護理安全學習匯總 文檔

1、目錄消毒供應(yīng)中心質(zhì)量平安管理的重要性CSSD設(shè)備平安使用基本原那么護理平安管理概念一個優(yōu)質(zhì)的無菌包清洗消毒器的設(shè)備平安管理超聲清洗機的設(shè)備平安管理醫(yī)用封口機的設(shè)備平安管理器械檢查原那么與質(zhì)量要求脈動真空滅菌器的日常維護和保養(yǎng)職業(yè)平安與防護CSSD十大平安目標（一）CSSD十大平安目標（二）CSSD十大平安目標（三） 使用超聲波清洗機應(yīng)注意的問題ISO 9000在持續(xù)質(zhì)量改進中的作用 消毒供應(yīng)中心質(zhì)量平安目標標準設(shè)備帶有兩個隔膜泵，其中一個隔膜泵可在程序運行過程中 自動向清洗艙內(nèi)注入清洗液，另一個那么注入器械潤滑劑，所進液體的 劑量可在程序中分別設(shè)定。如果桶內(nèi)沒有清洗液，顯示屏上將有文字 或報警

2、提示。2、 控制操作1）開關(guān)前門：在界面上，用手輕輕觸摸屏上的“開門”，門電機 帶動前門緩緩升起，前門到們后門電機停止工作；用手輕輕觸摸屏上 的“關(guān)門”，門電機帶動前門緩緩下降，前門到位后門電機停止工作。2）系統(tǒng)操作：用手輕輕觸摸屏上和“系統(tǒng)”，按壓觸摸屏上的對 應(yīng)文字，可設(shè)置相應(yīng)的參數(shù)。四、考前須知.在關(guān)門時，切不可將頭、手及身體其他部位伸進清洗消毒器內(nèi)。.切不可將清洗車用力碰撞清洗消毒器及門框部位，否那么將造成 控制系統(tǒng)的嚴重損傷。五、日常維護與保養(yǎng).每日檢查并確保沒有異物留在腔體底部（因異物進入排水口可 造成清洗消毒器嚴重損壞）。每天取出并清洗腔體底部過濾網(wǎng)，用水 沖洗干凈。取出時注意不

3、要把雜物掉到腔體中。.確保清洗旋轉(zhuǎn)臂的自由轉(zhuǎn)動，每日檢查清洗旋轉(zhuǎn)臂的噴水孔， 如果堵塞及時清洗噴水臂，應(yīng)先擰開中心螺母，抬起拆下噴水臂，洗 干凈軸和軸孔，直至重新安裝后噴水臂可以自由轉(zhuǎn)動，確保清洗旋轉(zhuǎn) 臂的噴水孔通暢。.檢查清洗消毒器剩余多酶清洗劑、潤滑劑容量，確保供應(yīng)充足。.確保裝卸車能順利對物品進行裝卸，如果清洗車不能正確定位，應(yīng)調(diào)節(jié)張力環(huán)。.檢查門墊片密封是否緊密和有無損壞，在程序循環(huán)過程中有無 泄漏發(fā)生。.檢查門和兩側(cè)面板是否平行，如有必要，應(yīng)進行調(diào)節(jié)。.每天程序運行結(jié)束后對設(shè)備的腔體和外外表進行清潔，必要時 進行除垢。用濕抹布和干抹布交替抹洗設(shè)備。如有必要，可用少量設(shè) 備亮光劑擦拭設(shè)

4、備外外表。.當清洗艙內(nèi)水垢嚴重時，可用水垢去除劑進行處理。將水垢劑 用碗盛裝放在清洗消毒器的清洗架上，水垢劑的用量及配比按生產(chǎn)廠 家說明書執(zhí)行，除水垢的次數(shù)一般建議每月一到兩次，然后運行除水 垢程序。超聲清洗機的設(shè)備平安管理一、超聲清洗機的功能、結(jié)構(gòu)超聲波清洗機主要由超聲波清洗槽和超聲波發(fā)生器兩局部構(gòu) 成、。超聲波清洗槽用堅固彈性好、耐腐蝕的優(yōu)質(zhì)不銹鋼制成，底部 安裝有超聲波換能器振子；超聲波發(fā)生器產(chǎn)生高頻高壓，通過連接線 傳導(dǎo)給換能器，換能器與振動板一起產(chǎn)生高頻共振，從而使清洗槽中 的溶劑受超聲波作用對污垢進行洗凈。五、超聲清洗機的原理六、超聲波清洗是利用超聲波在液體中的空化作用、加速度作用

5、 及直進流作用對液體和污物直接、間接的作用，使污物層被分散、乳 化、剝離而到達清洗目的。七、超聲清洗機的日常維護和保養(yǎng).對于溫度控制系統(tǒng)，一般設(shè)定在40或以下，不銹鋼加熱管 應(yīng)安裝在超聲波能到達的位置。當水溫超過60昭，水垢后明顯增加, 附著在加熱器上導(dǎo)致加熱管散熱不良而燒斷。對于超聲清洗槽壁上穿 孔安裝的加熱管，每次更換時需要清空清洗液。.如果保證加熱管的安放位置在超聲波能傳播到的地主，每次清 洗槽工作時，清洗物與加熱管一起清洗,加熱器上附著的水垢會減少, 其使用壽命會大大增加。.不能使用易燃的溶液和發(fā)泡洗滌劑；物品必須裝在籃筐里面進 行清洗；只能使用水溶性溶液洗滌劑；每周對超聲清洗機內(nèi)壁進

6、行除垢。醫(yī)用封口機的設(shè)備平安管理一、基本原理本機是根據(jù)熱黏合或密封工藝處理熱塑性薄膜和復(fù)合薄膜。二、操作方法.選擇符合要求的紙塑或紙包裝袋，同時應(yīng)在使用之前檢查包裝 袋兩側(cè)印刷的標示是否清晰全面，測試袋子兩邊的封口強度是否符合 要求。.調(diào)整導(dǎo)向板位置:導(dǎo)向板的位置安裝于設(shè)備左側(cè)，可在035mm 刻度范圍內(nèi)進行調(diào)整，調(diào)整時逆時針旋轉(zhuǎn)螺母，至導(dǎo)向板松動可以前 后移動。向外移動導(dǎo)向板可以使封口線靠近袋子邊緣，向里移動導(dǎo)向 板可以使封口線遠離袋子邊緣。具體調(diào)整尺寸根據(jù)封口情況而定，調(diào) 整完畢后順時針旋轉(zhuǎn)螺母至導(dǎo)向板固定即可。.尖銳物品要正確擺放，并使用保護套對器械進行保護，這樣才 能保證滅菌紙塑包裝袋

