危重病急救醫(yī)學：危重患者的感染

1、 危重患者的感染序言感染是導致危重患者死亡的常見原因。死于感染及繼發(fā)的器官功能衰竭(MODS)比原發(fā)病更常見。重癥患者感染存在差異性、表現(xiàn)不典型。盡早評估診斷、如何控制是重大挑戰(zhàn)。Contents危重患者感染的流行病學危重患者感染的臨床表現(xiàn)和診斷危重患者感染的預防危重患者感染的治療常見危重患者的幾種感染危重患者感染的流行病學 掌握重癥患者感染流行病學因素進行科學施治提前預防干預。 某種程度比救治感染臨床意義更大 。 預防與治療、治未病與治已病的辯證關系。俗話說大醫(yī)治未病。 重癥患者感染發(fā)生率相關因素ICU 設置、收治對象、侵入性治療及管理水平有關易感因素 高齡70Y、長期臥床、休克、化療、燒傷

2、、昏迷、長期使用抗生素、機械通氣、免疫抑制藥物、留置導管、住院時間長(3d以上)和AKI。復雜復合外傷（野戰(zhàn)外科）、特大復雜手術、術前已經(jīng)存在感染或者膿毒癥的急癥。協(xié)同 促進 斗爭醫(yī)源性因素宿主因素病源微生物因素序一、宿主因素原發(fā)病年齡合并癥綜合評價 宿主基礎狀態(tài)秦某，男，64歲，住院號：189237，細菌培養(yǎng)：肺炎鏈球菌，體重：36kg，三切口食管癌根治術、右側(cè)肺大皰切除+修補術、左側(cè)肺大皰術中張力性氣胸+閉式引流術二、病源微生物的原因1致病菌的存在2非致病菌異位3菌群失調(diào)及二重感染病原學生物學病因臨床分離致病菌的數(shù)量2010.1-2011.6本次共送檢標本347例，共分離到有臨床意義的細菌

3、261株，陽性率為75.2%。 其中：革蘭陰性(G-)菌98株，占39%革蘭陽性（G+)菌96株，占38%真菌57株，占23% 細菌來源分布ICU真菌走勢菌株數(shù)ICU G-菌走勢菌株數(shù)ICU G+菌走勢菌株數(shù)三、醫(yī)源性因素1醫(yī)源性操作2治療用藥3環(huán)境污染醫(yī)療強度有創(chuàng)操作四、病理生理變化免疫狀況和微生物毒性決定感染程度免疫能力低下包括免疫細胞趨化、吞噬作用缺陷、淋巴細胞Th/Ts比值改變、體液免疫功能障礙等微生物釋放毒素和外源性蛋白酶，激活內(nèi)源性介質(zhì)的釋放，致局部或全身炎癥反應。危重患者感染的臨床表現(xiàn)和診斷一、臨床表現(xiàn) 危重病人感染臨床表現(xiàn)各異、缺乏特異性臨床指標，全身反應主要包括體溫、心率、呼

4、吸和白細胞計數(shù)的改變。請記住不典型就是復雜。 經(jīng)驗和判斷基本和帶有預見性。全身炎癥反應綜合征體溫38或90次/分呼吸20次/分或PaCO212*109/L或10%膿毒癥膿毒癥是感染導致全身炎癥反應綜合征的統(tǒng)稱膿毒癥休克，即膿毒癥合并收縮壓90mmHg，或平均動脈壓40mmHg膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒癥休克是患者對感染產(chǎn)生全身炎癥反應的程度逐步加重的不同階段。二、診斷要點復習病史、了解原發(fā)病分析感染易發(fā)因素明確感染部位明確致病微生物種類臨床密切觀察、避免遺漏潛在感染灶診斷要點現(xiàn)病史，既往病史臨床表現(xiàn)（全身、局部）影像學檢查（X線，CT，MRI，穿刺），明確感染部位實驗室檢查（血電解質(zhì)、肝功、腎功

5、、動脈血氣分析），多臟器功能監(jiān)測與治療培養(yǎng)標本，藥敏試驗，明確微生物種類，指導抗生素治療鑒別診斷非感染性因素（腫瘤、過敏、藥物熱、下丘腦功能不全等）診斷新指標，新突破 C反應蛋白(CRP) 降鈣素原(PCT) B型鈉尿肽(BNP) 內(nèi)毒素測定和血清半乳甘露試驗（GM）對早期陰性桿菌和曲霉菌有意義 以上指標膿毒癥的早期診斷、評價嚴重程度和治療效果有指導意義。 危重患者感染的預防預防措施ICU工作人員的要求器械和設備的消毒合理使用抗菌素一次性醫(yī)療用品的使用加強基礎護理環(huán)境設施清潔與消毒制度健全物的因素人的因素制度管理病房、清潔消毒治療后康復的喜悅體現(xiàn)管理和水平環(huán)境與設施代表科室配置水平有序進行各種

6、治療護理操作寬敞明亮符合標準的重癥病房危重患者感染的治療治療原則對癥治療病理生理治療對因治療一、感染灶的處理清除感染灶：“引流是最好的抗生素”二、支持治療支持療法： 呼吸循環(huán)支持 臟器功能、內(nèi)環(huán)境支持 營養(yǎng)支持 提高免疫力目的： 達到理想的治療效果 減少藥物的不良反應 延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生三、抗生素治療三、抗生素治療基本原則： 盡量從臨床標本中培養(yǎng)出致病菌，針對致病菌種類選擇用藥；當病原菌不明時，應根據(jù)感染部位，臨床表現(xiàn)、患者自身狀況等給予經(jīng)驗療法，選擇合適的抗生素。 外科預防用藥適應證 1、手術視野有污染 2、手術范圍大，時間長，污染機會大 3、異物植入手術 4、手術涉及重要器官 5、術后留

