危重病人的評(píng)估與護(hù)理

1、危重病人的評(píng)估與護(hù)理 主講：陳虞君寧波市第一醫(yī)院危重病人定義 因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命或在治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。 哪些患者稱危重病人？ 心肌梗塞、持續(xù)性或不穩(wěn)定性心絞痛，度 房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心律失常。 各種類型休克、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝 血 ( DIC )。 呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征( ARDS )、 急性肺水腫、肺梗塞、重癥肌無(wú)力、慢性阻 塞性肺疾患 ( COPD )。 肝、腎功能衰竭、消化道大出血。 嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)治療后。ICU護(hù)士的重要性 能夠觀察和直接得到第一手臨床資料的只有護(hù)士 醫(yī)生所得到

2、的關(guān)于病人病情發(fā)展及是否需要修正治療方案的大量信息來(lái)源于護(hù)士。 當(dāng)病情突然改變時(shí)，患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過(guò)瞬間診斷和處理被挽救，這常常被認(rèn)為是護(hù)士的職責(zé)。有效獲取知識(shí)的能力 扎實(shí)的操作動(dòng)手能力 非語(yǔ)言交流能力 敏銳精細(xì)的觀察力 突出的應(yīng)變能力 情緒的調(diào)節(jié)與自控能力 重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士需要哪些素質(zhì)？ICU護(hù)士應(yīng)具備的專業(yè)技能危重病人的搶救及護(hù)理 緊急評(píng)估有無(wú)危及生命的情況 迅速去除危及生命的情況 二次評(píng)估患者的危重和次緊急情況 快速處理危重和次緊急情況 仔細(xì)評(píng)估患者的其他異常情況 處理這些非緊急的一般情況、完成醫(yī)療文件、補(bǔ)充完善檢查、滿足患者愿望并完成急癥醫(yī)療過(guò)程。 急救通用規(guī)則：簡(jiǎn)稱六步法危重

3、癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG疼痛評(píng)估評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）EWS和MEWSEWS(early warning score) 早期預(yù)警評(píng)分早期預(yù)警評(píng)分 英國(guó)，上世紀(jì)90年代 指標(biāo)：心率/ 收縮壓/ 呼吸頻率/ 體溫/ 意識(shí) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人。項(xiàng)目評(píng)分3210123心率（次/min） 4041-50 51-100101-110111-130130收縮壓（mmHg）70 7

4、0-8081-100 101-199 200呼吸頻率（次/min） 9 9-14 15-20 21-29 30體溫（）3535.1-36.5 36.6-37.4 37.5意識(shí)清楚 對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)英國(guó)諾?？撕椭Z里奇大學(xué)醫(yī)院使用的EWSEWS和MEWSMEWS(modified early warning score) 改良早期預(yù)警評(píng)分改良早期預(yù)警評(píng)分 2001，Subbe指標(biāo)：心率/ 收縮壓/ 呼吸頻率/ 體溫/ 意識(shí) 適用范圍：成人，對(duì)急診病人去向的分揀 院前、急診、病房臨床應(yīng)用：早期預(yù)警潛在危重病人項(xiàng)目評(píng)分3210123心率（次/min）4041-50 51-100101-1

5、10111-130130收縮壓（mmHg）7071-80 81-100 101-199 200呼吸頻率（次/min） 9 9-14 15-20 21-29 30體溫（）3535.1-36.535.0-38.4 37.538.5意識(shí)清楚 對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)改良的早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）病案一： 患者73歲，因間斷胸悶、氣促半年加重1小時(shí)收治，立即給予相關(guān)治療后，突發(fā)咳嗽、喘憋、端坐呼吸，雙肺呼吸音粗，濕羅音明顯，心率130次/分，呼吸：39次/分、淺，血壓170/89mmHg,咳粉紅色泡沫痰.考慮為什么情況？ 急性左心衰搶救流程緊急評(píng)估：突發(fā)咳嗽、喘憋、端坐呼吸 心率快，呼吸淺促，血