7、不會破裂，保證使用時的平安。.尖銳物品要正確擺放，并使用保護套對器械進行保護，這樣才 能保證滅菌紙塑包裝袋不會破裂，保證使用時的平安。.將袋子打印面朝下同設(shè)備左邊沿著導(dǎo)向板送入，袋子進入封口 機后，依次完成預(yù)熱、壓合以及打印，即完成一次封口。.為保證封口邊線端正平整，請雙手持握紙塑包裝袋口的兩端， 將袋口進入封口機的局部充分展平，進行封口前要保證袋口與封口機 平行，傳送帶啟動后請跟隨設(shè)備運行方向扶正袋子，在袋口完全進入 封口機后手托包裝物品前行直至封口過程結(jié)束。.由于打印機安裝在設(shè)備內(nèi)部下方，因此在紙塑袋封口操作時要 按照上塑下紙放入導(dǎo)向板，否那么將無法正確打印。.封口完畢后將其冷卻。三、面板

8、介紹控制面板上有滅菌日期、失效日期、額定溫度、科室名稱、物品 名稱、鍋號鍋次、操作者工號、字體形式、封口壓力和溫度等數(shù)據(jù)輸 入鍵。四、考前須知.長時間不使用本設(shè)備時請及時關(guān)閉電源或拔下電源插頭。.在線路電源穩(wěn)定的地方選擇插座。.發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，請立即關(guān)掉電源，排除故障后方可繼續(xù)操作。.嚴禁在設(shè)備出現(xiàn)損壞或故障的情況下強行開機運行，必須等生 產(chǎn)廠家或授權(quán)人員維修后方可使用。.靜電會對控制板產(chǎn)生極大損壞，確保封口機電源接觸良好。.假設(shè)紙面字體顏色變暗，應(yīng)及時更換墨盒。五、日常維護保養(yǎng).選擇電壓穩(wěn)定的電源。.及時用干布擦去面板上的灰塵，保證機器散熱良好。.為了保證機器的使用，應(yīng)由受過培訓的技工一年檢修

9、一次。.滅菌物品密封完畢及時關(guān)機并切斷電源插頭。.定期對封口機進行清潔處理。六、常見故障分析及排除.包裝的紙邊脫色或者邊折疊收縮。原因分析：溫度過高。處理方法：降低溫度。.密封接縫扭歪。原因分析：壓力過高。處理方法：放松上面的引導(dǎo)沖模，重新向下調(diào)節(jié)。.烙印不清楚。原因分析：1）墨帶。2）打印機噴頭。3）紙下垂。處理方法：1）替換墨帶。2）重新調(diào)節(jié)打印機噴頭。3）替換紙下垂的壓力彈簧。器械檢查原那么與質(zhì)量要求.包裝前：必須仔細地檢查每件器械功能性。.檢查止血鉗類器械的顆，齒端咬合位置應(yīng)適當，且閉合不錯位；閉 合止血鉗尖端時，器械的整個顆應(yīng)對合完全；持針器顆的設(shè)計易磨損, 檢查時假設(shè)磨損明顯，需廠

10、商修理或報廢；在指環(huán)上用最小的相對壓力 時，鎖扣應(yīng)須暢翻開；測試鎖扣是否保持適當?shù)膹埩Γ瑴y試方法是將 扣上第一個鎖止扣，在手掌心或桌面上輕敲，觀察器械否“自動翻開” 鎖扣，假設(shè)鎖扣翻開，說明器械功能失靈，應(yīng)停止使用；心血管持針器 可能需要經(jīng)常去磁，防止器械磁化影響手術(shù)操作。檢查方法將針頭放 在持針器顆部，假設(shè)器械磁化了，會將針頭吸過去，器械檢查處宜備有 去磁器。.多個元件組成的器械，確保其所有元件各就其位?；瑒釉仨氁?動順暢，鎖扣上的螺絲釘不應(yīng)有松動或螺紋錯位。.剪刀關(guān)節(jié)不能僵硬，翻開和閉合順暢，保持適當?shù)膹埩y試檢查刀 刃鋒利度，剪刀應(yīng)能從頂端完全剪開測試物，且剪刀的開合順暢?？?用醫(yī)用

11、橡膠帶測試，精密五官科剪刀、顯微手術(shù)剪刀等可觀察其功能 部位的完好性。.檢查器皿外表及容器邊緣的卷邊，結(jié)構(gòu)無缺損。.檢查管腔器械如套管針和針頭是否有彎曲，針體及針栓部位應(yīng)，針 尖無鉤；針套與針芯配套；結(jié)構(gòu)完好無裂縫、變形。一旦針尖有毛刺 或鉤，可通過打磨處理修復(fù)。穿刺與針套與針芯不配套時應(yīng)報廢不能 使用。.絕緣器械需要進行仔細的檢查，以確保其絕緣性。假設(shè)有專門的絕緣 測試器，可在每次處理器械后使用以鑒別器械絕緣體的完好性。.內(nèi)鏡器械應(yīng)檢查窺鏡，看視野是否清楚。假設(shè)視野不清楚，應(yīng)再次對 窺鏡進行清洗干燥，然后復(fù)查。假設(shè)依然存在斑點，可使用放大鏡來檢 查工作端上的蓋玻片，看是否有裂痕或碎屑。有“弧

