急性間質(zhì)性肺炎講解病例討論

1、病例討論急性間質(zhì)性肺炎第1頁病例介紹 患者女性，29歲，因“發(fā)燒、干咳、進(jìn)行性呼吸困難3 天” 入院。既往體健。3 天前無顯著誘因出現(xiàn)低熱、干咳，伴乏力、胸悶，快速出現(xiàn)呼吸困難，且進(jìn)行性加重。第2頁 入院查體：體溫(T)：377C，呼吸(R)：36次分，心率(HR)：128次分，血壓(BP)：12475 mmHg。鼻翼煽動(dòng)，口唇及指端紫紺，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺未聞及顯著干濕噦音。第3頁 試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)及肝腎功效均正常，血?dú)夥治?面罩吸氧6 Lmin)：動(dòng)脈血氧分壓：64 mmHg，動(dòng)脈血二氧化分壓：26 mmHg，PH：739。C 反應(yīng)蛋(CRP)：13 mgL，血沉(ESR)：

2、36 mmh，類風(fēng)濕因子正常。ENA多肽抗體譜、抗核抗體譜及ANCA均陰性。中心靜脈壓監(jiān)測在正常范圍。第4頁X線胸片提醒：雙肺彌漫滲出性病變第5頁胸部CT檢驗(yàn)提醒雙肺間質(zhì)性改變第6頁 入院后在無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下，經(jīng)泰能、左氧氟沙星抗感染治療，但病情進(jìn)行性惡化，呼吸窘迫加重，口唇紫紺，血氧飽和度下降至78 。改經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，PEEP逐步上調(diào)至14 厘米水柱，PSV：20厘米水柱，F(xiàn)iO2：60 ，最高達(dá)80 。但SpaO2，只能維持于84 一92 。第7頁討論目1.患者診療是什么？2.下一步診療計(jì)劃？第8頁 經(jīng)與患者家眷溝通并取得同意后，在右腋前線第4肋間行經(jīng)皮盲穿肺活檢術(shù)，手術(shù)順利

3、。病理診療：急性問質(zhì)性肺炎。治療上在頭孢美唑抗感染基礎(chǔ)上，加用甲基強(qiáng)松龍160 mg，12 h一次。經(jīng)用藥5 d后呼吸困難顯著緩解，呼吸機(jī)PEEP、FiO，逐步下調(diào)，復(fù)查胸片提醒雙肺滲出性病變較前顯著吸收。第9頁復(fù)查胸片第10頁 第12天脫離呼吸機(jī)并順利拔除氣管插管。后激素逐步減量，并改為潑尼松50 mg，每日早晨頓服。步行出院。出院后1個(gè)月隨訪無呼吸困難，無咳嗽、發(fā)燒，復(fù)查胸部CT提醒雙肺間質(zhì)性改變較前顯著降低。第11頁急性間質(zhì)性肺炎 急性間質(zhì)性肺炎(acute interstitial pneumonia， AIP)又稱為HammanRich綜合征。AIP主要是指 無明確原因、造成急性呼吸

4、衰竭間質(zhì)性肺炎。主要臨床病理特征表現(xiàn)為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎造成急進(jìn)性呼吸衰竭。 既往無基礎(chǔ)肺疾病和快速發(fā)展呼吸衰竭是AIP區(qū)分于其它慢性間質(zhì)性肺炎主要特征。第12頁臨床表現(xiàn) AIP臨床表現(xiàn)與ARDS基本相同，經(jīng)常以流感樣癥狀起病，平均發(fā)病年紀(jì)約50歲，男女發(fā)病百分比大致相同。最初表現(xiàn)可有肌痛、頭痛、咽痛、咳嗽、發(fā)燒和呼吸困難等癥狀，約有二分之一患者有發(fā)燒癥狀。主要體征有呼吸急促、心動(dòng)過速、 雙肺濕性噦音或哮鳴音?；颊叨嗉斌E起病，13 周內(nèi)發(fā)展為急性呼吸衰竭，大多數(shù)患者需要呼吸 支持治療，病死率極高。AIP臨床表現(xiàn)無特異 性，無基礎(chǔ)肺臟疾病和其它已知可累及肺臟疾 病。第13頁影像學(xué)檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)転?/p>

