外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)

1、外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第1頁(yè)一 人體體液分布 組織液 功效性細(xì)胞外液 (15%) 細(xì)胞外液( Na+） 血漿(5%) 體 （20%） 無(wú)功效性細(xì)胞外液 (1-2%) 液 細(xì)胞內(nèi)液(K+) (40%)外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第2頁(yè)功效性細(xì)胞外液: 能與血管內(nèi)液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，這個(gè)別組織液稱功效性細(xì)胞外液。 外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第3頁(yè)無(wú)功效性細(xì)胞外液： 腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中水雖有各自功效，但不直接參加體液交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無(wú)功性能細(xì)胞外液。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第4頁(yè)二、體液平衡及滲透壓調(diào)整體液平衡： 機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)

2、分泌系統(tǒng)調(diào)整下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定稱體液平衡，包含： 水平衡， 電解質(zhì)平衡， 滲透壓平衡， 酸堿平衡。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第5頁(yè) 滲透壓： 溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子數(shù)目多少成正比，而與粒子電荷或顆粒大小無(wú)關(guān)。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第6頁(yè)晶體滲透壓 ： 水電解質(zhì)形成滲透壓稱晶體滲透壓。 膠體滲透壓 ： 以血漿中蛋白質(zhì)形成滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290310mmol/L。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有主要意義。 外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第7頁(yè) 血容量及滲透壓調(diào)整機(jī)制： 血漿滲透壓2改變，刺激下丘腦垂

3、體后葉ADH系統(tǒng)。失水達(dá)4%時(shí)，刺激腎素醛固酮系統(tǒng)，普通是先經(jīng)過(guò)下丘腦垂體后葉ADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而經(jīng)過(guò)腎素醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時(shí)，機(jī)體以腎素醛固酮作用為主。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第8頁(yè)第二節(jié)體液代謝失調(diào)外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第9頁(yè)一、體液代謝失調(diào)類型 容量失調(diào)濃度失調(diào)成份失調(diào)外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第10頁(yè)容量失調(diào) 等滲體液增加或降低，只引發(fā)細(xì)胞外液量改變。如：水中毒、缺水。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第11頁(yè) 濃度失調(diào)： 細(xì)胞外液中水分增加或降低，使細(xì)胞外液中主要滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉 、高鈉。 外科學(xué)外科

4、病人的體液失調(diào)第12頁(yè) 成份失調(diào)： 細(xì)胞外液中除鈉以外其它離子濃度雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成份失調(diào)，但其濃度改變可產(chǎn)生各自病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第13頁(yè)二、等滲性脫水（急性、混合性） 外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第14頁(yè)（一）概念： 水鈉成百分比丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、外液均不足,但血清鈉,細(xì)胞外液,滲透壓正常，這是外科最常見一個(gè)缺水類型。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第15頁(yè)（二）病因： 急性體外丟失 如：大量嘔吐，腸瘺。 體液體內(nèi)喪失 如：液體丟失在感染灶， 腸梗阻腸腔積液。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第16頁(yè)（三）病理：血

5、容量下降 腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓 腎素醛固酮系統(tǒng)興奮 水鈉重吸收 尿量。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第17頁(yè)（四）臨床表現(xiàn)： 輕度缺水：2-3% 口渴，脈細(xì)中度缺水：4-6% 嚴(yán)重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少， 尿比重高，血壓下降，煩燥。 重度缺水：6% 極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少， 尿比重高，血壓下降 ， 煩燥，譫妄、昏迷。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第18頁(yè)（五）診療： 病史 癥狀 試驗(yàn)室檢驗(yàn):血液濃縮 尿比重 血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第19頁(yè)（六）治療 ： 極積治療原發(fā)疾病 快速擴(kuò)容： （常見平衡液，每喪失體重1%， 補(bǔ)600ml+ 生理量）。 預(yù)防低血

6、鉀 （尿量40ml/h才可補(bǔ)鉀）外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第20頁(yè)三、低滲性缺水 （慢性、繼發(fā)性） 外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第21頁(yè)（一）概念： 缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)水多，細(xì)胞外液降低。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第22頁(yè)（二） 病因慢性丟失： 消化液連續(xù)丟失 如：重復(fù)嘔吐，長(zhǎng)久胃腸減壓 大面積慢性滲液 腎排鈉過(guò)多， 如：用利尿劑未注意補(bǔ)鈉。 等滲缺水補(bǔ)水過(guò)多。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第23頁(yè)（三） 病理細(xì)胞外液滲透壓 ADH 腎重吸收 尿量（早期） 血容量 腎素醛固酮興奮重吸收尿少 剌激垂體后葉-ADH外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第24頁(yè)