12、影”但視野清楚, 說明窺鏡外鞘上有凹痕。假設(shè)蓋玻片上有“霧。說明密封端有泄漏， 或鏡片上有洗滌劑中的外表活化劑殘留。假設(shè)是外表活化劑引起的，用 酒精擦拭鏡頭能解決這個問題。.導(dǎo)光束即光纜是由數(shù)以百計的，導(dǎo)光性非常好的極細特殊琉璃絲成 束組成的，應(yīng)每次檢查光纜。假設(shè)有大量黑點說明很多纖維都破碎了， 透光就會減少。假設(shè)透光已經(jīng)減少到阻礙醫(yī)師查看內(nèi)部結(jié)構(gòu)，就必須進 行維修或更換。脈動真空滅菌器的日常維護和保養(yǎng).班前準備：1）翻開蒸汽氣源，在蒸汽進行夾層之前，應(yīng)先將管道中的冷凝 水排放干凈。2）翻開水閥，為真空泵和冷凝器用水做準備（水壓低于O.IMpa 時，切不可啟動真空泵）。3）接通空氣壓縮機電源，

13、翻開空氣壓縮機開關(guān)。4）檢查密封圈有無損壞，有無灰塵或雜質(zhì)。5）接通電源：動力電源和控制電源開關(guān)合閘送電，將觸摸屏上 的開關(guān)鍵翻開，為程序運行做好準備。.班后準備：1）關(guān)閉電源。2）關(guān)閉蒸汽源。3）切斷空壓機電源。4）清潔滅菌艙和裝載車，待滅菌艙和裝載車降至接近室溫時， 用中性洗滌劑擦洗，用自來水沖干凈，最后用低纖維絮的擦布擦 干。5）清理內(nèi)室過濾網(wǎng)。6）非滅菌過程，翻開前門，以防密封圈長期壓縮變形，影響壽 命。.其他日常維護：1）每周用少量設(shè)備亮光劑擦拭滅菌器外外表。2）每隔半年提拉平安閥幾次，檢查平安閥是否正常。3）每三個月對滅菌設(shè)備維護一次。4）每月做一次側(cè)漏試驗。5）不定期檢查設(shè)備管路

14、。.水垢的去除：由于某些地區(qū)水質(zhì)太硬，設(shè)備長期運行將會泵內(nèi)及管路中沉積大 量的水垢，水垢的積累將影響設(shè)備的正常運行。建議使用符合鍋 爐用水標準或去離子的水源，并定期（建議半年一次）使用各類 化學除垢劑進行全面除垢處理。除垢過程：1）先將真空泵和冷凝器內(nèi)的水放掉。2）將真空泵的三通的螺帽旋開，從此處將化學除垢劑倒入真空 泵中。3）將清洗劑與水按廠家說明書要求的比例進行配比，加滿真空 泵、冷凝器及同內(nèi)室管路。等待4-5h后，翻開真空泵將水排入 下水道。最后向真空泵、冷凝器及同內(nèi)室管路注入清水反復(fù)沖洗o 將剩余的清洗劑沖洗干凈。消毒供應(yīng)中心質(zhì)量平安管理的重要性.隨著耐藥菌和手術(shù)器械復(fù)雜性不斷增加，提

15、供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和服 務(wù)更具有挑戰(zhàn)性和回報性。.質(zhì)量管理要求消毒供應(yīng)中心工作人員從臨床使用者的角度看 自己做的事。比方在很多方面，消毒供應(yīng)中心也許無過失地處理了一 百個物品，但別人只注意到了一個不完美的服務(wù)，并以此作為該部門 的質(zhì)量評價。從客觀上說這似乎是不合理的，但這是可以理解的，因 為質(zhì)量的缺陷可能對患者或員工產(chǎn)生傷害。.消毒供應(yīng)中心的工作充滿挑戰(zhàn)，技術(shù)含量高，工作復(fù)雜，工作 環(huán)境是動態(tài)的快節(jié)奏的。其工作表現(xiàn)關(guān)系到所供經(jīng)的產(chǎn)品和服務(wù)部門 的運作。更重要的是關(guān)系到患者們的平安和利益。.消毒供應(yīng)中心工作疏忽和粗心有可能讓患者付出生命的代價。.消毒供應(yīng)中心直接服務(wù)于醫(yī)護人員（醫(yī)生、護士和在醫(yī)療機構(gòu)

16、中工作的其他專業(yè)人員），工作的成功與否取決于是否能滿足這些內(nèi) 部客戶的需求，使他們能夠最大限度地服務(wù)于患者。缺乏質(zhì)量保障可 能對患者和全體醫(yī)務(wù)人員的健康和平安造成嚴重后果，所提供的產(chǎn)品 和服務(wù)質(zhì)量如何，將直接影響各部門的運作，并顯著影響醫(yī)院的運行 與開展。職業(yè)平安與防護八、銳器傷的緊急處理與預(yù)防 醫(yī)務(wù)人員的個人衛(wèi)生狀況在與病人的直接接觸中起 著重要的防護作用其中手的防護極為重要：1、注意 接診前后的洗手并及時戴手套，2、盡量防止直接接 觸與治療無關(guān)的可能有感染存在的病變區(qū)域。3、- 旦發(fā)生手的擦傷、刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)保護措施， 清創(chuàng)，對創(chuàng)面進行嚴格消毒處理，并應(yīng)上報醫(yī)院感染 管理科的同時進行

17、血源性疾病的檢查和隨訪。對接診HIV陽性或可疑的病人,應(yīng)及時定期檢測個人 的血清HIV水平，尤其在接診了 HIV感染但仍處于 窗口期的可疑病人之后，其醫(yī)師本人的血清學檢查尤 為重要。特殊防護口腔醫(yī)師為可疑破傷風病人治療時如不慎 劃破手部皮膚，應(yīng)及時注射破傷風抗毒素。1、如不慎被利器刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)保護措施， 清創(chuàng)，對創(chuàng)面進行嚴格清洗消毒處理（用肥皂和清水 清洗傷口或用洗必泰、碘伏消毒傷口）立即向醫(yī)院感 染管理委員會報告并明確病原，以確定是否需要接受HIV、HBV、HCV等血源性傳播疾病的檢查和隨 月（根據(jù)其危險性大?。┙邮芨櫃z測。應(yīng)常規(guī)對毒 性的病癥和表現(xiàn)進行監(jiān)測，采取預(yù)防措施（特別是性

