常見化療課件

1、常見化療藥物的應(yīng)用及護理 -腫瘤化學(xué)治療 是指用藥物來治療惡性腫瘤。 摘自腫瘤護理學(xué)/徐波主編2008.1-71 化療細胞毒性藥物指在生物學(xué)方面具有危害性影響的藥品，可通過皮膚接觸或吸入等方式造成包括生殖系統(tǒng)、泌尿、肝腎等系統(tǒng)的毒害，還有致畸或損害生育功能（一）抗腫瘤藥物的分類：細胞毒類藥物(1)作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺氮芥，鉑類，絲裂霉素(2)影響核酸合成的藥物：甲氨喋呤氟尿嘧碇類，阿糖胞苷和健擇等(3)作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：阿霉素，表阿霉素光輝霉素(4)主要作用于微管蛋白合成的藥物：紫杉醇，泰索帝，長春瑞濱，長春花堿(5)其他細胞毒藥如門冬酰胺酶常見化療藥物使用注意

2、事項順鉑稀釋溶劑：NS250-500ml給藥途徑：靜脈注意事項：用順鉑前2-16H及在給藥后6H內(nèi)病人應(yīng)充分水化，減少腎毒性。不良反應(yīng)主要為消化道反應(yīng)、腎臟毒性、骨髓抑制及聽神經(jīng)毒性。使用時需配合水化利尿，使尿量保持在20003000毫升化療時采取有效止吐藥物應(yīng)注意詢問病人有無耳鳴，及時發(fā)現(xiàn)后停藥觀察氟尿嘧啶稀釋溶劑：NS500ml或5%GS500ml給藥途徑：靜脈限制時間：6-8小時注意事項：連續(xù)給藥維持24小時。帶狀皰疹禁用，不宜與阿司匹林類藥同用5-氟尿嘧啶主要不良反應(yīng)有骨髓抑制、消化道反應(yīng)，嚴重者可有腹瀉和粘膜炎。靜脈緩慢滴注48小時或遵醫(yī)囑，以維持血漿中有效濃度。增敏治療時亞葉酸鈣（

3、同奧）要在5-氟尿嘧啶前靜脈滴注。密切觀察毒性反應(yīng)?？ㄅ嗨麨I（希羅達）給藥途徑：PO給藥時間：早、晚注意事項：餐后30分鐘內(nèi)用水吞服。易出現(xiàn)手足綜合征、心臟毒性、腹瀉常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和皮膚反應(yīng)紫杉醇稀釋溶劑： NS500ml或5%GS500ml給藥途徑：靜脈限制時間：3h注意事項：防過敏反應(yīng)，治療前用DXM、苯海拉明和西咪替丁進行預(yù)處理。用藥初10分鐘易過敏：呼吸困難、尋麻疹、低BP。8-10日骨髓抑制。多西他賽（艾素）稀釋溶劑：NS250ml給藥途徑：5%GS或NS輕搖混合均勻限制時間：1h（通?？刂疲┳⒁馐马棧涸诘巫⑶耙惶旆肈XM16mg/日3天，可以預(yù)防過敏反應(yīng)和體液潴留。滴注

4、最初幾分鐘內(nèi)有可能發(fā)生過敏反應(yīng)。癥狀輕微：臉紅、局部皮膚反應(yīng)。嚴重反應(yīng)：血壓20mmhg，支氣管痙攣或全身皮疹/紅瘢，立即停藥。多西他塞（艾素、多帕菲）常見不良反應(yīng)為嚴重的骨髓抑制和變態(tài)反應(yīng)用藥前給予預(yù)防用藥?？梢娝[綜合征，一種是血管水腫、另一種是液體潴留綜合癥，特點是進行性外周水腫或積液。應(yīng)用皮質(zhì)激素可使其發(fā)生率降低。局部毒性大，避免外滲吉西他濱稀釋溶劑：NS100-250ml給藥途徑：靜脈限制時間：30分鐘內(nèi)滴完滴注時間過長可增加藥物毒性。主要有骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、皮疹、氣喘等不良反應(yīng)。奧沙利鉑（樂沙定、艾恒）稀釋溶劑：5%GS250-500ml給藥途徑：靜脈限制時間：2-6h注意事項

