連續(xù)血液透析技術(shù)

1、連續(xù)性腎臟替換治療技術(shù)及臨床應(yīng)用四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科 唐萬(wàn)欣第1頁(yè)Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT)連續(xù)性腎臟替換治療連續(xù)性血液凈化Continuous Blood Purification (CBP)第2頁(yè)CRRT優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定輕易依據(jù)需要控制液體量個(gè)體化置換液補(bǔ)充 連續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平有效地消除組織水腫 第3頁(yè)常規(guī)血透與CRRT比較常規(guī)血透CRRT治療方式：間歇、快速療法遲緩、連續(xù)療法溶質(zhì)去除方式：彌散對(duì)流為主等滲性消除水份：否是中、大分子炎癥介質(zhì)去除：不能能血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性；不好好可調(diào)離子濃度置換液：無(wú)有溶質(zhì)濃度反跳：有無(wú)實(shí)施

2、靜脈高營(yíng)養(yǎng)：不能能膜生物相容性：不好好膜吸附能力：弱強(qiáng)膜通透性：低高第4頁(yè)CRRT基本原理血液經(jīng)過(guò)高通透性膜水和溶質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)輸入含有生理濃度電解質(zhì)置換液第5頁(yè)CRRT 溶質(zhì)去除機(jī)制彌散: 對(duì)流: 吸附:DiffusionConvection第6頁(yè)對(duì)流 vs. 彌散小分子溶質(zhì)彌散去除為主中、大分子溶質(zhì)對(duì)流去除為主第7頁(yè)血液濾過(guò)器（Hemofilter）第8頁(yè)Anatomy of a Hemofilterblood inblood outdialysateindialysateoutOutside the Fiber (effluent)Inside the Fiber (blood)Cross

3、Sectionhollow fiber membrane第9頁(yè)置換液 符合生理特征電解質(zhì)溶液 能夠個(gè)體化調(diào)整溶質(zhì)成份 用于補(bǔ)充因CRRT丟失體液或用于糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂第10頁(yè)合并多器官功效障礙綜合征(MODS)ARF患者預(yù)后極為兇險(xiǎn)傳統(tǒng)間歇性血液透析(IHD) 并未能縮短ARF病程，以及降低病死率CRRT發(fā)展過(guò)程 第11頁(yè)死亡率時(shí)間第12頁(yè)1977年Kramer 首次提出了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)，并應(yīng)用治療重癥ARF。1983年Lauer 對(duì)其獨(dú)特治療機(jī)制進(jìn)行了描述，使CAVH廣泛應(yīng)用于重癥ARF治療。第13頁(yè)經(jīng)過(guò)近20多年臨床實(shí)踐，CAVH已派生出一系列連續(xù)性血液凈化治

4、療方式,統(tǒng)稱為CRRT。CRRT臨床應(yīng)用于重癥ARF及非腎臟疾病重?；颊咭讶〉昧钊斯奈柽M(jìn)展，成為主要治療方法之一。 第14頁(yè)CRRT技術(shù)介紹第15頁(yè)CRRT技術(shù)命名CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltrationCVVH: Continuous venovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysisCVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafilt

5、rationCVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltrationSCUF: Slow continuous ultralfiltrationHVHF: High vlolume hemofiltration CHFD: Continuous high flux dialysisCPFA: Continuous plasma filtration absorption 第一屆國(guó)際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議,1995第16頁(yè) 以對(duì)流原理去除體內(nèi)大中小分子物質(zhì)。 天天可超濾12-18L液體，連續(xù)進(jìn)行，模擬腎小球?yàn)V過(guò)功效。連續(xù)性動(dòng)-靜脈（靜脈-靜脈）血液濾過(guò)( Cont