6、壓高，皮氧低 雙肺呼吸音粗，濕羅音明顯 咳粉紅色泡沫痰Generalised Tonic-clonic Status Epilepticus緊急評(píng)估及處理給氧：高流量（6-8L/MIN)或50%酒精濕化 體位：坐位或半坐位兩腿下垂 建立兩條靜脈通道：一條用于靜脈滴注，一條用于靜脈推注 平喘：氨茶堿0.25g葡萄糖水稀釋后緩慢推注，10min推完，觀察血壓和心率 緊急評(píng)估及處理鎮(zhèn)靜劑：?jiǎn)岱?-5mg靜推，觀察有無(wú)呼吸抑制、惡心、心動(dòng)過(guò)緩等強(qiáng)心藥：西地蘭0.4-0.8mg緩慢靜推，觀察心率及心律變化。血管擴(kuò)張劑：硝普鈉12.5-25微克/分滴速，現(xiàn)配現(xiàn)用，監(jiān)測(cè)血壓，避光，連續(xù)使用不超過(guò)24小時(shí)快速

7、利尿：呋塞米20-40mg靜推，記錄尿量，防止低血容量的發(fā)生 次級(jí)評(píng)估及處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化：監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖、檢查電解質(zhì)、血?dú)夥治?、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚、肺部濕羅音 次級(jí)評(píng)估及處理 四肢輪扎用物：軟橡皮管或可自動(dòng)充氣或放氣的血壓計(jì)袖帶或布條部位：肩關(guān)節(jié)以下13cm，腹股溝以下大約20cm壓力：低于SBp,約束肢體的遠(yuǎn)端可摸到脈搏方法：每次只約束三個(gè)肢體，每15-20min將一條束帶解下，扎于另一條肢體上，依次輪番進(jìn)行激素治療：甲基強(qiáng)龍針40-80mg靜推根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物，包括血管擴(kuò)張劑、血管收縮機(jī)、正性肌力作用藥物進(jìn)一步評(píng)估救治

8、： 動(dòng)態(tài)評(píng)估治療效果，心衰程度，及時(shí)調(diào)整治 療方案。根據(jù)病情需要選擇非藥物治療方法：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，無(wú)創(chuàng)或氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸及血液凈化治療。 急性左心衰搶救流程 一坐二氧三鎮(zhèn)靜 四強(qiáng)五擴(kuò)六上帶 七利八解九激素 實(shí)在不行再放血病例二： 患者40Y，重度腎積水并感染，急性腎功能衰竭，住院后行腎穿刺造瘺。第3天中午，患者突然全身肌肉抽搐，軀干屈曲，意識(shí)喪失，兩眼瞪視不動(dòng)，面色發(fā)紺，HR 150次/分，SpO2 70%考慮為什么情況？ 癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救流程緊急評(píng)估： 全身肌肉抽搐，軀干屈曲 意識(shí)喪失，兩眼瞪視不動(dòng) 呼吸困難，面色發(fā)紺 HR 150次/分，SpO2 70%Generalised T

9、onic-clonic Status Epilepticus氣道阻塞呼吸異常呼之無(wú)反應(yīng).無(wú)脈搏緊急評(píng)估及處理立即對(duì)外表能控制的大出血進(jìn)行 止血 （壓迫、結(jié)扎等）心肺復(fù)蘇 清除氣道血塊和異物 開(kāi)放并保持氣道通暢，吸痰 氣管切開(kāi)或插管重要大出血 誤吸和窒息導(dǎo)致氣道阻塞是癲癇持續(xù)狀態(tài)死亡的重要原因，必須特別重視！絕對(duì)臥床休息，側(cè)臥位清理分泌物，維持氣道通暢，避免誤吸和窒息高濃度吸氧，建立靜脈通道進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸注意體溫情況，高熱者給予物理降溫緊急處理：次級(jí)評(píng)估救治：首選地西泮10mg靜脈或肌肉注射，如無(wú)效，10min后再次給藥一次地西泮無(wú)效者，選用利多卡因50100mg 靜滴緊急控制

