見習(xí)第三組串講血液科

1、白血?。↙eukemia) 第一節(jié) 概述 第二節(jié) 急性白血病 第三節(jié) 慢性白血病第一節(jié) 概述一、定義二、病因三、細胞遺傳學(xué)與分子生物學(xué)改變四、分類第一節(jié) 概 述一、白血病的定義Virchow(1849): “在病理情況下，血細胞正常分化過程受阻引起一類特殊的疾病，即白血病?！盙ale 等（1991）：造血干細胞或祖細胞呈克隆性擴增，調(diào)節(jié)失控，可能伴有成熟障礙。Cecil Textbook of Medicine(2004)： 早期造血干細胞或祖細胞的惡性病變，病變細胞不能分化，而增殖失控、數(shù)量持續(xù)增加，致使原始細胞迅速積聚，取代了正常骨髓細胞，正常血細胞無法生成，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。在歐、美國

2、家，急性白血病發(fā)病率為每年 2.4/10 萬，占腫瘤性疾病的 10%。中國部分地區(qū)的統(tǒng)計數(shù)字類似。白血病的分類 指導(dǎo)治療和估計預(yù)后 急性（AL）細胞分化程度和自然病情 慢性（CL） AML（M0-7） 急性（FAB）細胞的形態(tài) ALL（L1-3）和生化特征 淋 慢性 粒原發(fā)性與繼發(fā)性二、白血病的病因 多數(shù)病例病因不明可能的誘因包括： 1、射線：放射治療、核武器輻射 2、病毒：HTLV 3、化學(xué)物質(zhì)：苯、烷化劑等 4、遺傳因素三、診斷與分型 診斷標(biāo)準(zhǔn)有白血病的臨床表現(xiàn)， 骨髓中原始細胞占20%以上。 鑒別診斷： 類白血病反應(yīng) 傳染性單核細胞增多癥 再生障礙性貧血 骨髓增生異常綜合征 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

3、、腦膜炎、多發(fā)性 神經(jīng)炎等 分類與分型FAB分類、MIC分類FAB分型 1976 年，美、英、法三國血液病學(xué)家，制定了急性白血病的分類方法,即FAB分型. 此方法根據(jù)細胞形態(tài)學(xué)特點，將急性髓系細胞白血病分為七種亞型（M1M7），急性淋巴細胞白血病有三個亞型（L1L3）。MICM分類方法： M：形態(tài)學(xué) I：免疫學(xué) C：細胞遺傳學(xué) M：分子生物學(xué)臨床表現(xiàn)1 正常造血功能受抑制的表現(xiàn) 起?。嚎杉斌E或緩慢 貧血 發(fā)熱（疾病本身發(fā)熱，感染） 出血2 白血病細胞浸潤的表現(xiàn) 肝，脾，淋巴結(jié)腫大 骨關(guān)節(jié) 眼 齒齦與皮膚 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 睪丸3 代謝異常 高血鉀，低血鈣等 溶瘤綜合征：高尿酸血癥，高血鉀，腎功能不

4、全不同類型AL白血病細胞浸潤的表現(xiàn)ALL：骨關(guān)節(jié)疼痛和肝，脾，淋巴結(jié)腫大明顯；中樞神經(jīng)系統(tǒng)及睪丸浸潤較多AML： M5 和M4發(fā)生髓外浸潤較多 2骨髓：細胞形態(tài)學(xué)檢查 確診白血病的依據(jù) FAB：原始細胞占全部骨髓有核細胞30%以上。 WHO：原始細胞占全部骨髓有核細胞20%以上。原始細胞M3 ，M2b ，M6（紅系前體細胞占骨髓有核細胞50%以上，原始粒細胞占非紅細胞的20%以上；或紅系前體細胞占骨髓有核細胞80%以上）3細胞化學(xué)染色 過氧化物酶（POX）：髓系細胞表達；ALL陰性 糖原染色（PAS）：ALL陽性（凝集成塊）； M5可呈細顆粒陽性 非特異性酯酶（NSE）：ALL陰性；急單陽性且

