左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折病例討論

1、左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折病例討論 第1頁目錄討論目主要病情及處理護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理體會護(hù)理難點第2頁高齡、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險較大 -怎樣護(hù)理？第3頁主要病情及處理第4頁主要病情及處理患者王德全，男性，90歲，自訴入院前6+小時，在家中因下肢無力不慎跌倒，臀部著地，感左側(cè)髖關(guān)節(jié)猛烈疼痛，不能自行站立行走，于年10月29日15時09分平車推入病房，入院時神志清楚，貧血貌，面色蒼白，訴左髖關(guān)節(jié)疼痛顯著，體格檢驗：T36.7，P102次/分，R23次/分，BP129/46mmHg，查體：左下肢活動障礙，左側(cè)足背動脈搏動減弱，左下肢較右下肢短縮約2cm。X片示：左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，未見顯

2、著旋轉(zhuǎn)，分離，成角。疼痛、腫脹、患肢縮短、功效障礙第5頁入院診療 左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折第6頁主要病情及處理入院后立即臥床，左下肢制動、行一級護(hù)理、安置心電監(jiān)護(hù)、吸氧2升/分、留置導(dǎo)尿管，安置氣墊床，加強(qiáng)床檔保護(hù)，急查血常規(guī)、生化、血常規(guī):白細(xì)胞 10.8 109/L、嗜中性粒細(xì)胞% 87.3 %、血紅蛋白 64 g/L、血小板 299 *109/L。腎功:尿素 21.00 mmol/L、肌酐 217.8 umol/L、內(nèi)生肌酐去除率 18.12 ml/min。靜脈給予補(bǔ)液、抗感染、止咳、化痰、止痛等治療，嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，統(tǒng)計二十四小時尿量；行霧化吸入預(yù)防肺部感染，膀胱沖洗，預(yù)防尿路感染；

3、完善心電圖，彩超，CT等檢驗。重度貧血、慢性腎功不全第7頁主要病情及處理10月31日、嗜中性輸入液體900ml,尿量1400ml,再次復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞 12.9 109/L粒細(xì)胞% 83.7 %、血紅蛋白 57 g/L、血小板 268 109/L。生化:白蛋白 40.7 g/L、尿素 16.77 mmol/L、肌酐 199.5 umol/L。腹部彩超示：前列腺長大伴鈣化。下肢血管彩超示：雙側(cè)股總動脈、腘動脈、脛前動脈、足背動脈斑塊形成。右側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。心臟彩超示：左房稍大，左室壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)，二尖瓣退行性變伴輕度反流，三尖瓣輕-中度反流，主動脈瓣輕度反流。ECG示：竇性心動過速，室內(nèi)

4、傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變。第8頁 修正診療1、左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；3、左束支傳導(dǎo)阻滯；4、原發(fā)性高血壓；5、慢性腎功不全；6、腎性貧血第9頁主要病情及處理11月1日，繼續(xù)完善患者病史，血壓病7+年，血壓控制情況尚可；冠心病，并存在陣發(fā)性心房顫動及間隙性左束支傳導(dǎo)阻滯；慢性支氣管炎，肺氣腫病史；既往曾因貧血屢次輸血，末次輸血時間于10月。內(nèi)科基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，屢次與家眷溝通后，行保守治療，給予左下肢皮膚牽引，肢端溫度、血運(yùn)、動度均正常； 冠心病、高血壓、慢支炎、肺氣腫第10頁主要病情及處理11月3日患者精神差，進(jìn)食少，感乏力，大便正常，仍訴左側(cè)髖部疼痛，予尼美舒利0

5、.1gBID口服，曲馬多0.1g肌注止痛治療，繼續(xù)行左下肢皮膚牽引，肢端溫度、動度正常。輸入量1200ml,尿量1500ml,復(fù)查血常規(guī):血紅蛋白 55 g/L、血小板 277 109/L,予輸注A型0RH（+）懸浮紅細(xì)胞2U，患者無不良反應(yīng)。第11頁主要病情及處理11月5日患者精神差，進(jìn)食少，睡眠差，左側(cè)髖部仍訴疼痛，左下肢皮膚牽引在位，左下肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動未見異常，今日復(fù)查結(jié)果示：血常規(guī):白細(xì)胞 5.0 109/L、血紅蛋白 70 g/L、血小板 255 109/L。感染控制很好，停頓抗感染治療，給予改進(jìn)循環(huán)，消腫，止痛等對癥治療；繼續(xù)給予低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓，膀胱沖洗，預(yù)防尿路感染。