18、 平安），保護他人，直到跟蹤檢測全部完成。訪，確保在第6同、第3個月、第6個月、第12個CSSD十大平安目標（一）一、 目標1實行集中管理工作方式，保證醫(yī)院復(fù)用無菌物品質(zhì)量平安。對需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具、物品和外來醫(yī)療器械由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。2、手術(shù)器械集中CSSD處置暫時受限，應(yīng)由CSSD人員到手術(shù)室符 合WS310.1標準要求的清洗消毒區(qū)域進行處置。根據(jù)集中管理的需要，建立各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量管理制度和完善質(zhì)量控制過程的相關(guān)記錄，定期對CSSD質(zhì)量進行 分析，落實持續(xù)質(zhì)量改進。無菌物品供應(yīng)要滿足臨床需要，控制本錢，提高無菌物品供應(yīng)周轉(zhuǎn)效率。

19、建立與臨床科室密切聯(lián)系的制度，提供主動服務(wù)。根據(jù)臨床需要調(diào)整動作時間及工作流程，保證節(jié)假日、突發(fā)事件的無菌物品 供應(yīng)。主動了解各科室專業(yè)特點、常見的醫(yī)院感染及原因，掌握各專科使用器械、物品的結(jié)構(gòu)、材質(zhì)特點和處理要點，采用正確的處 理方法。對科室關(guān)于無菌物品的意見有調(diào)查、有反響，落實持續(xù)質(zhì)量改進，并有記錄。對臨床科室反映無菌物品的不合格，如包裝松散、標識錯誤、包內(nèi)指示卡不合格及包內(nèi)濕包等，應(yīng)有記錄、分析及 整改措施和具體的管理制度，并落實。遵循工作區(qū)域劃分的基本原那么。去污區(qū)內(nèi)物品由污到潔，污染物品及時進行去污處理。人員進入時做好職業(yè)防護。檢查、包裝 機滅菌區(qū)保持清潔，相對濕度控制在30%60%

20、之間。規(guī)范耗材管理，建立進貨驗收和出入庫登記帳冊，按照產(chǎn)品說明書正確使用。10、正確使用醫(yī)用清洗劑、終末漂洗使用純化水、水溶性醫(yī)用潤滑劑 等各種包裝材料符合YY/0698標準。11、經(jīng)銷商應(yīng)提供消毒滅菌檢測材料的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可 證、消毒產(chǎn)品衛(wèi)生平安評價報告等證明文件。二、目標2執(zhí)行雙人查對制度，確保工作環(huán)節(jié)質(zhì)量合格。回收：由回收人員與接收人員清點、檢查和復(fù)核回收手術(shù)器械、 ?？破餍档?。包裝：組合后包裝閉合前，雙人復(fù)核包內(nèi)的器械種類、規(guī)格、 數(shù)量和性能等。滅菌：每滅菌鍋次周期結(jié)束后，消毒員與質(zhì)控員進行物理檢測 參數(shù)確認、化學檢測結(jié)果確認合格，并簽名。生物監(jiān)測、快速生 物培養(yǎng)結(jié)果需雙人復(fù)

21、核確認。發(fā)放：無菌物品發(fā)放前，雙人核對標識，正確無誤后發(fā)放。貴重、精細、復(fù)雜器械的雙人交接查對。6、手術(shù)器械重要功能檢查或測試需雙人復(fù)核，保證器械正常使用。7、接受新器械、實施新技術(shù)前應(yīng)雙人查對正確方可執(zhí)行。三、目標3正確執(zhí)行清洗消毒操作規(guī)程，提高醫(yī)療器械清洗合格率。根據(jù)器械的結(jié)構(gòu)、材質(zhì)、污染種類及程度，建立針對性清洗操作規(guī)程，包括各類手術(shù)器械、外來醫(yī)療器械、硬式內(nèi)鏡手術(shù)器械、 婦產(chǎn)人流手術(shù)器械、器皿等。配置手工清洗的壓力水槍、壓力氣槍、刷洗工具，超聲清洗器等，做到對每件器械徹底清洗，降低器械生物負荷。手工清洗后 器械首選濕熱的消毒方法，如煮沸消毒等。規(guī)范清洗消毒器操作規(guī)程。每日運行前檢查醫(yī)用

22、清洗劑、醫(yī)用清洗劑容量、清洗機旋轉(zhuǎn)臂、內(nèi)腔及器械架等，根據(jù)器械清洗要 求，選擇清洗程序，正確裝載器械，運行時監(jiān)測記錄參數(shù)。做好水處理設(shè)備的管理，定時進行水再生處理，每班要觀察水的電導(dǎo)率及水處理設(shè)備的各項運行參數(shù)。設(shè)立專崗負責檢查器械清洗質(zhì)量。記錄不合格器械的數(shù)量及原因，定期對不合格數(shù)據(jù)進行分析，并有改進器械清洗質(zhì)量的措施 和實施效果評價。建立外科手術(shù)器械、婦科人流器械、骨科手術(shù)器械和腔鏡手術(shù)器械清洗合格監(jiān)測制度，讓持續(xù)質(zhì)量改進成為管理常態(tài)。建立質(zhì) 量控制機制呈常態(tài)管理運行要求。清洗消毒崗位的員工接受足夠的崗位技能培訓I,根據(jù)器械的材質(zhì)及污染的程度制定清洗操作過程，并提供針對性培訓，掌握對各類器

23、械、器具、物品的清洗消毒方法。復(fù)雜、精密及貴重器械的清洗工作，由接受培訓后的人員負責。有技術(shù)的員工是到達清洗質(zhì)量目標的保障。明確崗位培訓管理的 基本要求。CSSD十大平安目標（二）四、目標4嚴格控制外來器械與植入物的管理和復(fù)用處置質(zhì)量控制，提高平安水 平。三、醫(yī)院規(guī)范外來手術(shù)器械與植入物集中管理。CSSD建立超大超重 手術(shù)器械包目錄和標識，制定外來器械器械、包裝方法、包裝組 合、滅菌周期等作業(yè)指導(dǎo)手冊，對崗位人員進行專門的學習與培 訓。四、根據(jù)本院實際情況，建立和不斷完善外來器械的接收、器械、包 裝、滅菌發(fā)放和返回供應(yīng)商的工作流程。使用后的外來器械經(jīng)過 高水品消毒后方可返還給器械公司。五、遵循