5、可被NaF抑制 中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）：ALL增加；急粒減少4 免疫表型特征 造血祖細胞：CD34，HLA-DR，CD45 髓細胞系：CD13，CD33，CD15，MPO，CD117 紅細胞系：抗血型糖蛋白A，抗血紅蛋白A 巨核細胞系：CD41，CD42，CD61三、白血病的發(fā)病機理細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的改變 1. Ph1染色體、t(9;22)與CML 2. t(15;17)與APLAML融合基因預(yù)后好 AML1/ETO PML/RAR CBF/MYH11 NPM1預(yù)后差 c-kit FLT3 急性白血病未經(jīng)治療，生存期約為 6 個月。 四、治療與預(yù)后化學(xué)藥物治療是急性白血病治療的基

6、礎(chǔ)化療目的：最大限度殺傷白血病細胞，并防止復(fù)發(fā)，延長生存期，或達到痊愈。常用的化療藥物阿糖胞苷(Ara-C)柔紅霉素(DNR)(高)三尖杉酯堿(H)6-硫鳥嘌呤(6-TG)足葉乙甙(VP-16)強的松(Pred)長春新堿(VCR)氨甲喋呤(MTX)環(huán)磷酰胺(CTX)左旋門冬酰胺酶(Asp) 急性白血病的治療的三個階段 誘導(dǎo)緩解、 鞏固維持、 長期生存。 通過聯(lián)合化療，將患者骨髓中原 始細胞降至 5% 以下，而外周血象 基本恢復(fù)正常，稱為“完全緩解”。 約有 6080%的患者，經(jīng)過一個 或數(shù)個療程，可以達到這一狀態(tài)。AML最常用的誘導(dǎo)緩解方案 柔紅霉素（D）+ 阿糖胞苷（A）或高三尖杉酯堿（H）

7、+ 阿糖胞苷（A）ALL的常用誘導(dǎo)緩解方案 長春新堿（V）+ 強的松（P） 或 長春新堿（V）+ 柔紅霉素（D） + 環(huán)磷酰胺（C）+ 強的松 （P）?；熥⒁馐马棧哼x擇兩種以上的有效化療藥物給予足夠劑量，以期迅速達到緩解充分注意藥物毒、副作用，掌握休療時間加強支持療法：廣譜抗菌素、成分輸血和細胞因子的使用緩解后治療鞏固治療 緩解方案1-2個療程; 2-3種不同方案,包括大劑量 單藥,交替應(yīng)用1-2年.維持治療 長期口服小劑量藥物; 間斷給予聯(lián)合化療. 造血干細胞移植-長期生存的治療 造血干細胞移植：在超大劑量化療與放療的基礎(chǔ)上，移植異體或自體造血干細胞，重建造血和免疫功能。 異基因干細胞移植

8、 5 年無病 生存率為 5060%；自體 干細胞移植 5 年無病生存率 約為 4050%。特殊類型白血病的治療早幼粒細胞白血病(M3) 維甲酸誘導(dǎo)分化以達到緩解，但仍需聯(lián)合化療。 砷劑可促進M3的白血病細胞凋亡 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 鞘內(nèi)注射與全身化療同時進行.老年AML小劑量Ara-C，誘導(dǎo)分化，兼有細胞殺傷作用白血病前期(Preleukemia-MDS)NCCN： 2005年急性髓系白血病診斷治療指南 NCCN (美國國家綜合癌癥網(wǎng)，National Comprehensive Cancer Network ) 在一系列臨床試驗的基礎(chǔ)上于2004年10月為2005年提出了新的AML診治指南。