6、inuous arteriovenous/ venovenous hemofiltration，CAVH/CVVH)第17頁(yè)80年代后廣泛用于治療-重癥ARF-水電解質(zhì)及酸堿失衡-MODS,SIRS,SepsisCVVH已經(jīng)取代CAVH連續(xù)性動(dòng)-靜脈（靜脈-靜脈）血液濾過(guò)(CAVH/CVVH)第18頁(yè) 以對(duì)流方式去除溶質(zhì)應(yīng)用低流量血濾器超濾率低，不補(bǔ)充置換液遲緩連續(xù)性超濾( Slow continuous ultralfiltration，SCUF)第19頁(yè) 臨床主要用于：-頑固性水腫-難治性心衰-心臟直視手術(shù)、創(chuàng)傷或大手術(shù)復(fù)蘇后伴有細(xì)胞外液容量負(fù)荷增多者。遲緩連續(xù)性超濾(SCUF)第20頁(yè)高

7、容量血液濾過(guò)( High vlolume hemofiltration，HVHF)定義：連續(xù)進(jìn)行CVVH，天天輸入置換液50L，則稱為HVHF。Bommel等認(rèn)為，置換液量50 Ld能夠降低血漿細(xì)胞因子水平。第21頁(yè)Effect of different doses of CVVH on survivalRonco et al. Lancet Group 3 = 45 ml/h.kgGroup 2 = 35 ml/h.kgGroup 1 = 20 ml/h.kg第22頁(yè)Cytokine changes20406080100Time% of variationIL1-HVHFIL1-Contro

8、lTNF-HVHFTNF-Control*Cole et al. Int Care Med 第23頁(yè) 彌散為主 應(yīng)用低流量血濾器 逆向輸入透析液 CVVHD已取代CAVHD連續(xù)性動(dòng)-靜脈(靜脈-靜脈)血液透析( Continuous arteriovenous/ venovenous hemodialysis, CAVHD/CVVHD )第24頁(yè)1987年Uldall提出CVVHD最少比CVVH多兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)： 能更多地去除小分子物質(zhì)，對(duì)于重癥ARF或伴有MODS者，能夠維持血漿BUN在25 mmolL以下； 每小時(shí)平衡液量降低。連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)第25頁(yè)在CVVH基礎(chǔ)上加做透

9、析以填補(bǔ)對(duì)氮質(zhì)去除不足缺點(diǎn) 對(duì)流加彌散，不但增加了小分子物質(zhì)去除率，還能有效去除中大分子物質(zhì)。CVVHDF已取代CAVHDF。連續(xù)性動(dòng)-靜脈(靜脈-靜脈)血液透析濾過(guò)(Continuous arteriovenous/ venovenous hemodiafiltration, CAVHDF/CVVHDF)第26頁(yè)1995年BeHomo報(bào)道了87例敗血癥合并重癥ARF應(yīng)用CVVHDF經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為生存率提升原因是：-去除炎性介質(zhì)同時(shí)能夠有效控制氮質(zhì)血癥；-濾器膜生物相容性好，降低了炎癥因子活化。連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)第27頁(yè)以CVVHD為基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)控制血濾器兩端跨膜壓，使血濾

10、器動(dòng)脈端為正超，靜脈端為反超。 彌散和對(duì)流去除作用同時(shí)存在。可在顯著降低置換液使用量情況下，去除大、中、小分子物質(zhì)。連續(xù)性高流量血液透析(Continuous high flux dialysis ,CHFD) 第28頁(yè)CHFD是對(duì)流及彌散最優(yōu)化結(jié)合，填補(bǔ)CVVHD對(duì)中分子物質(zhì)去除不足。適合于高分解代謝伴全身炎癥綜合征患者。CHFD是不用置換液CVVHDF連續(xù)性高流量血液透析(CHFD)第29頁(yè)應(yīng)用血漿濾過(guò)器連續(xù)分離血漿濾過(guò)血漿進(jìn)行吸咐凈化治療后血漿返回體內(nèi)連續(xù)性血漿濾過(guò)吸咐（Continuous plasma filtration absorption, CPFA)第30頁(yè)CPFA選擇性去除