5、：須在5-FU前滴注，用完后需用液體沖洗通道。不要與堿性藥物或任何含氯的鹽溶液混合，也不要含鋁的靜脈器具。奧沙利鉑神經(jīng)毒性明顯，表現(xiàn)為感覺遲鈍，遇冷加重，禁忌用冷水漱口，不進冷食，避免接觸涼水。神經(jīng)毒性的預(yù)防控制輸注時間23小時做到“四禁”：禁止生理鹽水稀釋、禁止冷水漱口和冷食、禁止與堿性藥物或溶液配伍輸注、配置藥液及輸注時避免接觸鋁制品長春瑞濱（NVB）分口服劑型和靜脈注射劑型靜脈注射劑型最好采用深靜脈置管給藥用生理鹽水稀釋，并在短時間內(nèi)靜脈輸入（10分鐘）。注藥后至少輸注等量的生理鹽水沖洗靜脈嚴防藥液外滲，一旦外滲，局部冷敷并行局部封閉避免如何的眼球污染，因可以產(chǎn)生嚴重的刺激性和眼球潰瘍。

6、注射蓋諾時建議護士床旁守護，發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即按藥物外漏處理。蓋諾外漏后，建議局部封閉3次，時間間隔68小時。用精密輸液器可減輕靜脈炎的發(fā)生患者在藥物外漏后數(shù)天，出現(xiàn)局部紅腫疼痛，此時應(yīng)再次給予局部封閉，然后給予持續(xù)冰敷，可緩解癥狀。表柔比星（EPI）短時間內(nèi)靜脈輸（10分鐘）。注藥后充分沖洗靜脈嚴重骨髓抑制及充血性心力衰竭者禁用；正在進行胸腔及縱膈放療患者禁用。使用本品148H,可能會出現(xiàn)紅色或粉紅色尿嚴防靜脈注射時藥液外滲吡柔比星稀釋溶劑： 5%GS給藥途徑：靜脈注意事項：有骨髓抑制，最低14天，21恢復(fù)；心臟毒性呈劑量累積。嚴格避免滲漏。依托泊苷（足葉乙甙）稀釋溶劑：NS給藥途徑：靜脈限

7、制時間：30分注意事項：不能靜推，不得作胸腔、腹腔和鞘內(nèi)注射。稀釋后立即使用，若有沉淀嚴禁使用?；熕幬锒拘苑磻?yīng)局部毒性反應(yīng)胃腸道毒副反應(yīng)黏膜炎骨髓抑制心臟毒性泌尿系統(tǒng)毒性肝毒性肺毒性神經(jīng)系統(tǒng)毒性過敏反應(yīng)皮膚毒性及脫發(fā)色素沉著脫發(fā)其他一、局部毒性反應(yīng)根據(jù)化療藥物外滲后對組織損傷的程度，可以將化療藥物分為3類：發(fā)皰性刺激性非發(fā)皰性外滲藥物的分類(一)（1）發(fā)皰性 外滲后可引起局部組織形成水皰、壞死的藥物。如阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、放線菌素D、絲裂霉素、光輝霉素、氮芥、長春新堿、長春花堿、諾維本等。外滲藥物的分類(二)（2）刺激性外滲后可引起灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物如卡氮芥，足葉乙甙等。外

8、滲藥物的分類(三)（3）非發(fā)皰性無明顯發(fā)皰或刺激作用的藥物如環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、博萊霉素、氟脲嘧淀、阿糖胞苷、順鉑等。案例分享患者，女性，乳腺癌，從前臂中段淺靜脈穿刺，輸注化療藥ADM化療靜脈反應(yīng)的分級：0級為無疼痛；級局部皮膚發(fā)紅，輕微疼痛；級為輕度腫脹、灼熱，中度疼痛；級為局部中度腫脹，重度疼痛，水皰形成，直徑1cm，級為中度或重度腫脹，頑固性疼痛，水皰直徑超過1cm，影響肢體功能。藥物外滲的預(yù)防（一）評估藥物評估輸液時間評估血管評估輸液器材評估輸注部位藥物外滲的預(yù)防(二)為保證外周靜脈暢通，最好取近心端靜脈給藥，避開手指和關(guān)節(jié)部位，因該部位靜脈靠近動脈和肌腱，易引起永久性損傷藥物外滲的預(yù)

