A血糖監(jiān)測(cè)新思維動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜AGP提供胰島素治療參考信息

1、血糖監(jiān)測(cè)新思維動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜（AGP）提供胰島素治療參考信息陸灝 教授上海中醫(yī)藥大學(xué)從屬曙光醫(yī)院第1頁(yè)目錄1全方面了解血糖特征，減輕胰島素治療顧慮2顛覆自我血糖監(jiān)測(cè)，掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)全方面有效反應(yīng)血糖狀態(tài)3動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜，提供胰島素治療參考信息第2頁(yè)“糖尿病管理三角”已成為新興糖尿病治療策略HbA1c、低血糖及血糖波動(dòng)均為糖尿病慢性并發(fā)癥獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)原因，三者統(tǒng)稱為“血糖三角”，兼顧“血糖三角”糖尿病管理辦法即“糖尿病管理三角”，已成為新興糖尿病治療策略1. Stratton IM, et al. BMJ ,321(7258):405-412；2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南

2、（科普版）. ；3. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（）. 中華糖尿病雜志 ,10（1）:4-67；4. Kilpatrick ES, et al. Diabetes Care ,31(11):2198-2202；5. Ceriello A, et al. Diabetes ,57(5):1349-1354.Day Light.改進(jìn)HbA1c降低血糖波動(dòng)預(yù)防低血糖3.9改進(jìn)患者結(jié)局意義：HbA1c每降低1%，糖尿病患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著降低不足：反應(yīng)近23個(gè)月總體血糖水平，難以反應(yīng)血糖改變情況意義：相比HbA1c，血糖波動(dòng)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和氧化應(yīng)激影響更大，與糖尿病微/大血管并發(fā)癥

3、相關(guān)性更大意義：低血糖可造成不適甚至生命危險(xiǎn)，也是血糖達(dá)標(biāo)主要障礙HbA1c血糖波動(dòng)低血糖“血糖三角”與“糖尿病管理三角”第3頁(yè)掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)技術(shù)可同時(shí)反應(yīng)“血糖三角”，幫助指導(dǎo)糖尿病管理掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)（FGM）可提供即時(shí)葡萄糖信息及葡萄糖趨勢(shì)改變箭頭，且兼具回顧式動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）功效CDS .中國(guó)連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（）血糖波動(dòng)即時(shí)葡萄糖讀數(shù)葡萄糖趨勢(shì)改變箭頭高血糖嚴(yán)重低血糖夜間低血糖“隱匿性”低血糖提供更全方面血糖信息，了解葡萄糖趨勢(shì)，發(fā)覺(jué)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法檢測(cè)到高血糖和低血糖第4頁(yè)掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)可有效改進(jìn)HbA1c與基線相比，第8周時(shí)患者HbA1c顯著改進(jìn)，對(duì)于繼續(xù)使

4、用患者，這一改進(jìn)可維持至24周Ish-Shalom M, et al. J Diabetes Sci Technol ,10(6):1412-1413HbA1c（%）隨訪時(shí)間（周）* P0.0001* P=0.009使用掃描式監(jiān)測(cè)系統(tǒng)后患者HbA1c改變-1.330.29%-1.210.42%HbA1c血糖波動(dòng)低血糖第5頁(yè)掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)有利于改進(jìn)血糖波動(dòng)IMPACT研究顯示，與SMBG組相比，掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)組患者血糖波動(dòng)顯著改進(jìn)Bolinder J, et al. Lancet ,388(10057):2254-2263血糖漂移平均幅度日間平均差異低血糖指數(shù)高血糖指數(shù)血糖風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)CONGA

5、（1小時(shí)）CONGA（2小時(shí)）CONGA（4小時(shí)）CONGA（6小時(shí)）葡萄糖標(biāo)準(zhǔn)差-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50干預(yù)組與對(duì)照組間差異95%置信區(qū)間 CONGA：Continuous Overall Net Glycaemic Action，連續(xù)重合凈血糖作用；CONGA（X小時(shí)）：連續(xù)每隔Xh血糖凈作用HbA1c血糖波動(dòng)低血糖第6頁(yè)掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)有效降低T2DM患者低血糖時(shí)間REPLACE研究發(fā)覺(jué)，與SMBG組相比，掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)組患者全天低血糖和夜間低血糖時(shí)間均顯著降低Haak T, et al. Diabetes Ther ,8(1):55-7

