中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學(xué)評(píng)估共識(shí)

1、中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南及影像學(xué)評(píng)定共識(shí)劉東濤首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院第1頁(yè)第2頁(yè)當(dāng)前腦卒中成為中國(guó)第一位致死原因，急性期治療對(duì)腦卒中患者預(yù)后極為主要。發(fā)病4.5h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中首選方法，但在時(shí)間窗內(nèi)抵達(dá)醫(yī)院并具備溶栓適應(yīng)癥患者非常有限。另外大血管閉塞再通率偏低，如大腦中動(dòng)脈M1段再通率為30%，境內(nèi)動(dòng)脈末端再通率僅為6%第3頁(yè)MR CLEANESCAPE SWIFT PRIMEEXTEND IAREVASCAT匯總五項(xiàng)研究結(jié)果，支架取栓顯著改進(jìn)功效預(yù)后每治療3-7個(gè)患者后，就可多1個(gè)患者恢復(fù)獨(dú)立生活能力第4頁(yè)第5頁(yè)中國(guó)急性缺血性腦卒中早期

2、血管內(nèi)介入診療指南早期血管內(nèi)介入治療適應(yīng)癥和禁忌癥急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療圍手術(shù)期管理并發(fā)癥及處理療效評(píng)定及隨訪第6頁(yè)適應(yīng)癥年紀(jì)18歲以上。大血管閉塞重癥患者盡早實(shí)施血管內(nèi)介入治療。提議動(dòng)脈溶栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間在6 h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時(shí)間在24 h內(nèi)；機(jī)械取栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間在8 h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時(shí)間在24 h內(nèi)。CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。急性缺血性腦卒中，影像學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)為大血管閉塞?；颊呋蚍ǘù砣撕炇鹬橥鈺?shū)第7頁(yè)禁忌癥若進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標(biāo)準(zhǔn)?；顒?dòng)性出血或已知有出血傾向者。CT顯示早期明確前循環(huán)大面積腦梗死(超出大腦半球1/

3、3)。血小板計(jì)數(shù)低于100109/L。嚴(yán)重心、肝、腎功效不全或嚴(yán)重糖尿病患者。近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大型外科手術(shù)。近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。血糖22.2 mmol/L。藥品無(wú)法控制嚴(yán)重高血壓。預(yù)期生存期小于90 d。妊娠。第8頁(yè)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療 動(dòng)脈溶栓及靜脈動(dòng)脈序貫溶栓推薦意見(jiàn)：(1)動(dòng)脈溶栓越早，效果越好，應(yīng)盡早實(shí)施治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(2)動(dòng)脈溶栓有益于經(jīng)嚴(yán)格選擇患者，適合用于發(fā)病6 h內(nèi)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性缺血性腦卒中(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(3)發(fā)病24 h內(nèi)、后循環(huán)大血管閉塞重癥腦卒中患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)定可行動(dòng)脈溶栓(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；(4)靜脈動(dòng)脈序貫溶栓治療是

4、一個(gè)可供選擇方法(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(5)動(dòng)脈溶栓要求在有條件醫(yī)院進(jìn)行(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。第9頁(yè)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療 機(jī)械取栓、碎栓推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)于發(fā)病6 h內(nèi)影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞急性缺血性腦卒中患者，可采取血管內(nèi)介入治療聯(lián)合靜脈溶栓(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(2)對(duì)于靜脈溶栓治療失敗大動(dòng)脈閉塞腦卒中患者，可采取血管內(nèi)介入治療，包含補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(3)有靜脈溶栓禁忌證急性缺血性腦卒中患者，可選擇血管內(nèi)介入治療或動(dòng)脈溶栓(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；(4)在嚴(yán)格篩選基礎(chǔ)上，可單獨(dú)使用取栓器或與藥品溶栓聯(lián)用以實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(5)支架樣

5、取栓器顯著優(yōu)于Merci取栓器(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。第10頁(yè)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療 急性期血管成形術(shù)及支架置入術(shù)推薦意見(jiàn)：(1)顱外段頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)和(或)支架置入術(shù)可用于急性缺血性腦卒中血流重建，如治療頸部動(dòng)脈粥樣硬化重度狹窄或夾層造成急性缺血性腦卒中(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；(2)急性期顱內(nèi)動(dòng)脈球囊成形術(shù)/支架置入術(shù)有效性尚不確定，可依據(jù)患者個(gè)體情況選擇使用(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。第11頁(yè)圍手術(shù)期管理快速行動(dòng)-當(dāng)前，國(guó)際上關(guān)于腦卒中綠色通道流程時(shí)間管理目標(biāo)第12頁(yè)圍手術(shù)期管理 介入治療方式手術(shù)中強(qiáng)調(diào)會(huì)診討論作用，形成介入團(tuán)體快速討論協(xié)商機(jī)制，選擇適合患者個(gè)體化介入治療方式，

