腦梗死的護理教學查房

1、護理教學查房馬倩.02.26第1頁 腦梗死教學查房 中心講話人 馬 倩 帶教老師 魏春霞 責任護士 李秀青 薛娟 低年資護士 金生秀 馬莉 呂夢晗 馬小青 實習護士 第2頁病情介紹 患者：韓哈子來，女性，82歲，于2月15日入院，患者家眷代訴患者于2天前無顯著誘因突然出現(xiàn)不能言語，當初可了解家人問話，癥狀連續(xù)約1小時后完全緩解，當初未予重視，1天前上述癥狀再次出現(xiàn)，并連續(xù)存在無緩解，伴飲水嗆咳，惡心，嘔吐，嘔吐物為黃綠色胃內容物，且家人發(fā)覺患者右側肢體活動較左側差，來我院急診行頭顱CT示：右側基底節(jié)區(qū)腔梗灶，腦白質變性；老年腦。左側顳葉梗塞。大腦鐮鈣化結節(jié)。以“腦梗死、高血壓3級”收住我科。病

2、程中，患者未示意頭痛、頭暈，無神志不清及大小便失禁，無肢體抽搐，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉。第3頁日常生活能力評分20分壓瘡危險原因評分13分Morse評分75分深靜脈血栓評分13分病情介紹第4頁既往史既往發(fā)覺“膽囊炎”病史20余年，“高血壓”病史4年，最高達”190-70mmhg”, 血壓控制不詳，”胃炎“三年。2月前摔倒后”右前臂骨折“，石膏固定，否定”肝炎、結核、傷寒“等傳染病史，否定”糖尿病、高血脂“等病史，否定手術、輸血史，否定藥品過敏史。第5頁試驗室檢驗頭顱CT示：右側基底節(jié)區(qū)腔梗灶，腦白質變性；老年腦。左側顳葉梗塞。大腦鐮鈣化結節(jié)。紅細胞5.29，血紅蛋白162， 第6頁?？茩z驗

3、神志清，精神差，失語，體溫37.8，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓181/95mmhg.雙側瞳孔等大等圓約3.0mm，光反射靈敏，右側上肢肌力III級，右側下肢肌力II級，肌張力正常，左側肢體肌力IV級。第7頁治療內科一級護理病危 吸氧測生命征2h血常規(guī),血氣,生化凝血等檢驗營養(yǎng)神經藥品第8頁 腦梗死概念 又稱缺血性腦卒中，是指因為腦部血液供給障礙、缺血、缺氧引發(fā)不足腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦梗死臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中80%。第9頁誘因 糖尿病、肥胖、高血壓、風濕性心臟病、心律失常、各種原因脫水、休克、血壓下降過快過大等。第10頁 病因 (1

4、)腦動脈粥樣硬化； (2)腦動脈炎； (3)膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細胞動脈炎、腫瘤、真性紅細胞增多癥、血液高凝狀態(tài)等。第11頁 臨床表現(xiàn) 本病好發(fā)于中老年人，多見于50-60歲以上動脈硬化者，且多不伴有高血壓、冠心病或糖尿?。荒贻p發(fā)病者以各種原因腦動脈炎為多見；男性稍多于女性。通常患者可有一些未引發(fā)注意前驅癥狀，如頭暈、頭痛等；部分患者發(fā)病前曾有TIA史。第12頁 臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者在平靜休息時發(fā)病，少數(shù)患者在睡夢中發(fā)生，次晨被發(fā)覺不能說話，一側肢體癱瘓，病情可在幾小時或幾天內發(fā)展到高峰，也可為癥狀進行性加重。多數(shù)患者意識清楚，少數(shù)患者可有不一樣程度意識障礙，連續(xù)時間較短。神經系統(tǒng)體

5、征主要決定于腦血管閉塞部位及梗死范圍，常見為局灶性神經炎性神經功效缺損表現(xiàn)，如失語、偏癱、偏身感覺障礙等。第13頁相關檢驗（1）常規(guī)檢驗：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學檢驗（2）CT檢驗:二十四小時后梗死區(qū)低密度灶（3）MRI（4）腦脊液檢驗：少數(shù)顱內壓增高，腦脊液蛋白含量輕度增高第14頁TIA概念 是由顱內靜脈病變致腦動脈一過性供血不足引發(fā)短暫性,局灶性腦或視網(wǎng)膜功效障礙.第15頁病因與發(fā)病機制 (1)血流動力學改變 (2)微栓塞 (3)腦血管狹窄或痙攣 (4)其它 顱內靜脈炎第16頁臨床表現(xiàn) 50-70歲中老年人多見,男性多于女性;多伴有高血壓,動脈粥樣硬化,糖尿病,高血脂和心臟病等腦