9、 指南的主要內(nèi)容：1. AML的診斷和分型2. AML誘導(dǎo)治療、誘導(dǎo)后治療和復(fù)發(fā)后治療3. 急性早幼粒細胞白血病 (APL) 的治療4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 (CNSL) 診斷和治療5. 支持治療6. AML的療效標(biāo)準(zhǔn)診斷 病史&體格檢查 血象、血細胞分類、血生化 PT、PTT、纖維蛋白原 骨髓涂片 細胞遺傳學(xué) 免疫分型或細胞化學(xué) HLA配型 (有條件接受BMT的患者) 心臟掃描 (既往心臟病史或接受過蒽環(huán)類藥物) FLT3突變必要時： 查找供者（繼發(fā)性AML、以往有血液病、已知高危細胞遺傳學(xué)、沒有親緣供者） 腰穿（如有癥狀） 細胞遺傳學(xué)是最重要的獨立預(yù)后因素。CALGB方案治療1213例AM

10、L，好、中、差三種細胞遺傳學(xué)的5年生存率分別為55%、24%、5%。 獨立預(yù)后指標(biāo)。陽性者5年生存率20%，陰性者42%。推薦核型正常者檢測之。 不推薦無癥狀患者診斷時腰穿篩查。即使CR后也只建議M4M5和初診時WBC100者行腰穿。診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型FAB標(biāo)準(zhǔn)：進行中的臨床試驗繼續(xù)延用。 WHO新標(biāo)準(zhǔn)：骨髓或外周血原始細胞20%。AML 免疫表型髓系標(biāo)記(+)2個，淋系標(biāo)記(+)2個;或髓過氧化物酶(+);或非特異性酯酶(+);急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)急性白血病分型 ALL 髓過氧化物酶(-), 非特異性酯酶(-), TdT(+);或免疫表型淋系標(biāo)記(+)2個，髓系標(biāo)記(+)2個, TdT(+)新WH

11、O標(biāo)準(zhǔn)：* 取消RAEBT;* AML:原始細胞20%;第三節(jié) 慢性白血病一、慢性粒細胞白血?。–ML）的臨床特點 與治療二、慢性淋巴細胞白血?。–LL）的臨床特 點與治療一、慢性粒細胞白血病的臨床特點與治療. 臨床表現(xiàn)：乏力、脾大 2. 實驗室檢查： 血象：WBC明顯升高； 出現(xiàn)各階段幼稚粒細胞； 嗜酸細胞和嗜堿細胞增多 Hb、Plt正?；驕p低 骨髓象：增生明顯活躍，原粒10%、ALP下降 Ph1染色體 或 bcr/abl融合基因陽性3. CML的診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 血象與骨髓象 染色體與融合基因 鑒別診斷 主要與類白血病反應(yīng)和其他骨髓增生 性疾病如：骨纖、血小板增多癥等區(qū)別。

12、4、CML的治療 單一化療藥物：馬利蘭、羥基脲 干擾素Ara-C 造血干細胞移植二、慢性淋巴細胞白血病1、臨床特點：白種人多見。淋巴結(jié)、脾、肝腫大。骨髓與外周血中小淋巴細胞明顯增多；95%為細胞來源，但CD5陽性。2、治療：化療：烷化劑：瘤可寧、CTX、強的松、 嘌呤類似物：氟阿糖腺苷(Fludara) 脾臟切除綜上白血病是血液系統(tǒng)腫瘤,雖然臨床診斷仍然依靠細胞形態(tài)學(xué),但是對其發(fā)病機理已深入到分子水平.化療可以使白血病進入緩解狀態(tài),接受造血干細胞移植的白血病患者治愈率達到50%左右.分子靶向治療使人們看到徹底治愈白血病的前景. 血細胞分化與免疫學(xué)分型血細胞分化各種血細胞均起源于骨髓多能干細胞，

13、骨髓多能干細胞具有自我復(fù)制、自我更新和向各系造血細胞分化的特點。自我復(fù)制：維持干細胞池內(nèi)數(shù)量恒定。自我更新：增殖分化為各系祖細胞。(Progenitor)、即向髓系和淋巴系細胞分化。干細胞無特殊的形態(tài)學(xué)特征、比中等大小的圓形淋巴樣單核細胞略小。淋巴細胞系分化干細胞淋巴系干細胞T祖細胞B祖細胞T細胞亞群（胸腺）（骨髓）前B細胞、未成熟B細胞、成熟B細胞、活化B細胞和漿細胞白細胞分化抗原和CD分子白細胞分化抗原：分布在血細胞(膜、漿、核)上的抗原決定簇，是血細胞在分化為不同系列(lineage)、分化的不同階段及細胞活化過程中，出現(xiàn)或消失的細胞表面標(biāo)記分子?？赏ㄟ^CD單抗測定。CD （cluste

