病歷書寫基本要求

1、病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求第1頁病歷是最主要醫(yī)療文書 人類認(rèn)識(shí)疾病、研究疾病主要原始資料研究人類歷史、社會(huì)發(fā)展史及醫(yī)學(xué)發(fā)展史主要資料處理醫(yī)療糾紛、判定傷殘主要法律依據(jù) 病歷書寫基本要求第2頁醫(yī)療文書主要性1對(duì)于醫(yī)院來說，病歷是醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護(hù)質(zhì)量客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平主要資料，擁有一大批高質(zhì)量病歷組成病案庫和對(duì)應(yīng)檢索系統(tǒng)是醫(yī)院主要優(yōu)勢(shì)，也是醫(yī)院最寶貴財(cái)富之一。病歷書寫基本要求第3頁醫(yī)療文書主要性2對(duì)病人來說，病歷是病人健康檔案，一份完整病歷可能記載了一個(gè)病人大半身病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程，這不但有利于對(duì)病人病情觀察和治療連續(xù)性，而且其本身就是一份很好臨床教學(xué)和科研素材 。病歷

2、書寫基本要求第4頁醫(yī)療文書主要性3對(duì)于醫(yī)生來說，病歷書寫是鍛煉和培養(yǎng)思維能力和診治能力最好方法，寫好病歷是做好一名醫(yī)生必由之路，對(duì)于臨床醫(yī)生來說，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及臨床科研，更是離不開病歷。另首先，病歷質(zhì)量高低直接反應(yīng)醫(yī)生水平，是考查醫(yī)生基礎(chǔ)功主要指標(biāo) 。病歷書寫基本要求第5頁醫(yī)患關(guān)系日漸擔(dān)心，醫(yī)療糾紛越來越多，70-80醫(yī)療事故技術(shù)判定出現(xiàn)病歷糾紛 尤其是修訂后醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中要求，當(dāng)病人及其家眷與醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)能夠向醫(yī)院要求復(fù)印病歷。醫(yī)療文書主要性4病歷書寫基本要求第6頁醫(yī)療事故處理?xiàng)l例相關(guān)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交相關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)判定材料應(yīng)該包含以下內(nèi)容： (一)住院患者病程統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論

3、統(tǒng)計(jì)、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)等病歷資料原件 (二)住院患者住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)匯報(bào))、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、特殊檢驗(yàn)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)單、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)等病歷資料原件 (三)搶救急危患者，在要求時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記病歷資料原件 病歷書寫基本要求第7頁病歷書寫基礎(chǔ)要求病歷書寫基本要求第8頁參考書籍病歷書寫基本要求第9頁病歷書寫必須具備四性 真實(shí)性系統(tǒng)性完整性及時(shí)性 病歷書寫基本要求第10頁真實(shí)性：就是要求病歷記載必須反應(yīng)真實(shí)病情，病歷假如離開了真實(shí)性，即使寫得再好，也毫無價(jià)值 。病歷書寫基本要求第11頁系統(tǒng)性：指疾病發(fā)生必定會(huì)引發(fā)機(jī)體一系列改變，必定會(huì)

4、出現(xiàn)對(duì)應(yīng)臨床癥狀、體征，這就要求描述主要癥狀時(shí)，按正規(guī)要求搜集并注意描述有意義陰性癥狀和體征。 病歷書寫基本要求第12頁完整性：表達(dá)在病歷項(xiàng)目標(biāo)完整，以及各項(xiàng)資料完整等方面。 病歷書寫基本要求第13頁及時(shí)性： 指病歷必須在要求時(shí)間內(nèi)完成；及時(shí)統(tǒng)計(jì)病情改變及處理情況。病歷書寫基本要求第14頁病歷病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料總和，包含門(急)診病歷和住院病歷。 病歷書寫基本要求第15頁病歷書寫病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗(yàn)、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)取得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)統(tǒng)計(jì)行為。病歷書寫基本要求第16頁病歷書寫基礎(chǔ)