10、發(fā)作監(jiān)測(cè) SpO2化驗(yàn)血?dú)夥治?、血糖、血常?guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（鈣）、凝血功能注意維持正常的心肺功能，糾正血糖、水 電解質(zhì)、體溫異常，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，特 別是糾正酸中毒（5NaHCO3 100250 ml）初步查找誘因，積極治療原發(fā)病進(jìn)一步評(píng)估救治： 苯妥英鈉、苯巴比妥靜脈滴注，盡快控制發(fā) 作，持續(xù)抽搐不應(yīng)超過(guò)20min 若30min仍控制無(wú)效，應(yīng)實(shí)施全身麻醉轉(zhuǎn)入ICU治療發(fā)作被控制：發(fā)作沒(méi)被控制：病案三： 患者73歲，因急性尿潴留收治，立即給予膀胱穿刺造瘺術(shù)。術(shù)后患者口渴難耐，飲用牛奶時(shí)，突發(fā)吸氣性呼吸困難、咳嗽無(wú)聲、發(fā)紺、不能說(shuō)話或呼吸，用手抓住頸部，顯示出窒息表現(xiàn)。 3分鐘后，患者意識(shí)喪

11、失?？紤]為什么情況？ 急性氣道梗阻搶救流程緊急評(píng)估： 咳嗽無(wú)聲 發(fā)紺 不能說(shuō)話和呼吸 呼吸困難加重以及吸氣時(shí)伴有 高調(diào)喘鳴 患者手抓頸部,顯示出窒息癥狀 嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙Acute Airway Obstruction緊急處理：一旦氣道異物造成嚴(yán)重氣道梗阻， 急救人員必須盡快解除: 反復(fù)腹部沖擊法 / 胸部沖擊法 / 拍背 (有意識(shí)的成人和1y的兒童) 沖擊法無(wú)效或仍有嚴(yán)重氣道梗阻者, 建立人工氣道: 氣管切開(kāi)或插管 氣道梗阻患者有意識(shí)喪失： 應(yīng)將其安放在地面上,立即開(kāi)始心肺復(fù) 蘇術(shù)（BLS） 如梗阻輕可以進(jìn)行自我解除: 用力咳嗽 / 盡力呼吸梗阻解除，病情穩(wěn)定者 吸氧,保持SpO292%平

12、臥或半臥位休息，保持呼吸通暢， 監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸對(duì)于煩躁者，給予地西泮510mg 肌肉注射鎮(zhèn)靜尋找導(dǎo)致急性氣道梗阻的病因及誘因 并相應(yīng)治療體格檢查，因腹部沖擊法可能會(huì)造成 損傷進(jìn)一步評(píng)估救治：嚴(yán)重梗阻經(jīng)上述治療無(wú)效者：進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸支持，大流量吸氧，力爭(zhēng)SpO292%搶救過(guò)程中的注意事項(xiàng)搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操 作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí) 醫(yī)師，迅速予以解決。 一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。有寓意的故事 有個(gè)牧師開(kāi)車在路上見(jiàn)到路旁有個(gè)修女, 便停車主動(dòng)載她一程。 她進(jìn)車後便翹起腳來(lái)，讓她可愛(ài)的美腿從長(zhǎng)袍中露了出來(lái)。 牧師看了一眼，高興的差點(diǎn)讓車子出了意外。在控制車子後，他偷偷摸摸的將他的手往美腿上移動(dòng)。 修女看了看他便說(shuō)：神父，記得聖詩(shī)129嗎？ 神父臉紅連忙道歉, 被迫移開(kāi)他的手, 但是他的視線卻離不開(kāi)她的美腿