7、置引流管的患者 6、術后使用呼吸機或氣管切開的患者 7、高齡或免疫缺陷患者三、抗生素治療早期用藥：歐美要求感染患者入院后48小時應用抗生素經(jīng)驗用藥：根據(jù)藥效藥代學使用抗生素 時間依賴性抗生素；青霉素類、內(nèi)酰胺類 濃度依賴性抗生素：氨基糖甙類、氟奎諾同類三、抗生素治療降階梯治療（deescalation therapy）：對于重癥感染患者，入院后在查找病原體的同時，選用菌譜覆蓋面廣、殺菌力強的抗生素以改善預后（降低死亡率、防止器官功能障礙、縮短住院時間）；治療一段時間（如小時）后，一旦獲得最初病原學培養(yǎng)和細菌敏感性試驗結(jié)果，就要換用窄譜抗生素或停止治療（減少耐藥發(fā)生，提高成本效益比），但在臨床療

8、效與實驗室檢查結(jié)果不相符合時，應以臨床為準，可不理會實驗室檢查結(jié)果。三、抗生素治療不合理使用抗生素的情況 1、選用對病原體無效或療效不強的藥物2、劑量不足或過大3、用于無細菌感染并發(fā)癥的病毒感染4、病原體產(chǎn)生耐藥或二重感染后而不改變治療方案5、給藥時間間隔或給藥途徑不當6、發(fā)生嚴重不良反應時未及時停藥7、應用不當?shù)目咕幬锝M合8、忽略必需的外科處理或綜合治療措施背景抗生素是我國臨床應用最為廣泛的一類藥物，大約占所有臨床用藥的3050%?？股貫E用將導致大量藥物相關的不良反應發(fā)生，產(chǎn)生藥源性疾病，同時還將導致細菌產(chǎn)生耐藥性和耐藥菌感染流行的嚴重后果，使臨床治療更為困難。細菌耐藥性監(jiān)測意義重大，全

9、球各國都建立有相應的細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡，如美國NNIS、歐洲EARSS等我國的細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)-衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（ Mohnarin，MOH National Antimicrobial Resistant Investigation Net)于2006年6月正式成立，它是覆蓋全國的大型細菌耐藥監(jiān)測基礎網(wǎng)。山東省ICU細菌耐藥監(jiān)測項目于2009年9月正式啟動，覆蓋全省33家醫(yī)院ICU，我院也參與了專項監(jiān)測。ICU是責任更是窗口ICU的病人來自各個科室，病情重，免疫功能低下，臥床，有創(chuàng)操作多，患者醫(yī)療強度大，故而ICU是全院細菌感染乃至特殊耐藥菌感染監(jiān)測的窗口。我院ICU自成立以來，對由全院

10、及院外不同科室轉(zhuǎn)入的病人的分泌物、血液、體液進行了全面的細菌監(jiān)測，培養(yǎng)陽性率約75.2%。ICU承擔感染、耐藥、抗菌藥物責任和后果。1727株鮑曼氏不動桿菌耐藥率耐 藥 率耐藥率60%耐藥率30%60%耐藥率30%618株大腸埃希菌耐藥率耐 藥 率耐藥率60%耐藥率30%60%耐藥率30%1126株肺炎克雷伯菌耐藥率耐 藥 率耐藥率60%耐藥率30%60%耐藥率30%2319株銅綠假單胞菌耐藥率耐 藥 率耐藥率60%耐藥率30%60%耐藥率30%912株金黃色葡萄球菌耐藥率耐 藥 率常見危重患者的幾種感染一、膿毒癥（sepsis）特點：屬全身性嚴重感染，起病急、病情重、死亡率高（2050）全身

11、炎癥反應綜合癥（SIRS） T38或90 Bpm RR20 Bpm 或 PaCO212.0X109/L或0.1膿毒癥休克（septic shock）。常見致病菌 膿毒癥臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（重癥可無）、白細胞升高（重癥可無）、高代謝、組織灌流不足、PLT下降而無DIC征象、低血壓、呼吸窘迫診斷：病史、發(fā)熱、畏寒、低血壓等臨床表現(xiàn)+血培養(yǎng)陽性治療： 查找感染源、去除感染灶是治療的關鍵 抗生素治療 生命功能支持二、肺部感染 CAP和HAP 易患因素 氣管內(nèi)插管、氣管切開 機械通氣72小時 昏迷病人 胸腹聯(lián)合術后 COPD、吸煙史、持續(xù)升壓藥物、抗心律失常藥物等 三、腹部感染 定義：腹內(nèi)臟器的炎性疾病或空腔臟器穿孔后所致感染病原菌：多為需氧菌與厭氧菌混合感染不同病因治療 胃腸道穿孔或術后感染：抗生素為主、有膿腫必須引流 急性化膿性腹膜炎：盡早手術、充分引流、抗生素為輔 急性膽囊炎、膽管感染：手術+抗生素為輔 急性胰腺炎：易穿過胰血屏障的敏感抗生素+全身支持+保護腸道、避免菌群移位四、尿路感染 特點：80尿路感染與留置導尿管有關，導尿管留置72小時以上，尿路感染發(fā)生率可高達90以上。病原體：G-桿菌多見，真菌發(fā)生率高治療：盡早拔除尿管，敏感抗生素膀胱沖洗五、靜脈導管相關性感染感染部位： 出口部位感染 隧道感染 導管膿毒癥 六、呼吸機相關性肺炎（VAP）插管48小時后發(fā)熱、膿性痰或氣管、