24、器械公司、供應(yīng)商提供的器械清洗、包裝、滅菌方法和滅菌 循環(huán)等參數(shù)進行處理?？刹鹦镀餍祽?yīng)拆卸至最小單位清洗，認真 檢查外來器械和植入物的器械質(zhì)量及植入物功能狀態(tài)。六、超重、超大的器械要進行滅菌周期的效果確認。根據(jù)滅菌器的使 用說明書由廠家或供應(yīng)商工程師調(diào)整超大超重手術(shù)器械包的滅菌 程序，共同驗證滅菌效果，確保其符合WS310.3的要求。七、執(zhí)行植入物常規(guī)方法和緊急情況發(fā)放的管理制度。應(yīng)每批次植入 物生物檢測合格后，方可發(fā)放，緊急情況下，生物PCD中加用5 類化學指示物。5類化學指示物合格可作為提前放行的標志，生物 監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)及時通報使用部門。八、定期對外來器械及植入物的質(zhì)量管理情況進行分析，對

25、緊急放行 的數(shù)量進行統(tǒng)計并上報主管部門，防范植入物手術(shù)風險。植入物 與外來器械管理方法參照第七章外來器械質(zhì)量管理。五、目標5手術(shù)器械清洗消毒、包裝及滅菌符合質(zhì)量標準，物品供應(yīng)滿足手術(shù)需 要。五、手術(shù)器械包裝技術(shù)規(guī)程得到有效的執(zhí)行。器械清潔度的檢查、功 能檢查要求、組合方法、包裝閉合良好等過程質(zhì)量標準和方法有 文件規(guī)定，復(fù)雜的手術(shù)包的組合和功能檢查有圖示指引，并執(zhí)行。六、建立手術(shù)器械包清單制，明確負責人。手術(shù)器械包內(nèi)器械數(shù)量及 種類改變、采用清洗、消毒、包裝和滅菌方法等相關(guān)的質(zhì)量要求 形成文件和作業(yè)指導(dǎo)書，并落實執(zhí)行。七、包裝材料、監(jiān)測材料質(zhì)量合格，在有效期內(nèi)使用，能保持無菌屏 障完整有效。八、

26、醫(yī)用熱風機每日開機確認運行參數(shù)正確，檢查封口密封良好。九、建立選擇滅菌方法、滅菌周期及參數(shù)等操作規(guī)程，建立濕包發(fā)生 率檢測指標，有控制和監(jiān)測濕包的制度及記錄資料。十、CSSD實行科學化管理，工作流程表達高效率，提高手術(shù)器械處 理速度，滿足手術(shù)室及臨床科室需要。六、目標6正確執(zhí)行滅菌過程操作規(guī)程，監(jiān)測滅菌器運行情況，及時識別參數(shù)異 常。嚴格執(zhí)行滅菌過程操作規(guī)程。滅菌器運行前檢查，包括滅菌器壓力表處在“0”的位置；記錄打印裝置處于備用狀態(tài)；滅菌器柜 門密封圈完整無損壞，柜門平安鎖扣靈活、平安有效；滅菌柜內(nèi) 冷凝水排出口通暢，柜內(nèi)壁清潔；電源、水源、蒸汽、壓縮空氣 等運行條件等符合設(shè)備要求，方可執(zhí)行

27、滅菌過程。根據(jù)滅菌物品種類正確選擇滅菌方式外來器械及植入物、管腔類器械的滅菌應(yīng)選擇預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器。消毒員接受消毒供應(yīng)中心崗位培訓I,學習消毒滅菌基礎(chǔ)知識與技能、各種滅菌器和附屬設(shè)施使用與維護，掌握滅菌基本原理及 操作。持有壓力容器崗位工作證。消毒員能熟練操作滅菌器，能正確閱讀和半段物理檢測、化學檢測及生物檢測是否正常，監(jiān)測運行過程滅菌周期參數(shù)變化、設(shè) 備運行狀態(tài)的觀察工程，及時發(fā)現(xiàn)異常和處理。消毒員能準確監(jiān)測并記錄滅菌的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)，每批次確認保外化學指示物、包內(nèi)化學指示物合格，滅菌效 過監(jiān)測實行雙人復(fù)核。卸載時檢查有無濕包現(xiàn)象，防止無菌物品 損壞和污染。無菌包掉落地上或誤

28、放到不潔處應(yīng)被視為被污染。七、目標7落實滅菌設(shè)備平安管理，防止爆炸和泄漏事件發(fā)生。九、依據(jù)各種設(shè)備使用手冊，建立設(shè)備平安使用指引和考前須知，并嚴格執(zhí)行，確保設(shè)備處于平安狀態(tài)。十、做好防火、防爆、防漏電等平安措施，有提示標識及防火逃生路 線指引圖。十一、定期做好設(shè)備的常規(guī)維護保養(yǎng)。壓力容器的全面檢測，質(zhì)監(jiān)部 門對平安閥、壓力表的檢測報告應(yīng)放置在設(shè)備相應(yīng)位置，確保在 質(zhì)監(jiān)部門平安檢查的有效期內(nèi)。十二、指定設(shè)備發(fā)生故障的緊急預(yù)案并組織演練。CSSD設(shè)備平安使用基本原那么隨著現(xiàn)代醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的開展，各種特種設(shè)備被廣泛地應(yīng)用到現(xiàn)代消毒供應(yīng)中心工作中。因此，各種設(shè)備和平安使用自然而然地 受到消毒供應(yīng)中

29、心人員廣泛的關(guān)注。為此消毒供應(yīng)中心應(yīng)建立健全完 善的設(shè)備平安使用規(guī)那么，確保各種設(shè)備平安工作。一、加強設(shè)備平安管理設(shè)備平安管理是消毒供應(yīng)中心管理工作的重要工作的重要組成 局部，兩者有著密切的聯(lián)系，存在著共同管理的基礎(chǔ)，不僅對各級領(lǐng) 導(dǎo)人員明確平安管理責任，同時要求設(shè)備使用工作人員，明確工作范 圍內(nèi)的平安管理責任。二、平安使用的目的設(shè)備平安管理的內(nèi)容是對設(shè)備使用中的人、物、環(huán)境因素狀態(tài)的 管理，有效的控制人的不平安行為和物的不平安狀態(tài)，消除或防止事 故的發(fā)生。到達保護勞動者的平安與健康的目的。沒有明確目的的安 全管理是一種盲目行為。盲目的平安管理，充其量只能算作花架子， 虛有其表，危險因素依然存

