護理文件書寫規(guī)范

1、厚德仁愛 博學精術醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范敬業(yè) 務實 團結 創(chuàng)新 一、書寫基本要求 護理文件是病歷的重要組成部分，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人住院期間護理過程的客觀記錄。護理文件包括體溫單、護理記錄單(一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單)、手術護理記錄單。護理文件書寫基本要求是： (一) 護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、合法。 (二) 護理文件書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水筆。 (三) 護理文件書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫可以使用。 業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理文件。 (六) 因搶救急危病人，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，記

2、錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。 (四) 護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，應當用同色筆雙線橫行劃在錯字(句)上，就近寫上正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 (五) 護理文件應當按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫，并由相應護士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實習、試用期護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名。進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專 二、體溫單 體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(分娩)、轉(zhuǎn)科或死亡時間、出入液量、血壓、體重等。 (一) 眉欄各項：姓名、科別、

3、床號、住院病歷號、日期、手術(分娩)后日數(shù)均用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫。 （二）填寫“日期”欄時，每頁第一日應填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。如在6天中遇到新的年度或月份開始時，則應填寫年、月、日或月、日。 (三) 填寫“手術(分娩)后日數(shù)”時，以手術(分娩)次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術，則不需填完14天，而在第二次手術的次日用12表示第二次手術后第一日，再填寫至14天。三次以上手術以此類推。 (四) 在4042間相應時間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、死亡，除手術外均寫時間。如“入院于九時三十分”。 (五) 病人請假離院須經(jīng)醫(yī)師書

4、面簽名同意，由護士在體溫單呼吸線1015次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“請假”，在離院和來院時各測一次體溫。測體溫時，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應補測，如不能補測，則在呼吸線1015次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護理記錄單上記錄外出原因和時間。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線1015次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明拒測”，并在護理記錄單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。 (六) 呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計量單位。 1.大便次數(shù)：每隔24小時填寫前一日的大便次數(shù)，如無大便記“O”；如系灌

5、腸后的大便次數(shù)應于次數(shù)后加短斜線寫E，加3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；12/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次?！啊北硎救斯じ亻T、“”表示大便失禁者。 2.液體出入量：應當記錄前一日24小時的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應欄內(nèi)。3.尿量：需記錄者由下夜班護士每日07：00填寫。 4.體重：入院當天應有體重的記錄，以kg計數(shù)填入，凡因各種原因不能測體重者，首次應按實際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄“臥床”。體重應當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。5.身高：新入院患者當日應當測量身高并記錄（只需入院記錄一次），單位厘米（cm）。與體

6、重共用一欄，先記錄體重，再記錄身高例如：53kg/170cm。 6. 血壓：單位為mmHg，如120/80。入院當天應有血壓的記錄，其余記錄則應當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。若醫(yī)囑為每日兩次測量則均記錄在體溫單上；每日三次，需記錄在護理記錄單上，將離08:00最近的一次血壓記錄在體溫單上。 7.空格作為機動，根據(jù)病情需要記錄相關項目，記錄痰量、抽出液、腹圍、各種引流量等數(shù)字以及藥物過敏、人工冬眠、特殊用藥等，液體記ml數(shù)，長度記cm數(shù)，免記單位名稱。 (七)體溫曲線的繪制 1.體溫符號：口腔溫度以藍點（）表示，腋下溫度以藍叉（X）表示，直腸溫度以藍圈()表示。 2.按測量度數(shù)，用藍

7、筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍線相連，如在同一平行線上不連線。 3.新入院（轉(zhuǎn)入）病人、危重病人、手術后、分娩病人每日至少測量4 次體溫，連續(xù)測量3天,根據(jù)病情變化，隨時測量。高熱病人每日至少測量6次體溫,體溫正常后連續(xù)測量3天。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。 4.物理降溫半小時后,測量的溫度以紅圈（）表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫無改變，在原體溫符號外劃一紅圈；下次測得的溫度應與降溫前的溫度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應將體溫變化情況記錄于護理記錄單上。 5.任何異常的高或低體溫，應重復測量，待肯定無誤后記入，無誤者在原溫度符號上方以藍色