14、r of differentiation）：分化群（簇）。將來自不同實驗室的單克隆抗體所識別的同一分化抗原歸為一個分化群，每一CD分子代表一種或一類分化抗原/抗體。HLDA至協(xié)作組今已命名至CD350 。血細胞免疫學(xué)分型通過單克隆抗體對血細胞進行免疫學(xué)表型分析，可以提高對血細胞的識別能力，對白血病分型的準(zhǔn)確率達到97%（而形態(tài)學(xué)、細胞化學(xué)方法僅6080% ）。白血病免疫分型干/祖細胞：AC133、CD34、HLA-DR髓系細胞： 粒細胞：CD11b 、 CD13、 CD33、MPO單核細胞：CD14、CD15、CD68紅細胞：GPA巨核-血小板：CD41、CD42、CD61淋巴細胞：T淋巴細胞

15、： CD2、CD3、CD4 、 CD5 、 CD7 、 CD8B淋巴細胞：CD10、CD19、CD20、 CD22、 CD23、CD79a、CyIg、SmIg漿細胞：CD38、CD138AML的MIC與基因類型的關(guān)系熒光原位雜交（Fluorescence in situ hybridization ,FISH） FISH是一門新興的分子細胞遺傳學(xué)技術(shù)，是20世紀80年代末期在原有的放射性原位雜交技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種非放射性原位雜交技術(shù)。靶DNA與標(biāo)記有熒光基團的探針同源互補，經(jīng)變性-復(fù)性，形成雜交體，洗脫未結(jié)合的探針，在熒光顯微鏡下對雜交信號的大小、數(shù)目和分布等進行分析。原理利用已知的熒

16、光標(biāo)記的單鏈核酸為探針，按照堿基互補配對原則，與待檢材料中互補的單鏈核酸特異性結(jié)合，形成可被檢測的雜交雙鏈核酸，從而將待定的基因在染色體上定位的方法。所以是檢測已知基因是否發(fā)生缺失、復(fù)制、基因融合或者斷裂分離。與其它常用技術(shù)比較：1. FISH敏感性雖略低于PCR法，但其假陽性或假陰性率卻大大低于PCR法，特異性更好。2. 與免疫組織化學(xué)法（IHC）相比，F(xiàn)ISH具有良好的穩(wěn)定性和可重復(fù)性，檢測信號更強。 FISH的優(yōu)點： 1. 安全、快速 2. 靈敏度及特異性高 3. 探針能長期保存 4. 雜交信號強且能同時顯示多種顏色 5. 信號數(shù)目可量化，為數(shù)字化病理診斷打下 基礎(chǔ)血液病骨髓染色體核型分

17、析意義 從細胞水平對血液病的病因、發(fā)病機理、疾病診斷、治療及預(yù)后等進行多層次的研究。所采用的方法為細胞遺傳學(xué)技術(shù)。是白血病WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)-MICM（形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)）之一。染色體與染色體畸變?nèi)祟惖恼：诵鸵? Denver體制和非顯帶核型 1960年在美國Denver召開第一屆國際細胞遺傳學(xué)會議，討論確定的正常人核型。染色體畸變一、染色體數(shù)目異常(numeral aberration) 如果人類體細胞的染色體數(shù)目超出或少于二倍體數(shù)，例如，某一號染色體有一條或多條發(fā)生增減，或染色體組成倍性增加，稱染色體數(shù)目異常。二、染色體結(jié)構(gòu)畸變(structural aberration): 染色體的斷裂(breakage)和斷裂后