5、要求（一）病歷書寫應(yīng)該使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。但疾病診療及手術(shù)名稱編碼要依照國(guó)際疾病分類(ICD-10)書寫，譯名應(yīng)以英漢醫(yī)學(xué)詞匯(人民衛(wèi)生出版社1996年)和全國(guó)高等醫(yī)藥院校統(tǒng)一教材名稱為準(zhǔn)。藥名一律用漢字、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號(hào)或縮寫，一個(gè)藥名不能中英文混寫。度量衡單位一律采取中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。 病歷書寫基本要求第17頁病歷書寫基礎(chǔ)要求（二）病歷書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。住院病歷書寫應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、門(急)診病歷和需復(fù)寫資料能夠使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。病歷書寫要文字要工整，字跡清楚，表

6、述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用書寫時(shí)筆墨雙線劃在錯(cuò)字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。 病歷書寫基本要求第18頁病歷書寫基礎(chǔ)要求（三）病歷應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫，并由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)該經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該由接收進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 病歷書寫基本要求第19頁病歷書寫基礎(chǔ)要求（四）病歷上各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院正式聘用為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書

7、寫病歷責(zé)任。修改時(shí)一律用紅色墨水筆并注明修改日期，簽署全名，保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨。 (一)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷，每頁修改3處以上要重抄后再署名 (二) 進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，每頁修改5處以上或字跡潦草不可識(shí)別應(yīng)令其重抄后才署名。 (三)入院統(tǒng)計(jì)、首次病程首記、申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、搶救統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)、出院(死亡)小結(jié)、死亡病例討論等主要統(tǒng)計(jì)應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師署名。（四）主任及副主任醫(yī)師要親自修改自己查房統(tǒng)計(jì)并署名。病歷書寫基本要求第20頁病歷書寫基礎(chǔ)要求（五）需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)該由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病

8、無法簽字時(shí)，應(yīng)該由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者被授權(quán)責(zé)任人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。病歷書寫基本要求第21頁病歷書寫基礎(chǔ)要求（六）診療名稱應(yīng)確切、分清主次、次序排列，主要疾病并發(fā)癥伴隨疾病。診療明確者，可直接寫“診療”，不能明確可寫“初步診療”，統(tǒng)計(jì)在入院統(tǒng)計(jì)右下方，如經(jīng)過多方檢驗(yàn)，診療有誤可用“修正診療或最終診療”等，它們是出院時(shí)結(jié)論

9、性診療，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。 病歷書寫基本要求第22頁病歷書寫基礎(chǔ)要求（七）使用規(guī)范漢字，簡(jiǎn)體字、異體字按新華字典(1992年重排本)為準(zhǔn)，杜絕錯(cuò)別字。詞句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。住院醫(yī)師應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成住院志。各種統(tǒng)計(jì)結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。凡藥品過敏者，應(yīng)在病歷過去史中注明過敏藥品名稱。 病歷書寫基本要求第23頁病歷書寫基礎(chǔ)要求（八）入院不足24小時(shí)出院病人(包含死亡者)不能隨意取消住院號(hào)，但可不書寫入院統(tǒng)計(jì)，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時(shí)入出院(死亡)統(tǒng)計(jì)。各種專題統(tǒng)計(jì)(如麻醉、內(nèi)窺鏡、導(dǎo)管操作及各種影像檢驗(yàn)等)均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。檢驗(yàn)匯報(bào)

10、分常規(guī)、生化(包含免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢驗(yàn))、技診檢驗(yàn)等三大類粘貼，要求按日期次序呈疊瓦狀粘貼整齊。病歷書寫基本要求第24頁病歷書寫基礎(chǔ)要求（九）各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時(shí)間，時(shí)間以24小時(shí)表示如：-3-4-17:30。各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張統(tǒng)計(jì)紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁碼。各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，實(shí)習(xí)醫(yī)生以及臨床工作不滿三年醫(yī)生不能使用表格病歷。病歷紙規(guī)格大小，以國(guó)家檔案管理要求和要求為準(zhǔn)。不能單獨(dú)用電腦打印住院志、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)(含搶救統(tǒng)計(jì))等。 病歷書寫基本要求第25頁住院病歷書寫病歷書寫基本要求第26頁住院病

