉和(或)鎮(zhèn)痛能提高患者穿刺活檢時(shí)的耐受性和舒適度。建議前列腺穿刺活檢中應(yīng)常規(guī)應(yīng)用麻醉或鎮(zhèn)痛方法。在多種麻醉、鎮(zhèn)痛方法中，前列腺周?chē)窠?jīng)阻滯聯(lián)用利多卡因-丙卡因乳膏安全可靠、易于操作、效果顯著，可考

10、慮作為目前前列腺穿刺活檢麻醉、鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。直腸肛門(mén)部也有迷走神經(jīng)分布，當(dāng)其受到牽拉、壓迫、擴(kuò)張刺激時(shí)可誘發(fā)該反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張及心動(dòng)過(guò)緩。血管迷走神經(jīng)反射（肛心反射）患者突然出現(xiàn)頭昏、黑朦、面色蒼白、出冷汗，惡心，繼而暈厥，意識(shí)喪失，血壓急驟下降，脈搏常緩慢。查體無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。多在穿刺結(jié)束后，患者起立時(shí)發(fā)生。臨床表現(xiàn)病理生理機(jī)制是患者自主神經(jīng)系統(tǒng)的代償性反射受到抑制，而不能對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的直立體位保持心血管的代償反應(yīng)。正常人直立時(shí)，由于重力的作用，血液聚集在肢體較低的部位，頭部和胸部的血液減少，靜脈回流減少，使心室內(nèi)的壓力感受器負(fù)荷降低，向腦干中樞傳入沖動(dòng)減少，反射性地引起交感神

11、經(jīng)興奮性增加和副交感神經(jīng)活動(dòng)減弱。通常表現(xiàn)為心率加快，輕微減低收縮壓和增加舒張壓。發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射的患者對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的直立體位不能維持代償性的心血管反應(yīng)。有研究報(bào)道，發(fā)生該反射的患者血液中兒茶酚胺水平和心臟腎上腺素能神經(jīng)的張力持續(xù)增加，導(dǎo)致心室處于相對(duì)排空的高收縮狀態(tài)，進(jìn)而過(guò)度刺激左心室下后壁的機(jī)械感受器，使得向腦干發(fā)出的迷走沖動(dòng)突然增加，誘發(fā)與正常人相反的反射性心動(dòng)過(guò)緩和外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，引起腦灌注不足、腦缺氧和暈厥。 充分的術(shù)前準(zhǔn)備。高齡患者、有心前區(qū)疼痛及ECG改變者，肛心反射的發(fā)生概率高，術(shù)前請(qǐng)心血管醫(yī)生會(huì)診評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，糾正原發(fā)病。術(shù)前糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。術(shù)中注意監(jiān)護(hù)心率、血壓和ECG的變化。建立靜脈通路。術(shù)者動(dòng)作要輕柔快捷，避免過(guò)度牽拉。出現(xiàn)癥狀者立即平臥，吸氧，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，滴注糖鹽水500-1000ml，注射阿托品0.5-1.0mg。血壓偏低時(shí)，多巴胺維持升壓。精神高度緊張者，在操作時(shí)應(yīng)進(jìn)行必要的解釋，取得配合，加強(qiáng)心理輔導(dǎo)工作。必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜藥物。應(yīng) 對(duì) 措 施排尿梗阻近來(lái)的研究表明，部分病人在行前列腺穿刺后出現(xiàn)了排尿困難癥狀，表現(xiàn)為穿刺后IPSS評(píng)分升高