7、低滲性缺水為何會(huì)出現(xiàn)尿先多后少？ 機(jī)體首先反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這么招至血容量深入下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重。 外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第25頁(yè)（四）臨床表現(xiàn) (普通無(wú)口渴)輕度缺鈉:135mmol/L 乏力,頭昏,手足麻木尿鈉,少尿。中度缺鈉:130mmol/L 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉,少尿, 惡心,嘔吐, 血壓下降,視力含糊,站立暈倒。 重度缺鈉:120mmol/L 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉,少尿, 惡心,嘔吐,血壓下降,視力含糊,站立暈倒。神志不清,昏迷休克。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第26頁(yè)(五) 診療： 病史 臨

8、床表現(xiàn) 試驗(yàn)室檢驗(yàn)： 血液濃縮 血鈉降低 尿比重(40mlh補(bǔ)鉀。 糾正酸中毒外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第28頁(yè)四、高滲性缺水（ 原發(fā)性） 外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第29頁(yè)（一） 概念： 缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液高滲，血清鈉高于150 mmol，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)水外移，造成細(xì)胞脫水。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第30頁(yè)（二）病因： 攝入水份不足 如：吞咽困難，危重病人給水不足。 水份喪失過(guò)多 如：高熱出汗。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第31頁(yè)（三） 病理 細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。 因?yàn)槟X細(xì)胞內(nèi)脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系

9、統(tǒng)癥狀。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第32頁(yè)（四）臨床表現(xiàn)：依據(jù)缺水程度分為三度 ： 輕度缺水：2-3% 中度缺水：4-6% 重度缺水：6% 外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第33頁(yè)（五）診療： 病史 臨床表現(xiàn) 試驗(yàn)室檢驗(yàn)： 血液濃縮 尿比重 血Na150mmol/L外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第34頁(yè)（六）治療主動(dòng)治療原發(fā)疾病 糾正高滲缺水， 用5%Glucose及低滲鹽液（0.45%NaCl） 補(bǔ)液量： 臨床估算： 每喪失體重%，補(bǔ)液400-500ml 理論計(jì)算： 測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量40ml/h補(bǔ)鉀。 補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第35頁(yè)為何高滲脫水還需補(bǔ)鈉？ 高滲脫水是缺鈉與缺水

10、同時(shí)存在，因?yàn)槿彼?，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量依然是降低。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第36頁(yè)五、低鉀血癥 概念：血鉀3.5mmol/L 血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L 外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第37頁(yè)鉀主要生理功效： 參于細(xì)胞代謝 維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織興奮性 維持心肌正常功效外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第38頁(yè) 病因： 攝入不足： 進(jìn)食不足； 補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足 排出過(guò)多： 腎性丟失：利尿劑 ；腎衰多尿期 腎外丟失：嘔吐，腸瘺，連續(xù)胃腸減壓 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 如：使用胰島素，堿中毒外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第39頁(yè) 病理: 低鉀出當(dāng)代謝性堿中毒, 反常性酸性尿

11、。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第40頁(yè) 2Na+ 1H+ 普通細(xì)胞: H+ 入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。3K+ 外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第41頁(yè) Na+ Na+ 遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞 Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了， H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。K+H+外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第42頁(yè)臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性： 肌無(wú)力（最早表現(xiàn)） 四肢軀干呼吸；腹脹，腸麻痹。 腱反射 軟癱 心電圖異常： 波降低、變平或倒置、 段降低，出現(xiàn)外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第43頁(yè) 診療： 病史 臨床表現(xiàn)、 血清鉀3.5mmol/L， 心電圖改變外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第44頁(yè) 治療 主動(dòng)治療原發(fā)疾病 補(bǔ)鉀標(biāo)準(zhǔn) 能口服

12、者盡可能口服 靜脈補(bǔ)鉀切忌推注 靜脈補(bǔ)鉀注意： 不宜過(guò)濃(0.3%) 不宜過(guò)快(40ml） 不宜過(guò)大（3-5g/d；8g/d分次補(bǔ)給） 臨床常見10%KCl,因?yàn)镃l有利于減輕堿中毒，同時(shí)增強(qiáng)腎保鉀作用。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第45頁(yè)六、高鉀血癥血鉀5.5mmol/L外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第46頁(yè)（一）病因： 攝入過(guò)多 如：輸庫(kù)血，輸入鉀太多 排泄少 如：腎衰 細(xì)胞內(nèi)移出 如:酸中毒外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第47頁(yè)（二）臨床表現(xiàn) 無(wú)特異性 可有神志冷淡，感覺異常，肢體軟弱 嚴(yán)重者有循環(huán)障礙表現(xiàn)心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟停 心電圖改變： 波高尖，間期延長(zhǎng)，波增寬， 間期延長(zhǎng)。外科學(xué)