6、3組間差異-0.470.134小時(shí)/天P=0.0006組間差異-0.290.08小時(shí)/天P=0.00013.9mmol/L時(shí)間（小時(shí)/天）全天低血糖夜間低血糖基線和終點(diǎn)時(shí)低血糖時(shí)間改變HbA1c血糖波動(dòng)低血糖第7頁(yè)那么，掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)技術(shù)是怎樣同時(shí)反應(yīng)“血糖三角” ？除改進(jìn)HbA1c和血糖波動(dòng)外，掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)還可有效降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，減輕胰島素治療顧慮，或可成為輔助糖尿病管理新路徑！第8頁(yè)目錄全方面了解血糖特征，減輕胰島素治療顧慮顛覆自我血糖監(jiān)測(cè)，掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)全方面有效反應(yīng)血糖狀態(tài)動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜，提供胰島素治療參考信息123第9頁(yè)“點(diǎn)-線-面”，掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)全方面反應(yīng)血糖自我血糖監(jiān)

7、測(cè)（SMBG） 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）點(diǎn)1.0天天單獨(dú)血糖譜（原始數(shù)據(jù)）由14天數(shù)據(jù)分析葡萄糖在各時(shí)間間隔內(nèi)改變（AGP圖譜）掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)（FGM）線面實(shí)時(shí)葡萄糖數(shù)據(jù)點(diǎn)2.0線第10頁(yè)點(diǎn)：?jiǎn)未螔呙杓纯商峁┴S富血糖信息1. 當(dāng)前葡萄糖值實(shí)時(shí)葡萄糖值每分鐘更新一次，與血糖值存在3-5 分鐘滯后1隨時(shí)獲取數(shù)據(jù)、方便屢次葡萄糖降低葡萄糖正在快速升高（每分鐘超出0.1 mmol/L）葡萄糖正在升高（每分鐘 0.06-0.1 mmol/L）葡萄糖正在遲緩改變（每分鐘少于0.06 mmol/L）葡萄糖正在下降（每分鐘 0.06-0.1 mmol/L）葡萄糖正在快速下降（每分鐘超出0.1 mmol/L）及

8、時(shí)預(yù)警高血糖、低血糖風(fēng)險(xiǎn)2. 葡萄糖趨勢(shì)改變箭頭全方位觀察、提供決議信息3. 最近8 h葡萄糖曲線 反應(yīng)近8 h葡萄糖波動(dòng)情況1、L. Ji, et al., J Diabetes Sci Technol, August 23, 第11頁(yè)從線到面：14天葡萄糖數(shù)據(jù)可預(yù)測(cè)90天血糖改變模式葡萄糖數(shù)據(jù)：3天葡萄糖數(shù)據(jù)：14天葡萄糖數(shù)據(jù)：7天葡萄糖數(shù)據(jù)：30天研究表明：14天葡萄糖數(shù)據(jù)足以預(yù)測(cè)每日葡萄糖改變模式，可靠性靠近90%1Mazze R.S., et al. (). Chapter 3: Characterizations of Glucose Metabolism. In Mazze R.

9、S., Strock E.S., et al (eds). Staged Diabetes Management. 3rd edn. Wiley-Blackwell, Oxford.第12頁(yè)AGP圖譜由五條曲線和一個(gè)范圍組成，顯示患者一天葡萄糖情況縮影Dunn Timothy C., Crouther Nathan. Assessment of the variance of Ambulatory Glucose Profile over 3 to 20 days of continuous glucose monitoring. 46th European Association for t

10、he Study of Diabetes Annual Meeting, Stockholm. September . AGP以簡(jiǎn)明方式展現(xiàn)了葡萄糖趨勢(shì)和規(guī)律AGP表現(xiàn)了患者日葡萄糖改變，將幾天或數(shù)周數(shù)據(jù)累計(jì)疊加到二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行展示；AGP經(jīng)過(guò)第10、25、50（中位數(shù)）、75和90個(gè)百分位曲線顯示患者一天二十四小時(shí)葡萄糖情況，這五條曲線展現(xiàn)了患者葡萄糖水平相對(duì)目標(biāo)范圍情況。目標(biāo)葡萄糖范圍第13頁(yè)“面”：AGP圖譜全方面了解血糖特征五條平滑曲線展示血糖控制生理特征：葡萄糖暴露、變異性（日間葡萄糖波動(dòng)）、穩(wěn)定性（日內(nèi)葡萄糖波動(dòng)）和低/高葡萄糖Matthaei S. Br J Diabetes

11、Vasc Dis ,14:148-152目標(biāo)范圍第10個(gè)到第90個(gè)百分位數(shù) 第25個(gè)到第75個(gè)百分位數(shù) 中位數(shù)葡萄糖葡萄糖（mg/dL）時(shí)間中位數(shù)葡萄糖曲線下面積代表血糖暴露？水平第2575個(gè)百分位數(shù)曲線、第1090個(gè)百分位數(shù)曲線陰影區(qū)域(四分位區(qū)間、十分位區(qū)間）越寬，則葡萄糖變異性越大AGP以24h為基礎(chǔ)評(píng)定血糖水平，不但能顯示過(guò)去14天平均葡萄糖水平，還能預(yù)估葡萄糖數(shù)據(jù)波動(dòng)趨勢(shì)，提供葡萄糖改變圖譜每個(gè)時(shí)間點(diǎn)葡萄糖中位數(shù)高低起伏，代表葡萄糖穩(wěn)定性第14頁(yè)顛覆SMBG，AGP圖譜同時(shí)反應(yīng)“血糖三角”，全方面、有效展現(xiàn)血糖狀態(tài)看血糖各個(gè)方面日間血糖波動(dòng)日內(nèi)血糖波動(dòng)血糖暴露低血糖/高血糖血糖特征全

