上消化道出血護(hù)理查房趙燕

1、疾病知識1病歷匯報2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4健康教育5目錄LOREM IPSUM 概念：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。一、疾病知識上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。一、疾病知識（一）病因： 1、胃十二指腸潰瘍 2、急性糜爛出血性胃炎 3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂 4、胃癌 5、其他原因：膽道出血、

2、賁門黏膜撕裂、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。一、疾病知識（二）臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象一、疾病知識32床，李XX，女，45歲，以“便血待查”于8月19日收入院，步入病房?；颊呒韧凶訉m腺肌瘤行子宮全切術(shù)?；颊哂?月23日行結(jié)腸鏡檢查，于第2次口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為鮮紅色血液，因嘔吐至馬桶，無法估計出血量?；颊咦栽V胃脘部燒灼感，考慮消化道出血，急查血常規(guī)、凝血全套，未見明顯異常。急請消化內(nèi)科會診，告病重，禁食水。予埃索美拉唑靜滴以保護(hù)胃黏膜，奧曲肽止

3、血持續(xù)泵入，急查胃鏡。胃鏡示：賁門撕裂傷，慢性胃炎，胃鏡下見新鮮出血，未見活動性出血。遵醫(yī)囑給予抑酸補(bǔ)液對癥治療。二、病歷匯報A潛在并發(fā)癥血容量不足 B活動無耐力C營養(yǎng)失調(diào)D知識缺乏E焦慮三、護(hù)理診斷1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧。2.治療護(hù)理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)加快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配3.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔

4、吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。四、護(hù)理措施4.心理護(hù)理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，對治療失去信心，不合作的病人。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。四、護(hù)理措施5.病情監(jiān)測：生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、

5、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量30毫升每小時。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化：急性大出血時，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡四、護(hù)理措施6.出血量的估計：根據(jù)嘔血與黑便

6、估計：糞便潛血試驗陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時可引起嘔血。7.休息與活動：精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。四、護(hù)理措施8.安全的護(hù)理：輕癥病人可以起身稍事活動，可上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動性出血時，病人常因有便意而至廁所，在排便時或便后起立時暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站起進(jìn)動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床

7、休息并告知護(hù)士；必要時由護(hù)士陪同如廁或暫時改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護(hù)。9.生活護(hù)理：限制活動期間，協(xié)助病人完成個人日常生活活動，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔。四、護(hù)理措施1.應(yīng)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識，以減少再度出血的危險。2.注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進(jìn)營養(yǎng)豐富、易消化的食物忌濃茶和咖啡飲料，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等，合理飲食是避免誘發(fā)上消化道出血的重要環(huán)節(jié)。忌煙酒！五、健康教育3.生活起居要

8、有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息。應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自我處方。避免長期精神緊張，過度勞累。4.病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征及應(yīng)急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持內(nèi)心平靜，嘔吐時取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療，慢性病者應(yīng)定期門診隨訪。五、健康教育護(hù)士小蔡上夜班時，5床按呼叫器，小蔡去查看病人，發(fā)現(xiàn)患者大量嘔血，小蔡見狀立馬跑去通知醫(yī)生，醫(yī)生要求小蔡立即給患者急查血常規(guī)、凝血全套，急請消化內(nèi)科會診，吸氧、心電監(jiān)護(hù)。小蔡先打電話至消化內(nèi)科請求會診，然后給予病人吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抽血。因病人血管細(xì)且脆，穿刺難度大，護(hù)士小蔡給患者扎了一次性的小針頭。輸液速度40滴/分。由于患者沒