30、在。在一定意義上，盲目的平安管理，嚴 重威脅人的平安與健康。三、貫徹預(yù)防為主的方針設(shè)備平安使用的方針是“平安第一、預(yù)防為主”。“平安第一”是 從保護生產(chǎn)國的角度和高度，說明在工作范圍內(nèi)平安與工作的關(guān)系， 肯定平安在工作中位置和重要性。進行平安管理不是處理事故，而是 在工作中，針對工作的特點，對生產(chǎn)因素采取管理措施，有效的控制CSSD十大平安目標（三）八、目標8正確執(zhí)行器械消毒及滅菌檢測標準，記錄準確具有可追溯性。執(zhí)行清洗消毒、滅菌效果檢測方法和標準。正確實施滅菌效果 物理、化學、生物監(jiān)測，準確記錄，并具有可追溯性。每季度對直接用于患者的消毒物品進行衛(wèi)生學監(jiān)測，每次檢測35件，檢測結(jié)果符合GB1

31、5982的要求。建立清洗消毒、包裝及滅菌環(huán)節(jié)質(zhì)量指標，及相關(guān)記錄表，內(nèi) 容要求明確、細化，可操作性強，利于質(zhì)量分析和改進。滅菌物品合格率是發(fā)放無菌物品追溯的依據(jù)，工程應(yīng)完整，符合標準。可采用手工方式記錄和計算機條形碼管理方式，做到器 械全過程的質(zhì)量追蹤。發(fā)生滅菌失敗后有完善的召回制度，并可執(zhí)行。九、目標9健全不良事件預(yù)防及主動報告制度，落實持續(xù)質(zhì)量改進，提高風險控 制能力。1、建立不良事件報告制度，對滅菌失敗、貴重醫(yī)療器材損壞和丟失、與器械相關(guān)的感染事件等及時上報，并查找原因，進行分析 整改。2、落實過程質(zhì)量控制，如清洗質(zhì)量、器械功能檢查、包裝組合質(zhì)量和閉合質(zhì)量，有問題應(yīng)加以改進。重點做好對高

32、度危險性物品 的風險管理。、明確質(zhì)量標準，規(guī)范操作規(guī)程，加強人員培訓，通過根本原因分析、風險失效模式分析等科學的質(zhì)量管理方法，防止和降低不 良事件發(fā)生，尤其是防止滅菌失敗等事件。十、目標10執(zhí)行手衛(wèi)生及職業(yè)防護，到達人員、物表和環(huán)境平安。.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范要求。解除污染物品后、接觸無菌物品前要洗手。 洗手設(shè)施包括感應(yīng)式洗手設(shè)施、洗手液、干手設(shè)施。不方便洗手 的地方備用快速手消毒劑，去污區(qū)應(yīng)備洗眼裝置。.建立去污區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)、無菌物品儲存區(qū)的消毒隔離制度。 工作區(qū)域、設(shè)備設(shè)施、運輸工具、物品和環(huán)節(jié)等遵循污潔清楚的 原那么，設(shè)備設(shè)施用后做到及時物表清潔或消毒，保持工作區(qū)域環(huán) 境清潔平安。.選用

33、平安的回收和下送工具，確保污染物品回收過程污染不擴散， 確保無菌物品運送過程中不污染?；厥蘸拖滤腿萜饔煤筮M行清洗、 消毒處理。.建立職業(yè)平安管理制度，配置平安防護用具，傷口急救處理藥箱， 確保工作人員平安操作。.發(fā)生銳器傷時，應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)指引及時報告、處理，做好對工作人員職業(yè)防護及標準預(yù)防的培訓工作。使用超聲波清洗機應(yīng)注意的問題.超聲波清洗機電源及電熱器電源必須有良好的接地裝置。.超聲波清洗機嚴禁無清洗液開機，即清洗缸沒有加一定數(shù)量的清洗 液，不得翻開超聲波開關(guān)。.有加熱設(shè)備的清洗設(shè)備嚴禁無液時翻開加熱開關(guān)。.禁止用重物（鐵件）撞擊清洗缸缸底，以免能量轉(zhuǎn)換器晶片受損。.超聲波發(fā)生器電源應(yīng)單獨

34、使用一路200V/50HZ電源并配裝2000W 以上穩(wěn)壓器。.清洗缸缸底要定期沖洗，不得有過多的雜物或污垢。.每次換新液時，待超聲波起動后，方可洗件。.使超聲波清洗效果最正確的方式：1）超聲波清洗槽的溫度最好為3050。2）根據(jù)不同的清洗對象正確選擇清洗劑。清洗劑一般分為水基（堿 性）清洗劑、有機溶劑清洗劑和化學反響清洗劑。通常使用最多的為 水基清洗劑。3）根據(jù)被清洗物的污染程度和污垢性質(zhì)，選用不同的清洗時間，一 般不宜超過10分鐘。ISO 9000在持續(xù)質(zhì)量改進中的作用由國際標準化組織(ISO)公布的ISO 9000族質(zhì)量體系國際標準, 總結(jié)了當代質(zhì)量管理領(lǐng)域的成功經(jīng)驗，應(yīng)用當前先進的管理理

35、論，以 簡明的標準的形式向世界推薦了一套實用的管理模式。ISO 9000族標 準使各國的質(zhì)量管理和質(zhì)量保證活動統(tǒng)一在一個共同的基礎(chǔ)之上。這 對推動組織質(zhì)量管理，實現(xiàn)質(zhì)量目標，消除貿(mào)易壁壘，提高產(chǎn)品質(zhì)量 和顧客的滿意程度等主生了積極而重大的作用。質(zhì)量認證作為促進經(jīng) 濟貿(mào)易，提高質(zhì)量水平的重要手段，已被世界各國所公認。ISO 9000要求的主體思路：該說的一定要說到，說到的一定要做 到；即言所行，行所言。建立一套管理層次清晰、責任明確、環(huán)環(huán)相 扣、預(yù)防為主的科學管理體系。從宏觀的質(zhì)量管理手冊、程序文 件到微觀的含各類指標的技術(shù)文件。寫你應(yīng)做的，做你所寫的, 記錄你做的，評價其效果，改正不對的，到達