12、看一天內(nèi)全部時(shí)間點(diǎn)血糖白天 vs. 夜晚餐時(shí) vs. 空腹工作 vs. 休閑時(shí)間點(diǎn)全采取結(jié)構(gòu)化方式分析葡萄糖讀數(shù)，而不是馬上作出血糖判斷結(jié)構(gòu)化分析臨床實(shí)踐中應(yīng)怎樣解讀AGP圖譜，指導(dǎo)糖尿病患者血糖管理？第15頁(yè)利用“三步走”，充分解讀AGP圖譜解讀AGP圖譜時(shí)，提議第一步看達(dá)標(biāo)時(shí)長(zhǎng)，第二步看血糖波動(dòng)（日間、日內(nèi)），第三步看低血糖風(fēng)險(xiǎn)CDS. 中國(guó)連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(). 中國(guó)糖尿病雜志, (11) :667-675血糖達(dá)標(biāo)情況：整體高血糖，僅04:0005:00左右血糖中位數(shù)在目標(biāo)范圍內(nèi)血糖波動(dòng)：日間波動(dòng)：從淺藍(lán)色區(qū)域?qū)捳瓉?lái)看，血糖日間波動(dòng)較大，尤其是08:0014:00以及22:00

13、左右日內(nèi)波動(dòng)：全天血糖穩(wěn)定性低, 04:0015:00血糖顯著上升餐后：午餐后血糖上升顯著低血糖風(fēng)險(xiǎn)：08:00左右，患者出現(xiàn)顯著低血糖一看二看三看AGP圖譜解讀示例每日均值第16頁(yè)熟悉了怎樣解讀AGP圖譜，對(duì)糖尿病臨床治療存在怎樣幫助呢？第17頁(yè)目錄全方面了解血糖特征，減輕胰島素治療顧慮12顛覆自我血糖監(jiān)測(cè)，掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)全方面有效反應(yīng)血糖狀態(tài)3動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜，提供胰島素治療參考信息第18頁(yè)解讀AGP圖譜，得悉臨床治療關(guān)鍵點(diǎn)1型糖尿病患者，使用胰島素類似物/基于碳水化合物計(jì)數(shù)法基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案進(jìn)行治療HbA1c 11.2%第25個(gè)到第75個(gè)百分位數(shù) 第10個(gè)到第90個(gè)百分位數(shù) 目標(biāo)范圍

14、每日均值中位數(shù) 第19頁(yè)預(yù)估 HbA1c 11.2%第25個(gè)到第75個(gè)百分位數(shù) 第10個(gè)到第90個(gè)百分位數(shù) 目標(biāo)范圍每日均值中位數(shù) 由圖中能夠看出什么問(wèn)題？顯著高血糖日間血糖波動(dòng)大日內(nèi)血糖波動(dòng)大低血糖臨床治療重點(diǎn)是什么？高血糖血糖暴露日內(nèi)、日間血糖波動(dòng)低血糖第20頁(yè)1. 降低日內(nèi)血糖波動(dòng)2. 降低日間血糖波動(dòng)3. 降低血糖暴露不一樣于過(guò)去單純降低血糖水平，AGP圖譜提供全方面血糖信息，經(jīng)過(guò)降低日內(nèi)、日間血糖波動(dòng)，從而深入降低血糖暴露來(lái)改進(jìn)血糖控制，并可降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，為糖尿病降糖治療提供新思緒AGP圖譜可為降糖治療提供新思緒第21頁(yè)那么，在糖尿病臨床治療中，怎樣依據(jù)患者AGP圖譜來(lái)選擇胰島素治

15、療方案并調(diào)整胰島素劑量？下面將結(jié)合不一樣患者詳細(xì)案例，為大家一一解答？第22頁(yè)依據(jù)AGP圖譜選擇胰島素治療方案并調(diào)整胰島素劑量進(jìn)行胰島素方案轉(zhuǎn)換第23頁(yè)CDS指南推薦依據(jù)患者詳細(xì)情況，選取不一樣胰島素起始治療CDS. 中國(guó)2型糖尿病防治指南. 胰島素常規(guī)治療路徑CDS指南推薦應(yīng)依據(jù)患者詳細(xì)情況，起始基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素治療第24頁(yè)依據(jù)AGP圖譜血糖特征，合理選擇胰島素起始治療楊兆軍, 等. 基礎(chǔ)胰島素和預(yù)混胰島素起始治療合理選擇. 中華全科醫(yī)師雜志, , 14(12):901-904云鵬, 等. 地特胰島素與預(yù)混胰島素在老年糖尿病患者起始胰島素治療中觀察. 中國(guó)糖尿病雜志, , 21(11)