9、防(三)在注射發(fā)皰性藥物前，應(yīng)抽回血來證實靜脈是否通暢，以確定針頭位置未變，并反復(fù)詢問病人有無疼痛或燒灼感。藥物外滲的預(yù)防(四)如發(fā)現(xiàn)生理鹽水或葡萄糖外滲明顯，則應(yīng)另選注射部位或另側(cè)上肢，或外滲部位側(cè)面或近端，避免使用同一靜脈的遠端。如果需要多種藥物，應(yīng)先注入非發(fā)皰性的，如果均為發(fā)皰性，則應(yīng)先注入稀釋量最少的一種，兩次給藥之間以生理鹽水或葡萄糖沖洗管道。藥物外滲的預(yù)防(五)對腋窩手術(shù)后或有上腔靜脈壓迫綜合癥的病人，不應(yīng)選擇患肢靜脈給藥。上腔靜脈壓迫綜合癥宜選擇下肢靜脈注射。注射化療藥物后，以生理鹽水或葡萄糖液沖洗管道和針頭后再拔管。藥物外滲的預(yù)防(六)工具的選擇使用外周靜脈留置針留置針留置的時

10、間血管的選擇PICC藥物的濃度 與輸注的速度藥物外滲的處理(一)如果疑有外滲，應(yīng)立即停止輸注，并按以下程序處理。在靜注給藥部位盡量抽吸，以清除殘留針頭及皮管內(nèi)的藥液，吸取皮下水泡液,以盡可能除去殘留液體。及時用2%利多卡因 4ml+NS 6ml+DXM 5mg作環(huán)形封閉同時冰敷抬高患肢注射部位宜用冷敷注射艾恒不宜冷敷對注射部位應(yīng)觀察若干天并做記錄包括發(fā)生時間、靜脈進針部位和針頭大小、估算藥物外滲量、處理外滲的方法、病人的主訴及局部體征等各種藥物所致靜脈炎的預(yù)防諾維苯-不做處理,87%的都會發(fā)生靜脈炎,疼痛經(jīng)過預(yù)處理-靜脈炎的發(fā)生率降低到13%冰敷+DXM、濕潤燒傷膏、肝素鈉軟膏5-FU-持續(xù)靜

11、滴,87%都會有靜脈炎經(jīng)過處理-靜脈炎的發(fā)生率顯著降低肝素鈉液靜推,每4小時1次,靜脈炎的處理賽膚潤冰敷濕敷(硫酸鎂、50%GS+維生素B12+DXM)蘆薈化療藥物外滲的處理強刺激性藥物(諾維苯、阿霉素)-建議局封3次一般藥物局封1次24小時內(nèi)冰敷消腫可用硫酸鎂、50%GS+維生素B12+DXM、蘆薈水膠體敷料的使用二、胃腸道毒副反應(yīng)（一）惡心和嘔吐化療引起的惡心、嘔吐可以分為三種不同的臨床綜合征急性惡心嘔吐：指發(fā)生于化療后24小時內(nèi)的惡心嘔吐。大多數(shù)化療藥物所致的惡心、嘔吐于靜脈給藥后1-2小時后開始。此期反應(yīng)最為嚴重，因此針對此期進行大量的預(yù)防治療。胃腸道毒副反應(yīng)遲發(fā)惡心嘔吐：指發(fā)生在給藥

12、后24小時或更長時間的惡心嘔吐，雖然嚴重性較急性反應(yīng)輕，但可能長時間拖延，影響營養(yǎng)和全身癥狀。提前發(fā)生的惡心嘔吐：常見于以往化療期間嘔吐控制不好的患者，屬于條件反射。惡心嘔吐護理（1）作好健康宣教，減輕患者顧慮，提供心理支持；（2）盡可能睡前給藥，口服藥物應(yīng)分次飯后服用或臨睡前服用，如司莫司汀于睡前服用；（3）及時準確給予止吐藥物，必要時可以使用鎮(zhèn)靜藥物輔助治療；（4）保持病房干凈、整潔、無異味，減少不良刺激；惡心嘔吐護理（5）患者發(fā)生嘔吐時應(yīng)給予扶助，幫助取舒適體位，保持床單及衣物整潔；（6）嚴格記錄出入量，以評估脫水情況，必要時查電解質(zhì)、補液；（7）化療期間應(yīng)根據(jù)患者口味，給予清淡易消化飲