8、“v表示核實，并須立即報告護士長或醫(yī)師，體溫35，則于3435橫線之間用藍筆寫“不升”兩字，曲線斷開不連。6.人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制，在35線處用藍筆劃一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時，在體溫單相應日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。 (八) 脈搏、心率曲線的繪制 脈搏以紅點（）表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。 1.脈搏短絀時，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。 2.脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。 3.使用心臟起搏器的病人，心率應以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅

9、線相連。 (九) 呼吸曲線的繪制 1.呼吸以藍點（）表示，相鄰的呼吸用藍線相連，如在同十平行線上不連線。 2.呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。 3.呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。 4.使用機械輔助呼吸的病人，呼吸應以藍“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍線相連。 三、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單 (一) 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護士須及時、準確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認無誤后再執(zhí)行。 (二)醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。 1.長

10、期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室當班護士及時分別轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上(輸液、注射、口服、其他等)，每項醫(yī)囑護士執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行日期、時間并簽名。 2.臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，護土應在短時間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。臨時執(zhí)行單執(zhí)行完成后每日清理，并在科室保存2年備查。 3.長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)：有效時間在之24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士每次執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單

11、上記錄執(zhí)行日期、時間并簽名。 4.臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。護士執(zhí)行后應及時在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。過期未執(zhí)行應由當班護士用紅筆在醫(yī)囑上標注“未用”并簽名。 (三) 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實后執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士應當據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名。 (四) 藥物過敏試驗皮試結果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍筆劃“”表示，并錄入該藥品批號，落實雙人查看并雙簽名。同時應在體溫單空格欄內(nèi)填寫藥物過敏陽性記錄。 (五) 醫(yī)囑執(zhí)行單

12、是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時間、轉(zhuǎn)抄護士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時間、護士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷保存。(六) 醫(yī)囑及執(zhí)行治療時間的寫法，以24小時計，如上午7時寫作07:00，中午12時寫作12:00，午夜12時寫作24:00，中午12時5分，則寫12:05。(七) 書寫醫(yī)囑用拉丁文縮寫詞或中文，每日3次寫為tid或3/日，每4小時1次寫成q4h或1/4小時，每晚一次寫為qn或1/晚。各種注射的簡寫式：皮下注射寫作 IH 或（皮下），皮內(nèi)注射寫作IC或（皮內(nèi)），

13、靜脈注射寫作IV或（靜注），靜脈滴入寫作VD或（靜滴），肌內(nèi)注射寫作IM或（?。?。 四、護理記錄單 護理記錄分為患者入院護理評估單、護理記錄單（續(xù)頁）、出入量記錄單。 (一) 患者入院護理評估單:患者入院護理評估是指護士對患者入院時基本護理信息收集后的記錄。1 . 入院患者護理評估：應由經(jīng)管護士或值班護士在患者入院2小時內(nèi)完成。遇急診手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，須在24小時內(nèi)完成。2基本信息：應如實的逐項填寫患者科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、入住時間、聯(lián)系人及關系、聯(lián)系電話、入院診斷。入院診斷是指入院后醫(yī)師對患者的初步診斷。3一般情況：應填寫患者

14、入院時的體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高（cm）、體重（kg）、藥物過敏史、溝通能力、皮膚狀況、活動狀況、進食狀況、睡眠狀況、大便狀況、小便狀況。有過敏史者，應詳細填寫過敏的藥物、食物名稱及反應的癥狀。 飲食異常者，應注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。 睡眠使用藥物時，應詳細寫明藥名、劑量。 皮膚有破損或壓力性損傷時，應注明部位，詳細情況記入護理記錄。4 . 專項評估：應根據(jù)自理能力評估表、疼痛評估量表、跌倒/墜床風險評估表、壓力性損傷風險評估表進行專項評估。 5?？圃u估：應根據(jù)各專科不同進行?？圃u估，并落實?？频闹委熂敖】敌獭Ｆ渲兄髟V：應以專業(yè)術語，不超過20個字精練綜合患者住院的主要癥狀、病變