11、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素和活化補(bǔ)體，降低低血壓發(fā)生率，最終降低死亡率。臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)去除。連續(xù)性血漿濾過(guò)吸咐(CPFA)第31頁(yè)CRRT技術(shù)進(jìn)展腎小管輔助裝置(renaltubule assist device，RAD)重癥ARF仍有較高死亡率腎缺血或中毒引發(fā)腎小管間質(zhì)功效喪失透析和濾過(guò)僅僅替換了腎小球?yàn)V過(guò)功效第32頁(yè)1997年Humes提出生物人工腎小管輔助裝置(RAD)RAD是將哺乳動(dòng)物近曲小管細(xì)胞形成小管結(jié)構(gòu)后植入透析器中空纖維膜，發(fā)揮腎小管重吸收及其它作用，填補(bǔ)單純透析及濾過(guò)功效不足。第33頁(yè)濾器濾后血液人工小管血液入口重吸收后回體內(nèi)廢物排泄RAD應(yīng)用示意圖 第34

12、頁(yè) 經(jīng)體外試驗(yàn)證實(shí)RAD能夠大部分模擬腎小管生理功效。存在問(wèn)題： RAD當(dāng)前尚停留在體外動(dòng)物試驗(yàn)階段。 是否含有良好生物相容性？ 上皮細(xì)胞體外存活時(shí)間較短。第35頁(yè)CRRT臨床應(yīng)用第36頁(yè)1、ARF合并心血管功效衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 間歇性血液透析快速排除液體，易加重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，降低腎灌注，延長(zhǎng)腎功效恢復(fù)。 CRRT可作遲緩連續(xù)液體去除，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。所以，CRRT可預(yù)防這種腎損害。 腎臟疾病應(yīng)用第37頁(yè)2、ARF伴腦水腫 透析失衡綜合征是快速?gòu)浬⑼肝鲋卵X滲透壓梯度差引發(fā)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 CRRT能夠使血滲透壓遲緩下降而降低失衡綜合征發(fā)生，適合ARF伴腦水腫治療。 第38頁(yè)3、

13、ARF伴高分解代謝 患者在高分解代謝時(shí)需要營(yíng)養(yǎng)支持，這就需要攝入較多液體，在IHD受到限制。 CRRT能確保連續(xù)去除多出液體，為營(yíng)養(yǎng)供給創(chuàng)造條件，也能很好地控制氮質(zhì)血癥。第39頁(yè)5、ARF伴ARDS ARDS時(shí)伴嚴(yán)重低氧血癥，間歇性血液透析有加重缺氧危險(xiǎn)性。 CRRT膜生物相容性好，不易產(chǎn)生低氧血癥，有利于呼吸支持。 CRRT對(duì)ARDS時(shí)炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素有更加好去除作用，利于控制ARDS發(fā)展。 第40頁(yè)6、 慢性腎功效衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥：尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥性神經(jīng)病變 第41頁(yè) CRRT可去除炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)，已被廣泛應(yīng)用于許多非腎臟疾病治療。 非腎臟疾病應(yīng)用第42頁(yè)1、

14、全身炎癥反應(yīng)綜合征或全身性感染： 大量研究報(bào)道， CRRT能夠從循環(huán)中去除炎性介質(zhì)，從而抑制全身炎癥反應(yīng)。 但當(dāng)前尚缺乏大規(guī)模、隨機(jī)臨床研究以證實(shí)CRRT對(duì)全身感染病人預(yù)后影響。 第43頁(yè) AuthorMembrane Adsorption ofConvection of Kellum et al. 1998AN69 TNFa, IL6, IL-10Hoffmanne et al, 1995 PA C3a, C5a, IL-8Andreasson et al, 1993PA C3a, C5aRiegel et al, 1995PS and PAN C3a, C5a, IL-6Journois

15、et al, 1996 PAN C3a, TNF, IL-1,6,8,10Gasche et al, 1996PAN factor Dvan Bommel et al, 1995 PS and PAN TNF minimal for TNFBellomo et al, 1993 PAN TNF, IL-1Tonnessen et al, 1993 PS IL-1, not IL-6Millar et al, 1993PA IL-6Bellomo et al, 1995 PAN IL-6, IL-8Heidemann et al, 1994 PS TxB2Staubach et al, 1989