11、歷內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包含住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)匯報(bào))、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、特殊檢驗(yàn)(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉統(tǒng)計(jì)單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)(或死亡統(tǒng)計(jì))、病程統(tǒng)計(jì)(含搶救統(tǒng)計(jì))、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)等。 病歷書寫基本要求第27頁住院志住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗(yàn)取得相關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成統(tǒng)計(jì)。住院志書寫形式分為入院統(tǒng)計(jì)、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)、24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)、24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)。入院統(tǒng)計(jì)、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)

12、內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 病歷書寫基本要求第28頁入院統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容病歷書寫基本要求第29頁1病歷書寫基本要求第30頁2病歷書寫基本要求第31頁3病歷書寫基本要求第32頁普通情況姓名： 出生地：性別： 民族：年紀(jì)： 入院日期：婚姻情況： 統(tǒng)計(jì)日期：職業(yè)： 病史陳說者： 發(fā)病節(jié)氣： 常住地址 ：病歷書寫基本要求第33頁主訴促使患者就診主要癥狀(或體征)及連續(xù)時(shí)間。病歷書寫基本要求第34頁寫主訴時(shí)應(yīng)該注意：要表達(dá)癥狀或體征、部位、時(shí)間三要素；盡可能不用診療或檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴；主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后次序連續(xù)書寫；主訴

13、普通不超出20個(gè)字。 病歷書寫基本要求第35頁現(xiàn)病史患者此次疾病發(fā)生、演變、診療等全過程詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間次序書寫，其主要內(nèi)容包含：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展改變情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠、飲食等普通情況改變以及與判別診療相關(guān)陽性或陰性資料。其它疾病情況與此次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療，可在現(xiàn)病史另起一段給予統(tǒng)計(jì)。 病歷書寫基本要求第36頁中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)該統(tǒng)計(jì)神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等 病歷書寫基本要求第37頁既往史患者過去健康和疾病情況。包含既往普通健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥品過敏史等。病歷書寫基本要求第38頁

14、個(gè)人史出生地及居留地，生活情況與習(xí)慣，如有煙酒癖好者應(yīng)注明程度，特殊癖好如食魚生史，勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說明工作環(huán)境與條件?；榉?，配偶健康情況，死亡原因。病歷書寫基本要求第39頁月經(jīng)及婚育史月經(jīng)史： 經(jīng)期日數(shù) 初潮年紀(jì)-末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年紀(jì)) 經(jīng)期間隔日數(shù) 經(jīng)量、顏色，有沒有血塊、痛經(jīng)、白帶等情況?；橛罚荷闆r按以下次序書寫：足月分娩數(shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)存活數(shù)。例：G3P2A1病歷書寫基本要求第40頁家族史父母兄妹及兒女健康情況，死亡原因，兩系三代有沒有遺傳性、免疫性和精神性疾病。病歷書寫基本要求第41頁體格檢驗(yàn)基礎(chǔ)生命體征普通情況皮膚粘膜全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官頸部、胸部 、腹部 生