13、食，少量多餐，鼓勵進食；餐后取半臥位。（8）若營養(yǎng)嚴重失調(diào)，可酌情給予靜脈高營養(yǎng)。三、黏膜炎化療藥物會影響增殖活躍的黏膜組織，使其增生修復(fù)減慢，為寄生口腔及腸道細菌提供了入侵的窗口，容易引起口腔炎、舌炎、食管炎，導(dǎo)致疼痛和進食減少也可以使腸道內(nèi)上皮細胞發(fā)生水腫、壞死、脫落等炎性反應(yīng)，從而刺激腸蠕動，引起腹瀉，甚至發(fā)生腸黏膜潰瘍等。臨床表現(xiàn)：唇、頰、舌、口底、齒齦出現(xiàn)充血、紅斑、疼痛、糜爛、潰瘍；食欲減退，腹瀉腹脹，甚至有出血性腹瀉，也可出現(xiàn)便秘。黏膜炎護理注意口腔衛(wèi)生，保持清潔和濕潤，每日飯前后用生理鹽水或淡鹽水漱口，睡前及晨起用軟毛牙刷仔細清潔口腔，用力要輕，避免機械損傷；若有霉菌感染應(yīng)給予

14、抗霉菌藥物治療，同時給予5%碳酸氫鈉漱口；若疑有厭氧菌感染可用3%雙氧水漱口；若已發(fā)生潰瘍，可用錫類散或養(yǎng)陰生肌散涂于患處，還可用2%利多卡因溶液15ML含漱30秒，每隔4-6小時一次，或用于飲食前，止疼后進食；口唇可用凡士林涂抹，減輕干裂及疼痛；四、骨髓抑制骨髓抑制是化療最常見的主要限制性毒性反應(yīng)?？鼓[瘤藥物除博萊霉素、門冬酰胺酶、激素類、一般劑量使用的長春新堿對骨髓影響很小外，其他均可引起不同程度的骨髓抑制。臨床表現(xiàn)多數(shù)化療藥物所致的骨髓抑制，通常見于化療后1-3周，約持續(xù)2-4周逐漸恢復(fù)，并以白細胞下降為主，可有伴血小板下降少數(shù)藥如健擇、卡鉑、絲裂霉素等則以血小板下降為主。當血小板少于5

15、0X109/L時，容易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道以及呼吸道出血。骨髓抑制護理（1）嚴格掌握化療適應(yīng)癥，化療前檢查血象、骨髓情況；化療期間應(yīng)定期查血常規(guī)，特別是白細胞計數(shù)，每周1-2次，如明顯減少則應(yīng)隔日查一次，直至恢復(fù)正常。（2）在治療中給予必要的支持治療； (3) 遵醫(yī)囑應(yīng)用升血藥物，并觀察療效；骨髓抑制護理（4）對于白細胞下降達.0L以下患者應(yīng)及時采取保護性隔離，住單間，定時紫外線消毒，定時通風(fēng)，減少探視次數(shù)。保持患者體表、床褥、衣褲干凈整潔。陪護家屬應(yīng)注意更換干凈衣、褲、鞋、并佩戴口罩，若存在呼吸道感染則應(yīng)避免與患者接觸。嚴密監(jiān)測體溫，必要時預(yù)防性給予抗生素，做血培養(yǎng)。骨髓抑制護理（5）血

16、小板降低時應(yīng)注意預(yù)防出血，囑患者少活動，慢活動，減少磕碰，注意顱內(nèi)出血的傾向；進食軟食，避免消化道出血，用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦出血；注意觀察大小便顏色及皮膚黏膜出血情況；避免服用阿司匹林和含有阿司匹林的藥物，避免使用肝素鈉液抗凝，注意檢測出凝血時間；五、心臟毒性臨床表現(xiàn)輕者可以沒有癥狀，僅心電圖表現(xiàn)為心動過速，非特異性ST-T段改變，QRS電壓降低。竇性心動過速通常是腫瘤患者心臟毒性作用的最早信號。重則心悸，氣短，心前區(qū)疼痛，呼吸困難，臨床表現(xiàn)如心絞痛，還可以出現(xiàn)心肌炎、心肌病、心包炎，甚至心力衰竭、心肌梗塞。心電圖可以顯示各類心率失常，如室上性心動過速、室性或房性期前收縮、心房纖顫等。心臟