6、輸入量450ml,尿量650ml.第12頁主要病情及處理11月11日10時患者精神差，較煩躁，仍訴左側(cè)髖部疼痛，較前顯著好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予左下肢連續(xù)皮膚牽引治療；繼續(xù)給予低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓，家眷要求停頓心電監(jiān)護(hù)使用，屢次勸說無效，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，床旁備監(jiān)護(hù)儀。第13頁 主要病情及處理11月11日17:09時，輸入量450ml,飲入量200ml,尿量600ml.患者煩躁，感傷肢疼痛,予曲馬多0.1g肌注治療，17:40疼痛較前緩解。18:35巡視病房呼叫患者無應(yīng)答，觀察瞳孔散大，口唇發(fā)紺，脈搏不能捫及，馬上通知醫(yī)生，予安置心電監(jiān)護(hù)，心電圖呈一條直線，血壓測不出，加大吸氧流量，予連續(xù)胸外心臟

7、按壓，建立靜脈通道推注腎上腺素1mg，18:37患者呼吸心跳無恢復(fù)，再次予腎上腺素1mg靜脈注射，18:40心電圖呈一直線，行床旁電除顫一次，18:50再次行床旁電除顫，18:55第三次行床旁電除顫，19:05經(jīng)搶救后，患者雙側(cè)瞳孔散大固定，光反射消失，大動脈搏動消失，心電監(jiān)護(hù)顯示心跳、呼吸呈一條直線，血壓測不出，宣告臨床死亡。死亡時間快、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、溝通主要第14頁死亡診療1、心臟卒中； 2、左束支傳導(dǎo)阻滯； 3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟??； 4、左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折； 5、原發(fā)性高血壓；6、慢性腎功不全；7、腎性貧血第15頁護(hù)理診療第16頁主要護(hù)理診療組織灌注無效：與陣發(fā)性心房顫動及間

8、隙性左束支傳導(dǎo)阻滯引發(fā)心律失常、慢性腎功效不全、重度貧血、外傷等原因相關(guān)。潛在并發(fā)癥：肺栓塞活動無耐力：與冠心病、腎功效不全、重度貧血相關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與重度貧血、外傷相關(guān)第17頁主要護(hù)理診療疼痛: 與股骨骨折、冠心病相關(guān)自理能力缺點：與骨折致軀體移動障礙、冠心病、肺氣腫等內(nèi)科疾病相關(guān)。低效型呼吸形態(tài) ：與慢支炎、肺氣腫致低氧血癥相關(guān)有皮膚完整性受損危險 ：與骨折臥床、皮牽引不妥相關(guān)睡眠型態(tài)紊亂:與疼痛相關(guān)。第18頁護(hù)理辦法第19頁組織灌注無效1、主動治療貧血與腎功效不全。2、觀察病情改變：定時監(jiān)測生命體征，SPO2、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、出入量等。3、取適當(dāng)體

9、位：頭抬高20-30，下肢保持外展中立位，以增加回心血量，同時做好保暖工作。4、用藥護(hù)理：使用擴(kuò)容藥品，應(yīng)從低濃度、慢速度開始，控制液體總量。5、向病人說明心律失常臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應(yīng)及時告訴醫(yī)護(hù)人員。 第20頁組織灌注無效6、備好各種搶救藥品和儀器如除顫儀，抗心律失常藥及復(fù)蘇藥，熟練掌握各種搶救技能，隨時參加病人搶救。7、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥品，并觀察藥品療效及副作用。8、囑病人盡可能防止誘發(fā)心律失常原因，如情緒激動、煙酒、濃茶、咖啡等。9、嚴(yán)格控制輸液速度、控制液體重量，統(tǒng)計二十四小時出入量。第21頁潛在并發(fā)癥：肺栓塞1、臥位休息，右小腿高出心臟平

10、面2030cm，床上活動時防止動作過大，禁止按摩患肢，以免血栓脫落，發(fā)生肺、腦栓塞。2. 觀察肢體遠(yuǎn)端皮膚溫度、色澤、感覺和脈搏強(qiáng)度，判斷血管通暢情況，定時測量右小腿周長。3、使用抗凝藥品，抗凝治療。4、觀察有沒有出血傾向。5、病情好轉(zhuǎn)后逐步增加活動量，以促進(jìn)下肢深靜脈再通和建立側(cè)支循環(huán)。6、戒煙、富含纖維素飲食，保持大便通暢 。第22頁活動無耐力1、主動治療重度貧血、冠心病等內(nèi)科疾病。2、臥床休息，減輕心臟負(fù)荷。3、給予連續(xù)低流量吸氧。4、定時巡視病房，問詢病人有沒有任何生活需求，做好生活護(hù)理。5、心理護(hù)理。第23頁營養(yǎng)失調(diào)1、主動治療重度貧血及外傷。2、臥床休息，應(yīng)多臥床休息，降低能量消耗