5、AIP診療提供主要線索。胸部x線攝片表現(xiàn)為雙肺彌漫性、斑片狀浸潤影，以中、上肺野病灶為主而雙側(cè)肋膈角區(qū)域清楚是主要影像特征。胸部高分辨率CT檢驗(yàn)表現(xiàn)為雙肺磨玻璃樣含糊影、實(shí)變影、小葉間隔線影、支氣管擴(kuò)張影等。第14頁肺組織病理檢驗(yàn) 急性間質(zhì)性肺炎病理特點(diǎn)是雙肺彌漫性、均一性病變，幾乎無正常肺組織。肺間質(zhì)因?yàn)樗[慢性炎癥細(xì)胞滲出、成纖維細(xì)胞增生并產(chǎn)生大量未分化膠原蛋白，而表現(xiàn)為肺間質(zhì)增厚。肺氣囊腔相對(duì)受到保護(hù)，但仍能夠看到滲出物機(jī)化、肺泡型細(xì)胞增生和散在殘余透明細(xì)胞。第15頁診療 當(dāng)前還未有本病統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)及臨床 特異性診療指標(biāo)。當(dāng)病人有特發(fā)性ARDS臨床綜合征以及剖胸或胸腔鏡活檢,病理上證實(shí)有

6、機(jī)化性彌漫性肺泡損害時(shí),可診療AIP. 第16頁急性間質(zhì)肺炎治療早期大劑量糖皮質(zhì)激素療法機(jī)械輔助通氣，改進(jìn)低氧血癥其它藥品治療肺移植第17頁早期大劑量糖皮質(zhì)激素療法 作用機(jī)制：AIP病理基礎(chǔ)是彌漫性肺泡損傷，在顯微鏡下可見肺泡間隔增厚水腫、炎癥細(xì)胞浸潤、成纖維細(xì)胞增殖、肺泡型細(xì)胞增生及透明膜形成 J。即使AIP發(fā)病機(jī)制尚不明確，但結(jié)合臨床病理特點(diǎn)，當(dāng)前認(rèn)為AIP發(fā)生與一系列炎癥介質(zhì)相關(guān)，如細(xì)胞因子、趨化因子、氧自由基及補(bǔ)體等。當(dāng)前已證實(shí)轉(zhuǎn)化生長因子p(TGFp)能夠誘導(dǎo)肺泡上皮細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化 。血小板衍生生長因子(PDGF)能趨化中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及成纖維細(xì)胞，促進(jìn)各種細(xì)胞炎癥介質(zhì)釋

7、放，從而促進(jìn)肺纖維化形成 。糖皮質(zhì)激素能在一定程度上抑制這些炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，對(duì)AIP有一定治療作用 。第18頁早期大劑量糖皮質(zhì)激素療法 應(yīng)用時(shí)間：普通認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用越早越好，已經(jīng)有回顧性研究指出在病程早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素能改進(jìn)AlP患者轉(zhuǎn)歸。第19頁早期大劑量糖皮質(zhì)激素療法使用方法及劑量：當(dāng)前臨床報(bào)道絕大部分病例都嘗試應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療AlP，傳統(tǒng)劑量為甲基潑尼松龍24 mgkg，分24次d，靜脈給藥，連用4872 h。近年來Ichikado等 先后對(duì)3l例AIP患者嘗試了更大劑量糖皮質(zhì)激素治療方案，靜脈給予甲基潑尼松龍12 gd，連續(xù)3 d后逐步減量，并取得良好療效。Suh等在此