6、如動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、球囊碎栓或支架置入術(shù)。 麻醉方式麻醉方式包含全身麻醉和局部麻醉，可依據(jù)患者情況及導(dǎo)管室條件決定麻醉方式。第13頁(yè)圍手術(shù)期管理藥品管理溶栓藥品：動(dòng)脈溶栓可采取rtPA或尿激酶。rtPA最正確劑量尚不確定，普通為靜脈溶栓1/3，可經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)給藥，注射速度通常為1 mg/min。尿激酶總劑量普通不超出60萬(wàn)U，注射速度為12萬(wàn)U/min。推薦每10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量到達(dá)血管再通。第14頁(yè) 抗血小板藥品：機(jī)械取栓術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗血小板藥品治療。若是行急診支架置入術(shù)，術(shù)前應(yīng)予服用負(fù)荷劑量抗血小板藥品(阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg)；術(shù)后天天聯(lián)合服用阿

7、司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg，最少1個(gè)月；之后，長(zhǎng)久服用阿司匹林。對(duì)于靜脈溶栓后聯(lián)合急診支架治療，術(shù)后抗栓藥品使用尚缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，需要開(kāi)展深入臨床研究。第15頁(yè) 血壓管理：為預(yù)防過(guò)分灌注綜合征發(fā)生，對(duì)于血管再通患者，要求術(shù)前血壓控制在180/105 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)以下；血管開(kāi)通后對(duì)于高血壓患者控制血壓低于基礎(chǔ)血壓2030 mmHg水平，但不應(yīng)低于90/60 mmHg 第16頁(yè)他汀類藥品：圍手術(shù)期他汀類藥品使用標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。行急診血管介入治療患者，需盡早服用他汀類藥品。若急性腦梗死患者病前服用他汀類藥品，圍手術(shù)期需繼續(xù)服用；若發(fā)生腦梗死之前未服用

8、過(guò)他汀類藥品，提議即刻開(kāi)啟他汀類藥品治療。對(duì)于嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化或擬行急診支架置入術(shù)者，能夠給予強(qiáng)化他汀類藥品或聯(lián)合治療。第17頁(yè)并發(fā)癥及處理 腦血管栓塞在血管內(nèi)介入治療中，可發(fā)生責(zé)任血管次級(jí)分支和其它部位腦血管栓塞，給患者帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥。詳細(xì)處理策略為：首選機(jī)械取栓，若取栓失敗，可考慮采取包含導(dǎo)絲和球囊輔助機(jī)械碎栓治療；同時(shí)可采取溶栓藥品，包含尿激酶、rtPA及血小板膜糖蛋白b/a受體抑制劑(如替羅非班)。第18頁(yè)并發(fā)癥及處理 血管再通后閉塞血管再通后閉塞多因術(shù)中血管內(nèi)膜損傷誘發(fā)急性血栓形成，造成血管再閉塞。所以，術(shù)前需予充分抗血小板聚集治療。急診手術(shù)治療患者可同時(shí)服用300 mg阿司匹林和3

9、00 mg氯吡格雷。關(guān)于急性支架內(nèi)血栓形成，當(dāng)前依然缺乏統(tǒng)一處理標(biāo)準(zhǔn)?？蛇x擇以下兩種方法：(1)動(dòng)脈或靜脈路徑使用血小板膜糖蛋白b/a受體抑制劑；(2)有條件可緊急行支架置入術(shù)，亦可與血小板膜糖蛋白b/a受體抑制劑聯(lián)合治療。第19頁(yè)并發(fā)癥及處理 過(guò)分灌注腦損傷血管再通后過(guò)分灌注綜合征是一個(gè)非常嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與血管再通后血流量顯著增加相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及臨床癥狀和體征。處理方法以下：(1)對(duì)術(shù)后血壓仍高者將原有血壓下調(diào)2030 mmHg；(2)并發(fā)腦水腫時(shí)，給予甘露醇脫水，必要時(shí)行去顱骨瓣減壓術(shù)。第20頁(yè)療效評(píng)定及隨訪血管再通分級(jí)第21頁(yè)療效評(píng)定及隨訪 顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化：術(shù)后24 h內(nèi)行影像學(xué)檢

10、驗(yàn)以明確有沒(méi)有顱內(nèi)出血。癥狀性顱內(nèi)出血是指顱內(nèi)任何部位出血而且NIHSS評(píng)分4分。 臨床隨訪提議在患者術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月及1年，應(yīng)使用mRS和NIHSS評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功效評(píng)定，假如mRS評(píng)分2分，則提醒預(yù)后良好；同時(shí)了解有沒(méi)有腦卒中復(fù)發(fā)。第22頁(yè)進(jìn)行AIS血管內(nèi)治療病例選擇時(shí)，除時(shí)間窗外，經(jīng)過(guò)影像評(píng)定選擇適合患者是取得良好預(yù)后關(guān)鍵。第23頁(yè)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療影像評(píng)定中國(guó)教授共識(shí)這些影像學(xué)技術(shù)能夠排除出血性病變、識(shí)別閉塞血管部位以及經(jīng)過(guò)直接或間接征象評(píng)定梗死關(guān)鍵灶、缺血半暗帶及側(cè)支循環(huán)，以此識(shí)別經(jīng)過(guò)取栓可能取得良好預(yù)后患者第24頁(yè)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療影像評(píng)定中國(guó)教授共