11、。 3、定時監(jiān)測血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢驗結(jié)果，以指導(dǎo)治療。4、評定病人營養(yǎng)情況，盡可能選擇適合病人口味食物，勉勵病人少食多餐，進(jìn)食高熱量、高纖維、適量蛋白質(zhì)食物。5、定時評定患者營養(yǎng)情況，必要時測量病人皮下脂肪，每七天1次。第24頁疼痛1、充分相信患者對疼痛描述，因為疼痛完全是個人主觀感受而不能被他人證實或否定，同時告訴患者不要強(qiáng)忍疼痛，以免掩蓋病情。2、嚴(yán)密觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度和連續(xù)時間，觀察有沒有伴發(fā)癥狀，比如：再出血征象、其它內(nèi)科疼痛觀察等。3、遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，以減輕疼痛和煩躁不安。4、盡可能降低搬動，保持外展中立位，情緒穩(wěn)定，防止精神刺激，連續(xù)低流量給予氧氣吸入

12、。5、心理護(hù)理：針對病人心態(tài)，給予解釋和撫慰，消除焦慮和擔(dān)心情緒，加強(qiáng)巡視。第25頁股骨骨折患者體位安置第26頁自理能力缺點1、讓家眷、陪同參加骨折牽引病人翻身，講解股骨骨折翻身技巧，保持肢體功效位置，預(yù)防關(guān)節(jié)過分外展、內(nèi)旋。2、安全護(hù)理：提醒患者及家眷預(yù)防跌倒、摔傷，防凍傷、燙傷。使用床檔，預(yù)防患者墜床。通知患者及家眷有跌倒/墜床危險，并通知其服用特殊藥品注意事項。床旁有跌倒/墜床警示標(biāo)志，加強(qiáng)巡視，班班交接。3、幫助病人進(jìn)行洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、進(jìn)食，將日慣用具放于病人伸手可及處，注意輪椅及便盆座椅固定，指導(dǎo)床上使用便器，家眷陪護(hù)離開時通知值班護(hù)士。4、勉勵病人攝入充分營養(yǎng)，確保病人

13、身體基本需要。5、按摩和被動運(yùn)動患肢、勉勵指導(dǎo)和幫助病人進(jìn)行肢體功效訓(xùn)練，預(yù)防深靜脈血栓，增強(qiáng)病人信心。第27頁股骨骨折患者翻身、搬運(yùn)第28頁低效型呼吸形態(tài)1、給予低濃度（25%-29%）、低流量（1-2L/min）鼻導(dǎo)管氧氣吸入，以免缺氧糾正過快引發(fā)呼吸中樞抑制。2、保持室內(nèi)溫、濕度適宜，空氣新鮮，每日定時通風(fēng)換氣。及時去除痰液，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張劑，必要時進(jìn)行氣管插管、使用呼吸機(jī)輔助呼吸。3、勉勵患者多飲水，給予高維生素、高熱量營養(yǎng)豐富流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以增加機(jī)體抵抗力。4、天天進(jìn)行口腔護(hù)理1-2次，保持口腔清潔，預(yù)防口臭、口垢。5、對于痰多臥床患者，定時翻身拍背促使痰液排出，若痰液粘稠不易咳出，可用超聲霧化吸入以利排痰。6、遵醫(yī)囑選擇使用抗生素控制呼吸道感染，使用呼吸興奮劑，注意觀察用藥反應(yīng)，預(yù)防藥品過量，煩躁不安時慎用鎮(zhèn)靜劑，預(yù)防引發(fā)呼吸抑制。第29頁有皮膚完整性受損危險1、護(hù)士熟練掌握股骨骨折、使用皮牽引患者翻身技巧，翻身時保持肢體功效位置。2、每兩小時更換臥位一次，更換體位時防止推、拖、拉等動作防止皮膚擦傷。3、定時檢驗皮牽引位置，肢端循環(huán)、牽引皮膚情況，預(yù)防過分牽引，牽引不妥引發(fā)皮膚受損。4、定時清潔皮膚，保