15、殖器直腸肛門脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)?？魄闆r。病歷書寫基本要求第42頁體格檢驗(yàn) 第一，項(xiàng)目不能缺乏，次序不要顛倒。也就是說，體格檢驗(yàn)檢驗(yàn)內(nèi)容，不論是大項(xiàng)目還是詳細(xì)內(nèi)容，都不能缺乏，而且要按要求次序進(jìn)行描寫；第二，要注意充分表達(dá)判別診療，也就是說，相關(guān)疾病判別陰性體征不要忘記，應(yīng)該將其寫入對(duì)應(yīng)位置；第三，陽性體征應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確描寫，而且是越詳細(xì)越好，這是因?yàn)?，這些陽性體征對(duì)于觀察病情演變、治療效果、以及對(duì)預(yù)后判斷，都有十分主要意義；第四，?？魄闆r要表達(dá)專科特點(diǎn) 。病歷書寫基本要求第43頁輔助檢驗(yàn)入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗(yàn)及其結(jié)果，應(yīng)寫明檢驗(yàn)時(shí)間和醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。到病歷記載時(shí)為止相關(guān)各項(xiàng)輔助檢驗(yàn)結(jié)果 ；

16、血、尿、糞三大常規(guī)應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成 ；確實(shí)沒有試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，則應(yīng)寫明“暫缺”。 病歷書寫基本要求第44頁診療診療或初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出診療，應(yīng)主次分明。診療排列次序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后標(biāo)準(zhǔn)排列。病歷書寫基本要求第45頁署名主治醫(yī)師/住院醫(yī)師。病歷書寫基本要求第46頁醫(yī)囑和醫(yī)囑單 病歷書寫基本要求第47頁病歷書寫基本要求第48頁病歷書寫基本要求第49頁醫(yī)囑醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停頓時(shí)間應(yīng)該由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)該只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。醫(yī)囑不得涂改

17、。需要取消時(shí)，應(yīng)該使用紅筆在醫(yī)囑第二個(gè)字上重合書寫“取消”字樣并署名。普通情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)該復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)該即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 病歷書寫基本要求第50頁醫(yī)囑單及其內(nèi)容分為長(zhǎng)久醫(yī)囑單和暫時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)久醫(yī)囑單內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)久醫(yī)囑內(nèi)容、停頓日期和時(shí)間、醫(yī)師署名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士署名。暫時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包含醫(yī)囑時(shí)間、暫時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師署名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士署名等。長(zhǎng)久醫(yī)囑內(nèi)容次序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理等級(jí)，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢驗(yàn)和治療，藥品名稱、劑量和使用方法。病歷書寫基本

18、要求第51頁醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對(duì)齊；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時(shí)間，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，H時(shí)間相同，只需第一行及最終一行寫明時(shí)間，余項(xiàng)用直線連接。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，署名者只需第一行及最終一行采取封頭、封尾署名，余項(xiàng)用直線連接；暫時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須署名并注明執(zhí)行時(shí)間。長(zhǎng)久醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停頓時(shí)間后即失效。病歷書寫基本要求第52頁醫(yī)囑單書寫要求暫時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)。暫時(shí)醫(yī)囑是一次性治療或搶救醫(yī)囑，包含出院帶藥。暫時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包含內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、

19、檢驗(yàn)和皮試等。手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最終一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)黑(碳素)墨水筆標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”，在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)日日期時(shí)間。長(zhǎng)久醫(yī)囑單超出三張應(yīng)及時(shí)整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效長(zhǎng)久醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時(shí)間，醫(yī)師署名欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師署名。病歷書寫基本要求第53頁住院病案首頁 病歷書寫基本要求第54頁病歷書寫基本要求第55頁病歷書寫基本要求第56頁總體要求詳細(xì)、清楚、準(zhǔn)確，不得涂改。由住院醫(yī)師在病人出院后24小時(shí)內(nèi)填寫并署名。除了自然空項(xiàng)外要做到有項(xiàng)必填凡欄目中有“”應(yīng)填適當(dāng)數(shù)字，欄目中沒有可填內(nèi)容，填寫“”或“

20、無”。病歷書寫基本要求第57頁病程統(tǒng)計(jì)及其它統(tǒng)計(jì) 病歷書寫基本要求第58頁病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。患者病情改變及情況、主要輔助檢驗(yàn)結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取診療辦法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親通知主要事項(xiàng)等。包含首次病程統(tǒng)計(jì)、日常病程統(tǒng)計(jì)、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、交(接)班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、階段小結(jié)、搶救統(tǒng)計(jì)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)、術(shù)后首次病情統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)(小結(jié))、死亡統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)等；其它統(tǒng)計(jì)包含手術(shù)同意書、特殊檢驗(yàn)(治療)同意書等。 病歷書寫基本要

