心臟外科微創(chuàng)傷手術(shù)切口的解剖學(xué)和臨床評價

1、心臟外科微創(chuàng)傷手術(shù)切口的解剖學(xué)和臨床評價外科手術(shù)切口的評價，一般應(yīng)包括顯露效果、損傷程度和美容效果3個方面1，2。在體外循環(huán)技術(shù)、心肌保護措施及其他臨床條件不甚理想的早年，心臟外科手術(shù)切口的顯露效果是必須首先考慮的。近年來，隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的進步和微創(chuàng)外科概念的出現(xiàn)，心臟外科也在不斷改進技術(shù)和手術(shù)切口，以進一步降低損傷程度、進步美容效果?，F(xiàn)就近年來國內(nèi)外報道較常見的微創(chuàng)改進手術(shù)切口，從解剖學(xué)和臨床角度進展綜合評價。1胸骨正中劈開切口ediansternty，SS于1957年由Julian3首先報道。它可較好地顯露心臟的大局部構(gòu)造，特別是右心和大血管根部，這不但利于這些部位的手術(shù)操作，而且使

2、體外循環(huán)的建立更為方便。該切口雖然對左心的顯露相對較差，但通過房間隔入路4和房間溝后左心房入路5，左心腔內(nèi)的手術(shù)操作如二尖瓣，左心房病變也可以獲得較好的暴露?？梢?，不但大局部心臟手術(shù)均可經(jīng)S完成，而且一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)了新的病變，也可以通過同一個切口進展處理。除此以外，S尚有其它優(yōu)點:1切口不經(jīng)過胸腔，術(shù)中即使傷及胸膜，也可以馬上在直視下進展縫合，因此肺部并發(fā)癥明顯減少;2操作較方便，切開皮膚、皮下組織，鋸開胸骨，可顯露全部前縱隔和上縱隔構(gòu)造，其深面即為手術(shù)部位;3與早年的雙側(cè)開胸切口BLT相比，切開經(jīng)過的構(gòu)造較少，損傷較BLT校由于S以上的諸多優(yōu)點，在臨床中得到廣泛應(yīng)用，并逐漸成為“心臟標(biāo)準(zhǔn)外科手

3、術(shù)切口。但是，臨床經(jīng)歷說明，S也同樣存在許多缺乏之處。包括:1切口上端一般位于胸骨切跡下方1處，下端位于劍突與臍連續(xù)線的中上1/3處，其皮膚切口過長、過高，美容效果不理想2;2由于該切口使整個前縱隔和大局部上縱隔暴露手術(shù)野，其損傷雖較BLT小，卻仍然較大;3胸骨創(chuàng)面和術(shù)野較大，切口滲血量多，特別是在肝素化后，有時止血較困難;4術(shù)中牽引可能致第1、2肋軟骨骨折，使臂叢神經(jīng)損傷6;5老年和瘦弱的嬰幼兒病人，術(shù)后可能發(fā)生胸骨裂開7;6嬰幼兒病人，術(shù)后常發(fā)生胸廓畸形;7發(fā)生其它的并發(fā)癥，包括:縱隔感染、切口溢液、切口裂開等79。S這些缺乏之處雖可通過一定的途徑得到解決，但效果并不理想。這也正是近年來有

4、不少學(xué)者試圖采用其它手術(shù)入路替代S的原因之一。2微創(chuàng)手術(shù)切口iniallyinvasiveapprah，IA微創(chuàng)手術(shù)切口主要是從切口的損傷角度來命名的，實際包括兩類手術(shù)，一類為電視胸腔鏡輔助手術(shù)vide-assistedthraisurgery，VATS10，另一類為小切口inrapprah，A手術(shù)。由于心臟外科手術(shù)操作的特殊性，在現(xiàn)有的條件下，通過電視胸腔鏡進展心內(nèi)直視手術(shù)尚有較大的難度。A手術(shù)有切口小，較美觀，術(shù)野小，損傷較小等優(yōu)點。A命名主要是從切口的長度來考慮的，但沒有一個固定的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，這類手術(shù)入路的長度較以往的BLT、LT及S短。由于體外循環(huán)插管占據(jù)了一定的空間，增加了A的顯