11、識(shí)大血管閉塞1判定關(guān)鍵梗死區(qū)域2評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)代償3缺血半暗帶4第25頁(yè)大血管閉塞-教授共識(shí)性意見(jiàn)NCCT應(yīng)作為可疑急性缺血性卒中患者首選影像篩查方法，以除外出血性腦血管病實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡可能使用無(wú)創(chuàng)影像檢驗(yàn)明確有沒(méi)有顱內(nèi)大血管閉塞；對(duì)可疑大血管閉塞患者，推薦使用一站式CTA+CTP影像檢驗(yàn)方案，快速實(shí)施術(shù)前影像評(píng)定，指導(dǎo)血管內(nèi)治療。發(fā)病3h內(nèi)、NIHSS評(píng)分9分或發(fā)病6h內(nèi)、NIHSS評(píng)分7分時(shí)，提醒存在大血管閉塞；無(wú)條件實(shí)施無(wú)創(chuàng)影像評(píng)定時(shí)，提議NCCT排除顱內(nèi)出血后，快速進(jìn)行全腦血管DSA評(píng)定血管閉塞情況及側(cè)支循環(huán)代償，選擇適合患者實(shí)施血管內(nèi)治療。第26頁(yè)關(guān)鍵梗死-教授共識(shí)性意見(jiàn)關(guān)鍵梗死

12、體積與血管內(nèi)治療功效預(yù)后親密相關(guān)，推薦使用NCCT/CTP/MRI DWI評(píng)定患者關(guān)鍵梗死體積或計(jì)算ASPECTS評(píng)分。對(duì)于ASPECTS評(píng)分6分或關(guān)鍵梗死體積50ml急性缺血性卒中患者，推薦盡早行血管內(nèi)治療。對(duì)于ASPECTS評(píng)分6分急性缺血性卒中患者，提議完善更多影像學(xué)檢驗(yàn)，評(píng)定側(cè)支循環(huán)及缺血半暗帶情況，指導(dǎo)血管內(nèi)治療方案選擇第27頁(yè)第28頁(yè)第29頁(yè)側(cè)支循環(huán)-教授共識(shí)性意見(jiàn)擬行血管內(nèi)治療急性缺血性卒中患者，推薦完成代償相關(guān)血管腦血管造影，評(píng)定基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，可應(yīng)用ASITN/SIR側(cè)支分級(jí)系統(tǒng)，幫助預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)和獲益；也可在治療前對(duì)患者進(jìn)行多時(shí)相CTA檢驗(yàn)評(píng)定側(cè)支循環(huán)代償程度，以進(jìn)

13、行危險(xiǎn)度分層。對(duì)于側(cè)支循環(huán)分級(jí)量表，當(dāng)前尚無(wú)統(tǒng)一評(píng)定體系，各種評(píng)定量表預(yù)測(cè)價(jià)值、信度和效度仍需深入驗(yàn)證。第30頁(yè)側(cè)支循環(huán)-教授共識(shí)性意見(jiàn)盡管當(dāng)前有各種無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)方法可在血管再通治療前完成側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)，但當(dāng)前關(guān)于是否應(yīng)將側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)作為急性期血管再通治療前常規(guī)影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)仍未明確；在治療前進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)是否會(huì)延遲治療，以及是否能夠經(jīng)過(guò)基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)指導(dǎo)臨床決議，仍需前瞻性臨床研究證實(shí)。第31頁(yè)基于DSA檢驗(yàn)ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)評(píng)定系統(tǒng)0級(jí)：沒(méi)有側(cè)支血流到缺血區(qū)域。1級(jí)：遲緩側(cè)支血流抵達(dá)缺血周圍區(qū)域，伴連續(xù)灌注缺損。2級(jí):：快速側(cè)支血流抵達(dá)缺血周圍區(qū)域，伴連續(xù)灌注缺損，僅有部分抵達(dá)缺血區(qū)域。3級(jí)：靜脈晚期可見(jiàn)遲緩不過(guò)完全血流抵達(dá)缺血區(qū)域。4級(jí)：:經(jīng)過(guò)逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整個(gè)缺血區(qū)域。1級(jí)為側(cè)支循環(huán)較差，2級(jí)為側(cè)支循環(huán)中等，3-4級(jí)為側(cè)支循環(huán)很好。第32頁(yè)缺血半暗帶-教授共識(shí)性意見(jiàn)對(duì)于經(jīng)篩選發(fā)病6h以內(nèi)、ASPECTS評(píng)分6分、擬接收緊急再灌注治療患者，或發(fā)病超出6h、擬接收緊急再灌注治療患者，提議完成CT灌注檢驗(yàn)以明確梗死關(guān)鍵區(qū)和缺血半暗帶體積推薦使用一站式CTA+CTP檢驗(yàn)方案縮短多模式CT檢驗(yàn)時(shí)間；對(duì)于無(wú)法