36、質(zhì)量保證與持續(xù)質(zhì)量改 進！一、寫你應(yīng)做的寫你應(yīng)做的就是按照所選標準的要求，結(jié)合組織的實際情況并考 慮與組織有關(guān)的所有活動，圍繞組織的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標編寫質(zhì)量 體系文件，即專用作業(yè)指導(dǎo)書的編寫。消毒供應(yīng)室的主要工作是為各臨床科室提供合格的滅菌物品，以 滿足臨床治療和護理的需要，故該專用作業(yè)指導(dǎo)書應(yīng)嚴格按照消毒供應(yīng)室驗收標準試行）和衛(wèi)生部醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）的要求編寫。專用作業(yè)指導(dǎo)書的內(nèi)容包括：.組織結(jié)構(gòu)及職責描述主要描述了本科各班人員的工作職責。.各種設(shè)備的操作規(guī)程和保管.各種工作管理程序包括回收過程管理程序、洗滌過程管理程 序、包裝過程管理程序、滅菌過程管理程序、質(zhì)量監(jiān)

37、測過程管理程序、 清潔衛(wèi)生管理程序等。二、做你所寫的做你所寫的強調(diào)：只有認真地按照文件規(guī)定去做，才能使質(zhì)量體 系有效的運作起來。首先是人員培訓，建立“內(nèi)審員”隊伍。每個成 員經(jīng)過考試，取得了國家頒發(fā)“內(nèi)審員”證書。然后，對本科工作人 員進行培訓，組織院內(nèi)，科內(nèi)學習。讓大家明確了各自的職責和任務(wù)。三、記錄做過的記錄做過的指的是質(zhì)量記錄是各項質(zhì)量活動的公證，是質(zhì)量體系 運行的證據(jù)，它不但對于組織的管理工作至關(guān)重要，也是認證審核機 構(gòu)首先要檢查的，因此,應(yīng)按照文件的規(guī)定認真做好每一份質(zhì)量記錄。 主要需建立以下登記本。回收物品數(shù)量登記本 記錄物品回收的數(shù)量、回收人員， 一旦物品出現(xiàn)漏收、少收，可責任到

38、人，便于追回，減少物品喪失， 防止不必要的損失。10、物品洗滌過程登記本 記錄洗滌物品名稱、浸泡池號、清 潔劑名稱、清潔劑濃度、消毒時間、清洗時間、干燥時間。保證了物 品清洗消毒的有效進行。11、包內(nèi)物品登記本 記錄包內(nèi)物品是否齊全、器械功能狀態(tài), 潤滑保養(yǎng)是否適當、滅菌標識是否符合要求，包內(nèi)物品與包的名稱是 否相符，責任人簽名。保證了無菌物品的有效性。12、滅菌器滅菌登記本 記錄壓力、氣體滅菌溫度、滅菌壓力、 滅菌標識，有利于滅菌器的使用及保管，保證了滅菌物品的滅菌質(zhì)量。13、材料進出庫登記本 登記材料進出庫時間、進出數(shù)量及庫 存量，便于護士長對物資材料的保管及合理利用，防止資源的浪費。14

39、、設(shè)備保管記錄登記本 記錄儀器設(shè)備的狀況，便于了解設(shè) 備的機能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時修理確保了工作的順利進行。15、質(zhì)量監(jiān)測記錄本記錄對滅菌效果的監(jiān)測情況。壓力蒸氣 滅菌物品每月至少1次抽樣細菌培養(yǎng)，熱原檢測，芽胞生物檢測。四、檢查其效果檢查其效果（內(nèi)部審查）指的是，在按照專用作業(yè)指導(dǎo)書執(zhí)行的 過程中，要經(jīng)常進行檢查，以便檢查質(zhì)量體系的有效性和適用性，檢 查的方法有日常監(jiān)督檢查、定期的內(nèi)部質(zhì)量審核和最高管理者質(zhì)量審 核。檢查的內(nèi)容主要看是否按體系文件執(zhí)行，在執(zhí)行中遇到了什么樣 的問題及哪些問題需要管理層協(xié)調(diào)等。十三、持續(xù)地改進工作過程和效果科室建立質(zhì)量評審小組，護士長負責對科室的工作過程進行日常

40、檢查、評審，對于重復(fù)出現(xiàn)的服務(wù)不合格現(xiàn)象，如臨床科室的投訴、 提供的物品或設(shè)施嚴重不合格、質(zhì)量體系審核發(fā)現(xiàn)須改進的方面等， 護士長對上述輕微不合格現(xiàn)象，采取口頭糾正和輔導(dǎo)；對嚴重不合格 現(xiàn)象，提出糾正措施報告，調(diào)查并分析導(dǎo)致不合格的原因，確定并采 取消除不合格的糾正措施，防止了不合格現(xiàn)象的重復(fù)出現(xiàn)。確保服務(wù) 及工作過程中出現(xiàn)的各類不合格現(xiàn)象得到有效的處理和控制。對潛在 的不合格現(xiàn)象采取預(yù)防措施，經(jīng)過對工作過程的不斷改進，各項工作 取得了滿意的效果。通過ISO 9000質(zhì)量認證，工作人員的理論水平 有了明顯的提高，以前工作人員只知道該做什么，不一定知道為什么 要這樣做，通過認證使大家明白了每做一

41、項工作的理論基礎(chǔ)，也只有 這樣才能更自覺的按專用作業(yè)指導(dǎo)書去執(zhí)行，也才能把工作做得更 好；工作質(zhì)量有了明顯提高，消毒供應(yīng)室的主要任務(wù)是保證供應(yīng)各臨 床科室合格的無菌物品，由于嚴格按照專用作業(yè)指導(dǎo)書執(zhí)行，保證了 回收、洗滌、包裝、滅菌及下送的環(huán)節(jié)的質(zhì)量，使臨床科室對消毒供 應(yīng)室的滿意度明顯提高。消毒供應(yīng)中心質(zhì)量平安目標（一）包裝合格率1 ,包裝符合WS310.2中5.7包裝要求，包括：包內(nèi)器械數(shù)量 正確、功能及清潔度符合標準、包裝方法及包裝材料正確、 松緊度適宜標識合格，包內(nèi)化學監(jiān)測指示物放置正確。.CSSD內(nèi)部質(zhì)量檢查不合格數(shù)及臨床科室檢查或反響的不 合格數(shù)量。在單位時間內(nèi)，以物品包裝總件數(shù)為