5、露難度。為了更有效地利用切口，有些學(xué)者11將插管移到股動脈和股靜脈。但是，這種插管不但增加了額外的切口，同時也增加了管道管理的難度，插管還有可能引起相關(guān)的并發(fā)癥，而且手術(shù)費用較高，因此，目前認(rèn)為使用這種方法應(yīng)該非常慎重。目前用于臨床的A包括:胸骨旁切口1214、局部胸骨劈開切口1519和側(cè)胸壁小切口20，21三類。胸骨旁切口可于雙側(cè)胸壁完成。一般要切除兩根相鄰的軟骨。由于該切口距心臟手術(shù)部位較近，因此顯露效果較好;此外，切口自身較大不需要或僅要較小的牽引即可到達(dá)顯露的目的，故因牽引而導(dǎo)致的損傷較校在臨床上，右側(cè)胸骨旁切口被用于主動脈瓣置換12，左側(cè)胸骨旁切口被用于冠狀動脈旁路術(shù)和VSD手術(shù)13

6、，14。但這種入路有以下缺乏之處:1術(shù)后胸壁有缺損，盡管不會影響生理功能，但卻可能在病人心理上產(chǎn)生不良的影響。2主動脈插管及阻斷較困難，使體外循環(huán)的建立較為困難，影響手術(shù)的平安性。3左側(cè)切口無法常規(guī)建立體外循環(huán)，適用于在心臟跳動下的手術(shù)，或者通過主動脈、股動脈建立體外循環(huán)。另外，通過左側(cè)顯露心內(nèi)構(gòu)造非常困難。局部胸骨劈開切口大致包括上半胸骨劈開切口15、下半胸骨劈開切口16，18，19和中間“形切口17。1上半胸骨劈開切口可以滿意地顯露主動脈根部、上腔靜脈和右心耳，通過該切口不但可以滿意地建立體外循環(huán)，而且可以方便地進展主動脈瓣、二尖瓣等手術(shù)。該切口的主要缺點在于其切口上端較高，到達(dá)甚至超過胸

7、骨切跡，故美容效果不太理想。2下半胸骨劈開切口可顯露大局部心臟手術(shù)部位，能完成主動脈瓣、二尖瓣置換、房間隔缺損、室間隔缺損、心房粘液瘤手術(shù)和某些部位的冠狀動脈旁路術(shù)16，18，19。這種切口使用范圍較廣，但其切口上緣達(dá)胸骨角，高度與S接近，且由于切口正方未切斷的胸骨局部有時正好位于主動脈根部的前方，不利于主動脈插管。3中間“形切口是于胸骨中部將其橫斷后，在將中間被橫斷的局部縱行劈開。該切口顯露效果類似于下半胸骨劈開切口，而操作卻較為復(fù)雜17。由于局部胸骨劈開切口的上端或下端尚有局部胸骨未被切斷，當(dāng)牽引切口時，可能造成相應(yīng)程度的肋間構(gòu)造的撕裂傷。此外，這種切口自身的操作較S復(fù)雜，有時尚需要切斷I

8、TA。由此可見，局部胸骨劈開切口雖然長度較S短，而其美容效果、損傷程度有時卻并不明顯優(yōu)于S。RALT小切口20與標(biāo)準(zhǔn)RALT相比長度明顯縮短。在操作中，有時要切除一段肋軟骨，因此實際上類似于右胸骨旁切口，但其顯露效果卻不如右胸骨旁切口。左前外側(cè)小切口無法通過術(shù)野建立常規(guī)的體外循環(huán)，另外，心內(nèi)構(gòu)造也難以通過左心本身的切口顯露，因此僅可完成一些心外的操作，如PDA和冠狀動脈手術(shù)。除了以上的各類A外，另有作者21采用了雙側(cè)A進展冠狀動脈旁路術(shù)。左側(cè)采用第三肋間A，用于ITA的吻合，右側(cè)那么于下位胸骨旁至腹部作胸腹結(jié)合A，用于胃網(wǎng)膜右動脈的吻合。這種手術(shù)較S下的冠狀動脈旁路術(shù)損傷小，但無法常規(guī)建立體外

9、循環(huán)，另一方面，過多的切口顯得較為繁瑣。此外尚有作者21采用了橫行小切口，其操作類似于BLT。這種切口的皮膚切口雖較短，但術(shù)中仍需很大的牽引方可將胸廓牽開，因此，與BLT相似，切口外的胸壁構(gòu)造因牽引而致的損傷將不可防止。3存在的問題綜上所述，目前臨床上所采用的上述各種心外科手術(shù)切口均有各自的缺點。在各種技術(shù)條件較為完備的，某一手術(shù)的施行，可以通過多種手術(shù)入路來完成。從病人的角度來講，A更易于承受。近年來，盡管有不少種類的A被用于臨床，但是有時效果并不非常滿意，主要原因在于:1大局部A并不滿意，沒有到達(dá)在保證良好顯露的前提下，盡量使損傷最孝切口最美觀的目的;2每種A的手術(shù)適應(yīng)證不明確，切口的利用