15、部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復入院或腫瘤病人反復入院放、化療外。6護理處置：應勾選入院時所做的入院宣教內(nèi)容及特殊交待內(nèi)容。 (二) 護理記錄單續(xù)頁：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間護理過程的客觀記錄，患者病情變化及相應治療的相關記錄均可使用護理記錄單續(xù)頁記錄。護理記錄單續(xù)頁分為普通病房護理記錄、神經(jīng)科護理記錄、重癥監(jiān)護護理記錄、產(chǎn)科護理記錄、兒科護理記錄。 1.護理記錄單續(xù)頁應根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時間應當具體到分鐘。病情觀察應根據(jù)各專科的護理特點，如實記錄病人客觀的病情變化、施行的護理措施和護理效果。 2.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住

16、院病歷號、床號、頁碼、記錄日期及時間、體溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。 3.搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 4.護理記錄頻次要求：（1）原則上遵醫(yī)囑記錄，病情變化隨時記錄；（2）無記錄頻次醫(yī)囑時，根據(jù)病情病危病人：日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情有變化隨時記錄。病重病人：病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。手術病人：術后的病人根據(jù)術后情況隨時記錄，手術當天應重點記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細記錄生命體征

17、變化情況。大手術：術后2小時內(nèi)每半小時記錄一次，2-6小時內(nèi)每小時記錄一次，6-24小時內(nèi)每2小時記錄一次，24小時后根據(jù)病情和醫(yī)囑停記或續(xù)記，病情變化隨時記錄。小手術：術后6小時內(nèi)每小時記錄1次，6小時后根據(jù)病情和醫(yī)囑停記或續(xù)記，病情變化隨時記錄。其中局部麻醉手術術后3小時內(nèi)每小時記錄1次，3小時后根據(jù)病情和醫(yī)囑停記或續(xù)記，病情變化隨時記錄。 5.特殊專科記錄單：根據(jù)病人病情、?？铺攸c制定?？谱o理記錄單。 (三) 患者出入量記錄單:患者出入量記錄是指護士對患者出入量及管道引流、護理情況的記錄。1.使用出入量記錄單的情況：根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑要求進行出入量記錄；危重病人應在告病危的48小時記錄24小時

18、出入量,48小時后根據(jù)病情及醫(yī)囑要求評估是否繼續(xù)記錄出入量，病情變化隨時記錄；安置有引流管道的患者應觀察引流管的引流情況及量。2.出入量記錄應該于晨07:00進行24小時總結，并將總結的量記錄在體溫單相應欄上。3.出入量記錄單分為入量和出量記錄。入量記錄應記錄使用的藥物或食物的名稱、備用量、實用量；出量記錄應記錄出量的具體名稱（如尿管、胸引管等）、引流量、引流物的顏色性狀、敷料情況等。4.晨07:00總結時，記錄的入量的液體未輸入完畢，應在實用量欄內(nèi)填寫實際進入的液體量，并在07:01記錄余液的量（記錄名稱為上組余液）。 五、手術護理記錄單 (一) 手術護理記錄是指巡回護士對手術病人術中護理情

19、況及所用器械、敷料的據(jù)實記錄，應當在手術結束后即時完成。 (二) 記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號、住院病歷號、手術日期、時間、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點核對情況、手術器械護士和巡回護士簽名等。 (三）記錄要求： 1.手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量并逐項準確填寫。 2.手術中追加的器械、敷料應及時記錄。 3.手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。 4.體腔關閉前，器械護士和巡回護士共目清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符或器械有缺損，護士應自及時要求手術醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術前不符或手術醫(yī)師拒絕查找，護士應在手術護理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術醫(yī)師簽名。 5.器械護士、巡回護士在手術護理記錄單上簽名。 6.術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于病人病歷內(nèi)。 7.手術無菌包的滅菌指示卡和手術植入物（如人工關節(jié)、人工瓣膜等）的合格標識，經(jīng)檢查后粘貼于手術記錄單的背面。六、輸血觀察記錄單 (一) 輸血觀察記錄是指護士對輸血病人對整個輸血