8、基礎(chǔ)上提出了一個(gè)更詳細(xì)規(guī)范化治療方案：靜脈使用甲基潑尼松龍1 gd連續(xù)3 d，取得療效后可減量為甲基潑尼松龍每日1 mgkg，或口服同劑量甲基潑尼松龍片，維持4周后逐步減量。因考慮到停藥后病情還有復(fù)發(fā)可能 ，激素減量不宜過快，療程不宜過短。第20頁早期大劑量糖皮質(zhì)激素療法 療效評(píng)價(jià)：大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法是當(dāng)前臨床上治療AlP主流方法，但其療效尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AlP是一個(gè)有潛在逆轉(zhuǎn)可能急性肺損傷，大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)治療AIP有一定效果.第21頁機(jī)械輔助通氣，改進(jìn)低氧血癥 機(jī)械通氣意義：AlP起病急，進(jìn)展快速，在病程早期就可出現(xiàn)致命性低氧血癥，當(dāng)前尚無其它有效治療方法

9、。機(jī)械通氣是直接改進(jìn)通氣功效、糾正致命性低氧血癥最直接而有效方法。一旦AlP患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭應(yīng)不失時(shí)機(jī)施以機(jī)械通氣 ，以助患者度過急性期，為后續(xù)治療爭取時(shí)間。第22頁機(jī)械輔助通氣，改進(jìn)低氧血癥 機(jī)械通氣模式選擇：當(dāng)前臨床上主要參考ARDS機(jī)械通氣經(jīng)驗(yàn)來制訂通氣模式及參數(shù)肺保護(hù)性通氣策略。第23頁其它藥品治療環(huán)磷酰胺 環(huán)磷酰胺應(yīng)用于治療AIP由來已久。早在 上世紀(jì)8O年代就有以甲基潑尼松龍250 mgd+環(huán)磷酰胺1500 mg+長春新堿2 mg治療AlP并取得滿意療效文件報(bào)道。 環(huán)磷酰胺普通都不單用，臨床上主要與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，當(dāng)前尚無大樣本臨床研究支持二者聯(lián)用療效優(yōu)于單用大劑量激素療法

10、。第24頁其它藥品治療西維來司鈉 西維來司鈉是一個(gè)彈性蛋白酶抑制劑， 能選擇性抑制彈性蛋白酶，對(duì)彈性蛋白酶引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和肺損傷含有保護(hù)作用，常應(yīng)用于急性肺損傷及ARDS第25頁其它藥品治療一氧化氮(NO)吸入 NO吸入療法在ARDS患者中得到越來越廣泛應(yīng)用。NO吸人經(jīng)過相對(duì)很好肺組織時(shí)能夠選擇性擴(kuò)張?jiān)搮^(qū)肺血管，從而改進(jìn)通氣血流百分比，增加氧分壓和氧含量。第26頁肺移植 鑒于當(dāng)前治療治療方法對(duì)AIP收效有限，有學(xué)者提出了用肺移植方法治療AIP。Robinson等率先在1996年對(duì)一例49歲有病理診療依據(jù)AIP患者實(shí)施右側(cè)單肺移植手術(shù)，術(shù)后患者肺功效顯著改進(jìn)，而且影像學(xué)顯示未做移植左肺原有間質(zhì)改變陰影也有部分消失（考慮是否與術(shù)后使用免疫抑制劑相關(guān)）。今后Kim等 在對(duì)一例皮肌炎合并急性加重間質(zhì)性肺炎患者行肺移植手術(shù)成功，術(shù)后11個(gè)月隨訪時(shí)患者普通情況良好，尚無復(fù)發(fā)跡象。當(dāng)前有部分學(xué)者認(rèn)為肺移植是治療間質(zhì)性肺炎一個(gè)有效治療方法。因而能夠考慮對(duì)激素治療較差難治性AIP患者行肺移植手術(shù)來延長生命。第27頁 總之，AIP尚缺乏有效治療方法，預(yù)后欠佳，