21、求第59頁首次病程統(tǒng)計(jì)患者人院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者人院8小時(shí)內(nèi)完成第一次病情統(tǒng)計(jì)，首次病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容必須包含病例特點(diǎn)、診療依據(jù)及判別診療（診療依據(jù)包含中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診療依據(jù)，判別診療包含中醫(yī)判別診療與西醫(yī)判別診療） 、診療計(jì)劃（提出詳細(xì)檢驗(yàn)、中西醫(yī)治療辦法及中醫(yī)調(diào)護(hù)）等，住院醫(yī)師書寫首次病程統(tǒng)計(jì)需主治醫(yī)師審核署名。 病歷書寫基本要求第60頁日常病程統(tǒng)計(jì)患者住院期間診治過程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。由實(shí)習(xí)、進(jìn)修或住院醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫日常病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱修改，簽全名。要求：1、首先標(biāo)明統(tǒng)計(jì)日期，另起一行統(tǒng)計(jì)詳細(xì)內(nèi)容。 2、對(duì)醫(yī)囑告病?；颊邞?yīng)該依據(jù)病情改變隨時(shí)書寫病程統(tǒng)計(jì)，最

22、少天天一次，時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到小時(shí)、分鐘。天天應(yīng)有一次主治醫(yī)生署名。 3、對(duì)醫(yī)囑告病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)一次病情。4、對(duì)病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次。5、對(duì)病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天統(tǒng)計(jì)一次。6、對(duì)連續(xù)住院六個(gè)月至1年病情穩(wěn)定精神病患者，應(yīng)該最少7天統(tǒng)計(jì)一次；對(duì)連續(xù)住院1-2年病情穩(wěn)定精神病人，應(yīng)該最少10天統(tǒng)計(jì)一次；對(duì)連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定精神病康復(fù)者，應(yīng)該最少30天統(tǒng)計(jì)一次。 病歷書寫基本要求第61頁上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì) 上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者病情、診療、判別診療、當(dāng)前治療辦法、療效分析及下一步診療意見統(tǒng)計(jì)。主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)

23、、補(bǔ)充病史和體征、診療依據(jù)與判別診療分析及診療計(jì)劃等；以后主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)時(shí)間視病情而定，但最少每5天一次。對(duì)住院六個(gè)月以上病情穩(wěn)定精神病患者，主治醫(yī)師常規(guī)查房統(tǒng)計(jì)每個(gè)月最少一次或視病情和診治情況確定。對(duì)疑難、危重病例最少每七天有一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包含查房時(shí)間、查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情分析和診療意見。上級(jí)醫(yī)生查房統(tǒng)計(jì)需有查房醫(yī)生(或陪同查房同等級(jí)醫(yī)生)審核署名。 病歷書寫基本要求第62頁疑難病例討論統(tǒng)計(jì) 由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持、召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不佳病例討論統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)

24、、討論意見。 病歷書寫基本要求第63頁交(接)班統(tǒng)計(jì) 患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診治情況進(jìn)行簡(jiǎn)明總結(jié)統(tǒng)計(jì)。交班統(tǒng)計(jì)應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診治經(jīng)過、當(dāng)前診療及治療情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師署名。 病歷書寫基本要求第64頁轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì) 患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫統(tǒng)計(jì)，包含轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)。 轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診治經(jīng)過、當(dāng)前診療、當(dāng)前情況、轉(zhuǎn)科目標(biāo)及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師署名。 轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)需有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審閱署名。 病歷書寫基本要求第65頁階段小結(jié) 患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每個(gè)月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包含入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年紀(jì)