16、 PA TxB2 and 6-keto-PGFCRRT對(duì)炎性介質(zhì)去除第44頁(yè)死亡率(Liano F, Kidney Int 1998;53:S 16-24)ARF APACHE II 評(píng)分與死亡率APACHE II：急性生理、年紀(jì)、既往健康情況評(píng)分第45頁(yè)Blood Purif ;19:329346CVVH對(duì)重癥胰腺炎APACHE II評(píng)分影響第46頁(yè)2、 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）： CRRT去除體內(nèi)多出液體，降低肺內(nèi)血管外水分； CRRT治療時(shí)低體溫能夠降低二氧化碳產(chǎn)生，對(duì)呼吸機(jī)需求量降低，可降低呼吸機(jī)致肺損傷發(fā)生率；二氧化碳產(chǎn)生降低加上置換液中碳酸氫鹽作用，還能夠糾正酸中毒。 第47

17、頁(yè)結(jié)論: 血液濾過(guò)能夠改進(jìn)肺氣體交換功效 、提升氧飽和度, 有利于治療ARDS.Blood Purif ;20:305323第48頁(yè)3、心肺體外循環(huán) 心肺體外循環(huán)后易出現(xiàn)血液稀釋、液體負(fù)荷過(guò)重。應(yīng)用SCUF或CVVH治療，能夠減輕組織水腫，增強(qiáng)左心室舒縮功效，降低肺血管阻力，改進(jìn)氧合。第49頁(yè)4、 充血性心力衰竭： 在充血性心力衰竭病人，因?yàn)橛行аh(huán)血量降低，交感系統(tǒng)、腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)激活，血管加壓素釋放，造成水、鈉負(fù)荷增多。 部分頑固性心力衰竭對(duì)利尿劑、血管擴(kuò)張劑等無(wú)反應(yīng)。 應(yīng)用SCUF或CVVH可有效地去除水、鈉負(fù)荷。第50頁(yè)5、 肝功效衰竭與肝移植術(shù)后： 在肝功效衰竭患者，連

18、續(xù)性血液濾過(guò)（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝主要治療模式。第51頁(yè)6、 嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿失衡重度血鈉異常（160mmol/L）高鉀血癥（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）第52頁(yè)應(yīng)用CRRT治療肝腎聯(lián)合移植病人結(jié)論：:CRRT能夠維持電解質(zhì)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 是肝腎聯(lián)合移植中有效治療辦法. 可能會(huì)改進(jìn)器官移植患者預(yù)后。Blood Purif ;21:129137第53頁(yè)7、 擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征： 肌紅蛋白大量進(jìn)入血液循環(huán)后會(huì)造成急性腎功效衰竭。 應(yīng)用連續(xù)血液濾過(guò)（CVVH）或血漿置換（PEX）以對(duì)流方式去除循環(huán)中肌紅蛋白。第54頁(yè)8、 腫瘤溶解綜合征

19、： 可造成高磷酸鹽血癥，鈣磷復(fù)合物沉積于腎間質(zhì)與小管，尿酸結(jié)晶可阻塞腎小管，造成腎功效衰竭。 尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質(zhì)，重癥病人可采取連續(xù)性靜靜脈血液透析（CVVHD）。第55頁(yè)9、 藥品過(guò)量或中毒： 在血液灌流后使用CVVH治療嚴(yán)重毒鼠強(qiáng)中毒患者，能夠連續(xù)去除毒物，降低因血液灌流后反跳血漿毒鼠強(qiáng)濃度。Blood Purif ;22:229247第56頁(yè)10、高熱： 重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)整機(jī)制紊亂造成高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫透析液（或置換液）進(jìn)行CRRT治療。 第57頁(yè)Acute Renal Failure in ICU外科醫(yī)生/ICU醫(yī)生維持組織氧供 增加心輸出量改進(jìn)通氣維持血壓 控制