16、:1021-1024在臨床選擇中，應(yīng)依據(jù)每個(gè)患者不一樣情況，如胰島功效、HbA1c水平、血糖譜特點(diǎn)、年紀(jì)、肥胖程度、治療依從性以及低血糖風(fēng)險(xiǎn)等，從療效、安全性、依從性、價(jià)效比等不一樣方面全方面考慮，最終作出合理選擇基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素易發(fā)生低血糖血糖波動(dòng)大無(wú)嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)高血糖暴露HbA1c水平高且以餐后血糖升高為主依據(jù)患者血糖特征選擇適當(dāng)胰島素第25頁(yè)AGP圖譜用于指導(dǎo)胰島素劑量調(diào)整流程Matthaei S, et al. Br J Diabetes Vasc Dis ,14:153-157第26頁(yè)案例一選擇胰島素治療方案并調(diào)整胰島素劑量男，58歲，2型糖尿病，糖尿病病程臨界肥胖、非增殖期視

17、網(wǎng)膜病變及潛在心臟疾病接收三種口服降糖藥聯(lián)合治療：二甲雙胍、西格列汀和格列齊特HbA1c最近從8.0%升至8.8%患者病史第27頁(yè)調(diào)整口服藥劑量？換用口服藥類型？起始胰島素治療？醫(yī)師提議：開(kāi)啟掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)，依據(jù)患者AGP圖譜合理調(diào)整改療方案，以在未來(lái)兩周后優(yōu)化血糖控制面對(duì)這么患者，您選擇怎樣治療？第28頁(yè)依據(jù)兩周后AGP圖譜選擇起始基礎(chǔ)胰島素治療并調(diào)整劑量目標(biāo)范圍預(yù)估HbA1c每日均值中位數(shù) AGP圖譜解讀確認(rèn)高血糖暴露中位數(shù)高于血糖控制目標(biāo)血糖水平相對(duì)穩(wěn)定血糖波動(dòng)可能由行為方式造成無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整管理策略因?yàn)椴淮嬖诘脱秋L(fēng)險(xiǎn)，在早餐前開(kāi)啟基礎(chǔ)胰島素以降低總體血糖水平因?yàn)閽呙枋狡咸烟潜O(jiān)測(cè)采

18、取回顧式CGM，經(jīng)過(guò)SMBG監(jiān)測(cè)空腹血糖以調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量第29頁(yè)依據(jù)起始胰島素治療兩周后AGP圖譜，深入調(diào)整胰島素方案目標(biāo)范圍預(yù)估HbA1c每日均值中位數(shù) AGP圖譜解讀血糖暴露降低到目標(biāo)范圍內(nèi)血糖波動(dòng)降低餐后血糖波動(dòng)較大夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低調(diào)整管理策略停用格列齊特調(diào)整飲食，以降低餐后血糖波動(dòng)考慮起始餐前胰島素注射第30頁(yè)病例小結(jié)高血糖暴露且無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)起始基礎(chǔ)胰島素餐后血糖波動(dòng)大調(diào)整飲食，并起始餐前胰島素第31頁(yè)依據(jù)AGP圖譜選擇胰島素治療方案并調(diào)整胰島素劑量進(jìn)行胰島素方案轉(zhuǎn)換第32頁(yè)Matthaei S, et al. Br J Diabetes Vasc Dis ,14:153-157

19、案例二進(jìn)行胰島素方案轉(zhuǎn)換男，51歲，3年前診療為2型糖尿病體重：93 kg，BMI：32 kg/m22年前接收心臟移植，移植后因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素和免疫抑制劑治療，造成糖尿病惡化接收胰島素治療：早晨8點(diǎn)注射預(yù)混胰島素（50R） 18 IU該患者經(jīng)常不吃早餐，午餐與晚餐正常進(jìn)食HbA1c：8.9%，空腹血糖：10-14 mmol/L患者病史第33頁(yè)Matthaei S, et al. Br J Diabetes Vasc Dis ,14:153-157AGP圖譜解讀檢驗(yàn)中位血糖水平總體高血糖，尤其是夜間早晨血糖下降，主要是因?yàn)樽⑸漕A(yù)混胰島素50%且未進(jìn)食，午餐和晚餐后血糖升高評(píng)定血糖波動(dòng)日間血糖波動(dòng)小午餐和晚餐后血糖波動(dòng)較高確定任何低血糖事件無(wú)低血糖