13、外科病人的體液失調(diào)第48頁(yè)（三）診療： 有引發(fā)高血鉀病因，出現(xiàn)無(wú)法用原發(fā)病解釋臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。 查血鉀5.5mmol/L而確診 心電圖有輔助作用外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第49頁(yè)(四)治療： 停頓鉀進(jìn)入 快速降血鉀： 促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)： 5%NaHCO3 胰島素5g/1U靜脈滴注 促進(jìn)鉀排泄： 陽(yáng)離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥 透析 主動(dòng)預(yù)防心律失常: 10%葡萄糖酸鈣外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第50頁(yè)第三節(jié)酸堿平衡失調(diào) 外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第51頁(yè)一、人體調(diào)整酸堿平衡體系 緩沖體系：有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個(gè)緩沖對(duì)，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最主要。正常時(shí) HCO-3：H2CO3=2

14、0：1 它發(fā)揮作用快速,緩沖能力強(qiáng)， 肺：經(jīng)過(guò)呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對(duì)非揮發(fā)酸不起作用。 腎：最主要，發(fā)揮根本性調(diào)整作用，（泌H+ 、NH3、排酸保堿）。 以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一定范圍酸堿平衡外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第52頁(yè)二、代謝性酸中毒 外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第53頁(yè) 概念： 原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3降低，多伴有高鉀 血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見酸堿平衡失調(diào)。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第54頁(yè)陰離子間隙： 指血漿中末常規(guī)測(cè)定陰離子量。多用公式：AGNa+（Cl-HCO-3）預(yù)計(jì)，其主要陰離子是磷酸、乳酸及其它有機(jī)酸。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第55頁(yè)

15、病因： 堿性物質(zhì)丟失過(guò)多： 消化液丟失 如:腹瀉，腸瘺 藥品 如:碳酸酐酶抑制劑。 腎功效不全 排H 吸HCO-3 酸性物質(zhì)過(guò)多： 有機(jī)酸形成過(guò)多： 如：休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性藥品過(guò)多 如：NH4Cl，鹽酸。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第56頁(yè) 病理：酸中毒平衡式（HHCO-3 H2CO3）向右Pco2 （肺）排出CO2 呼吸深快 腎小管上皮細(xì)胞（H+NH3 NH4+）NH4+H排出 （尿）酸中毒平衡式（HHCO-3 = H2CO3）向右Pco2 （肺）排出CO2 呼吸深快 腎小管上皮細(xì)胞（H+NH3 NH4+）NH4+H排出（尿）外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第57頁(yè) 臨床表現(xiàn) 輕度無(wú)顯著癥

16、狀。 重者最顯著是呼吸深快，有酮味。 可有眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第58頁(yè) 診療 病史 臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治龃_診： PH，HCO-3，CO2CP外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第59頁(yè) 治療： 治療原發(fā)病（首位） 糾酸 標(biāo)準(zhǔn)：邊治療邊糾酸邊觀察。 輕度（HCO-3 1618mmol/L) 消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥。 重度（HCO-37.65） 用0.1mmol/L稀鹽酸， 糾正不宜過(guò)于快速。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第67頁(yè)五、相關(guān)名詞解釋： 1. 水中毒： 也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過(guò)多，細(xì)胞外液極度稀釋而顯著低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引發(fā)全身細(xì)胞水腫。 2. 堿儲(chǔ)量：

17、 血液里HCO-3含量代表堿儲(chǔ)量，其多少通常以CO2CP表示。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第68頁(yè)3.緩沖堿 ： 血漿中含有緩沖作用陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為主要。4. 標(biāo)準(zhǔn)HCO-3 ： 指血紅蛋白100%飽和條件下HCO-3濃度。外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第69頁(yè) 5.堿剩下 將血液漓定至PH值為7.4時(shí)所需酸量和堿量。正值稱堿剩下。 6.CO2麻醉 體內(nèi)Pco2.時(shí)，可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若Pco2.過(guò)高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。 外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第70頁(yè)第四節(jié) 補(bǔ)液外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第71頁(yè)一、人體24小時(shí)水平衡入量：飲水 100

18、0-1500ml 食物 700ml 內(nèi)生水 300ml出量：尿 1000-1500ml 糞 150ml 呼吸 350ml 皮膚 500ml 共計(jì)： -2500ml 外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第72頁(yè)二、不顯性失水 經(jīng)皮膚蒸發(fā)水分和肺呼出水分是在不知不覺中進(jìn)行稱為不顯性失水外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第73頁(yè)三 、成人當(dāng)日基礎(chǔ)需要量及種類H2O 1500-ml/d 10%Glucose1000-1500mNaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10% KCl 20-40 ml 糖 150-200g/d 液體總量: 1500-ml換算成液體量外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第74頁(yè)五、補(bǔ)液量計(jì)算方法補(bǔ)液總量=已失水量+額外損失量+當(dāng)日生理需要量 外科學(xué)外科病人的體液失調(diào)第75頁(yè)1. 已失量計(jì)算方法: 每損失體重1%補(bǔ)液600 ml (以成人60千克為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算)。 輕度失水: 1000-1500ml (2-3%) 中度失水: 1