6、血管疾病高危原因;突發(fā)局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙,連續(xù)時間短暫,一般連續(xù)10-15分鐘,多在1小時內恢復,最長不超出二十四小時,不遺留神經功能缺損癥狀;可重復發(fā)作,且每次發(fā)作表現(xiàn)相同.第17頁試驗室檢驗及其它檢驗 (1)影像學 磁共振血管成影 數(shù)字減影血管造影 (2)彩色經顱多普勒 (3)其它 血常規(guī),血流變,血脂,血糖和同型半胱氨酸等第18頁高血壓分類標準 分級收縮壓（mmhg）舒張壓（mmhg）正常血壓 120 和 80正常高值 120-139 和（或） 80-89高血壓 140 和（或） 901級高血壓（輕） 140-159 和（或） 90-992級高血壓（中） 160-179 和（或）

7、100-1093級高血壓（重） 180 和（或） 110單純收縮期高血壓 140 和 90第19頁 護理評定 首優(yōu)問題：腦疝形成 發(fā)燒 中優(yōu)問題：軀體活動障礙 語言溝通障礙 壓瘡 次優(yōu)問題：排便障礙 營養(yǎng)失調 潛在并發(fā)癥：有受傷危險 第20頁腦疝 與顱壓增高相關護理辦法 （1）嚴密監(jiān)測生命征及瞳孔改變.（2）急性期絕對臥床休息，抬高床頭15-30度，以減輕腦水腫.（3） 按時定量服用降壓藥品.（4）限制鈉鹽攝入. 效果評價：患者無腦疝形成第21頁發(fā)燒 與各種感染相關護理辦法 (1)按時監(jiān)測體溫改變并準確統(tǒng)計。 (2)假如發(fā)燒應及時給予物理降溫。 (3)囑其多飲水，進食清淡易消化流質飲食。 (4

8、)加強皮膚及口腔護理，及時更換床單位及內衣，以增加患者舒適感。效果評價：患者體溫已恢復正常第22頁 軀體活動障礙 與偏癱相關 護理辦法 （1）按時幫助翻身拍背。 （2）安置舒適體位，患肢保持功效位。 （3）向家眷講解功效鍛煉與疾病恢復關系，指導進行患肢動功效鍛煉。 （4）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。 （5）遵醫(yī)囑給予偏癱肢體綜合訓練及低頻脈沖電治療，并講解康復訓練注意事項。 效果評價：患者右側肢體肌力無顯著改進。第23頁 護理辦法 （1）幫助患者學習非語言溝通技巧，取得患者及家眷支持。 （2）經過語言與邏輯性結合，訓練患者了解語言能力。 （3）借書寫表示方式，將日慣用語、短語寫在卡片

9、上，由簡到繁，由易到難，由短到長。 效果評價：當前患者言語功效無顯著改進 語言溝通障礙 與大腦語言中樞功效受損相關第24頁 壓瘡 與肢體偏癱,長久臥床相關 護理辦法 (1)定時給予翻身拍背，通知家眷禁用熱水袋預防燙傷。 (2)保持床單位平整，清潔，幫助患者完成部分生活護理。 （3）給予患肢功效位擺放，并予功效鍛煉指導。 效果評價：患者無壓瘡發(fā)生第25頁 排便障礙 與長久臥床相關 護理辦法 （1）養(yǎng)成定時排便習慣，多飲水，適當進食粗纖維食物。 （2）進食煮軟新鮮蔬菜，香蕉等。 （3）臍周順時針按摩，促進腸蠕動。 （4）遵醫(yī)囑必要時給予藥品排便 效果評價：患者入院四天未解大便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服

10、后排便第26頁營養(yǎng)失調 與患者進食差相關 護理辦法 （1）患者早期給予營養(yǎng)豐富半流質清淡飲食，細嚼慢咽。 （2）恢復期間進食高蛋白、低鹽、低脂飲食，禁忌刺激性食物。 （3）指導病人多吃蔬菜和水果，及富含維生素B1，B12食物，來維持足夠維生素攝入。 （4）多吃米，面、粗糧類食物以保持機體能量供給，增強抗病能力。 效果評價：患者營養(yǎng)情況普通第27頁 潛在并發(fā)癥 有受傷危險 護理辦法 (1) 家眷嚴密陪護,使用床檔,預防墜床。 (2) 耐心解釋各類藥品作用,不良反應及使用注意事項,指導患者遵醫(yī)囑正確用藥。 （3）及時觀察病情改變,嚴格交接班。 (4)假如患者外出檢驗要備好搶救藥品及用物,責任護士與醫(yī)生共同陪同. (5)進食宜遲緩,頭偏向健側,一口量要少,防止誤吸. 效果評價：患者無壓瘡發(fā)生第28頁健康教育 (1)飲食指導:指導進食高蛋白,高維生素,低鹽低脂,低熱量清淡飲食,多食新鮮蔬菜,水果,谷類,魚類和豆類,保持能量供需平衡. (2)藥品指導：遵醫(yī)囑規(guī)則用藥,控制血壓和抗血小板聚集. (3)對有TIA發(fā)作史病人，指導在改變體位時應遲緩，防止突然轉動頸部，洗澡時間不宜過長，水溫不宜過高，外出時有些人陪同，