42、分母，包裝合格總件數(shù) 為分子，乘以百分比，得出滅菌物品包裝合格率?；蛞詥慰?手術(shù)器械作為重點監(jiān)測。根據(jù)質(zhì)量問題的類別分為以下5項質(zhì)量評價指標:(1)滅菌物品包裝密閉式合格率,(2)滅菌包內(nèi)器械完整率(3)滅菌包內(nèi)器械種類齊全率(4)滅菌包內(nèi)器械功能完好率滅菌包標識正確率.包裝物品合格評價方法。單位時間為每月，由質(zhì)控組長和包裝好的物品，裝載前進行 抽查，根據(jù)這5項指標進行檢查和評價，記錄結(jié)果?；蛴尚?載人員對無菌物品進行相應(yīng)指標檢查，記錄結(jié)果。定時對結(jié) 果進行數(shù)據(jù)分析，反映其包裝質(zhì)量。計算公式: 滅菌物品包裝密閉合格率=物品包裝密閉合格率+滅菌包裝 的總數(shù)X100% 滅菌包內(nèi)器械完整率=包內(nèi)器械

43、完整數(shù)+滅菌包裝的總件數(shù)X100% 滅菌包內(nèi)器械功能完好率=包內(nèi)器械功能完好數(shù)+滅菌包裝 的總件數(shù)X100% 滅菌包內(nèi)器械種類齊全率=包內(nèi)器械種類齊全數(shù)+滅菌包裝 的總件數(shù)X100% 滅菌包標識正確率=滅菌包標識正確數(shù)+滅菌包裝的總件數(shù)X100%護理平安管理概念平安，從廣義上講就是平安，快樂的生活與工作，它涉及我 們的整個生存環(huán)境，狹義的來說，平安就是指沒有危險，不受威 脅，不出事故，從醫(yī)學的角度來認識平安，平安是一種仁愛之心, 仁愛即愛人。平安以人為本，就是要保護和保護人的生命，把人 看作世間最珍貴的，這里的“人”不是抽象的而是具體的，不是 一個概念，而是活生生的生命。護理平安一般是指在護理

44、活動過程中無護理并發(fā)癥、過失、事故及糾紛，涉及參與護理活動的每個人員及各個環(huán)節(jié)。2002年2月20日公布的醫(yī)療事故處理條例界定的醫(yī)療平安是:醫(yī)療機構(gòu)在實施醫(yī)療活動過程中，患者不發(fā)生法律和規(guī)定規(guī)章制度允許范圍以外的心理，機體或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡等情況。在這樣的背景下，護理平安是指患者在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。即患者在整個治療過程期間的身心始終處于接受治療與護理的良好狀態(tài),并得到適當及時的治療與護理，未發(fā)生任何醫(yī)源性疾患，比擬順利地到達預(yù)期的治療效果，從而重建健康。從廣義的角度和現(xiàn)代護理管理的開展看，護

45、理平安還應(yīng)該包括護士的執(zhí)業(yè)平安，即在執(zhí)業(yè)過程中不發(fā)生允許范圍與限度以外的不良因素的影響和損害。所謂護理平安管理是指為保證患者的身心健康,對各種護理不平安因素進行有效的控制。運用技術(shù)、教育、管理三大對策, 不平安因素的開展與擴大，把可能發(fā)生的事故，消滅在萌芽狀態(tài)，以 保證工作中人的平安與健康。貫徹預(yù)防為主，首先要端正對工作中不 平安因素認識態(tài)度，找準消除不平安因素的時機，針對工作中可能出 現(xiàn)的危險因素，采取措施予以消除，是設(shè)備平安使用應(yīng)有的保證。四、堅持“四全”動態(tài)管理設(shè)備平安管理不是少數(shù)人的事，而是一切與設(shè)備有關(guān)的人共同的 事。缺乏全員的參與，設(shè)備平安管理不會有好的管理效果。當然，這 并非否認

46、平安管理第一責任人的作用。工作責任人在平安管理中的作 用固然重要，全員參與管理也十分重要。平安管理涉及工作中的方方 面面，涉及工作的整個過程，涉及一切變化著的生產(chǎn)因素。因此，設(shè) 備使用中必須堅持全員、全過程、全方位、全天的動態(tài)平安管理。五、平安管理重在控制進行平安管理的目的是預(yù)防，防止或消除事故傷害，保護工作人 員的平安與健康。在平安管理的主要內(nèi)容中，雖然都是為了到達平安 管理的目的，但是對生產(chǎn)因素狀態(tài)的控制，與平安狀態(tài)的控制，必須 是動態(tài)的平安管理的重點。從事故發(fā)生的原因，也說明了對生產(chǎn)因素 狀態(tài)的控制，應(yīng)為平安管理重點，而不能把約束當作平安管理的重點。從根本上采取有效的預(yù)防措施，把過失事故

47、減少到最低限度， 確?；颊咂桨玻婪兑馔馐鹿?，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，創(chuàng)造 一個平安高效的醫(yī)療護理環(huán)境。護理平安管理是保障患者生命平安的必備條件；是減少質(zhì)量缺陷、提高護理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié),是控制或消滅不平安因素，防止發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。護理平安管理概念平安，從廣義上講就是平安，快樂的生活與工作，它涉及我 們的整個生存環(huán)境，狹義的來說，平安就是指沒有危險，不受威 脅，不出事故，從醫(yī)學的角度來認識平安，平安是一種仁愛之心,仁愛即愛人。平安以人為本，就是要保護和保護人的生命，把人看作世間最珍貴的，這里的“人”不是抽象的而是具體的，不是一個概念，而是活生生的生命。護理平安一般是指在護理活動過程中無護理并發(fā)癥、過失、事故及糾紛，涉及參與護理活動的每個人員及各個環(huán)節(jié)。2002年2月20日公布的醫(yī)療事故處理條例界定的醫(yī)療平安是:醫(yī)療機構(gòu)在實施醫(yī)療活動過程中，患者不發(fā)生法律和規(guī)定規(guī)章制度允許范圍以外的心理，機體或功能上的損害、障礙、缺陷或