17、毒性護理（1）化療前應(yīng)先了解有無心臟病病史，檢查了解心臟基礎(chǔ)情況。（2）限制蒽環(huán)類藥物蓄積量，必要時查血藥濃度。（3）改變給藥方法，延長靜點時間可減少心臟毒性。（4）保護心臟，用維生素E、輔酶Q10、ATP、鈣通道阻滯劑等。（5）嚴密觀察病情變化，重視患者的主訴，監(jiān)測心率節(jié)律變化，必要時心電監(jiān)測。六、泌尿系統(tǒng)毒性（一）腎毒性主要致毒藥物：順鉑、光輝霉素、絲裂霉素、柔紅霉素、大劑量甲氨蝶呤。其中尤以順鉑最易引起腎度性，發(fā)生率高達28%-36%。臨床表現(xiàn)：尿中出現(xiàn)紅細胞、白細胞和顆粒管型，尿素氮、肌酐升高，肌酐清除率下降。泌尿系統(tǒng)毒性（二）出血性膀胱炎1、主要致毒藥物：喜樹堿、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺

18、等。2、臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛及血尿，其程度與藥物劑量大小有關(guān)。（三）尿酸性腎病臨床表現(xiàn)：少尿或無尿，血漿尿素氮及肌酐升高，出現(xiàn)尿毒癥。（四）護理1、化療前必須進行有關(guān)腎功能的檢查。2、化療前和化療期間囑患者多飲水，使尿量維持在每日2000-3000ML以上。3、使用順鉑時需進行水化，每日輸液量3000ML,同時使用利尿劑（如速尿）和脫水劑（如20%甘露醇），保持尿量在2000ML以上，每小時尿量在100ML以上；注意電解質(zhì)平衡。（四）護理 4、 異環(huán)磷酰胺（IFO）可產(chǎn)生不同程度亞臨床的腎實質(zhì)性損害，美司鈉可以和IFO的代謝產(chǎn)物丙烯醛結(jié)合，減輕其對膀胱黏膜的損傷，預(yù)防出血性膀胱炎。同時也

19、給予充足水分以利尿，堿化尿液減輕腎和膀胱毒性。5、對于尿酸性腎病的防治，除每日給予大量液體促使尿量增多外，還可口服堿性藥物，別嘌醇（別嘌呤醇）可用于預(yù)防尿酸性腎病。同時應(yīng)注意控制食用嘌呤含量高的食物。6、護士應(yīng)教會患者觀察尿液的性狀，準確記錄出入量，如出現(xiàn)任何不適應(yīng)及時報告。七、肝毒性化療藥物引起的肝臟反應(yīng)可以是急性而短暫的肝損害，包括壞死、炎癥也可以由于長期用藥，引起肝慢性損傷如纖維化、脂肪性變、肉芽腫形成、嗜酸粒細胞浸潤其中嗜酸粒細胞浸潤是藥物引起肝損害的特異性表現(xiàn)。某些化療藥物可引起短暫轉(zhuǎn)氨酶升高長期應(yīng)用MTX可引起肝纖維化、肝硬化肝動脈注射化療藥物后，亦可引起化學(xué)性肝炎、肝功能改變，使

20、外周血內(nèi)藥物半壽期延長。肝毒性臨床表現(xiàn)：乏力、食欲不振、惡心嘔吐、肝腫大、血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，重則出現(xiàn)黃疸甚至急性重型肝炎。護理（1）化療前后進行肝功能檢查，但應(yīng)鑒別腫瘤出現(xiàn)早期肝彌漫性轉(zhuǎn)移性的轉(zhuǎn)氨酶升高，在這種情況下，則應(yīng)及時進行化療。（2）觀察病情，了解患者的主訴，及時發(fā)現(xiàn)異常，對癥處理。 ( 3)給予護肝藥物。（4）囑患者飲食清淡，適當增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入量。（5）作好心理護理，減輕焦慮，注意休息。八、肺毒性引起肺毒性的化療藥常見的有博來霉素、白消安、絲裂霉素等它可誘發(fā)不同程度的肺實質(zhì)損傷表現(xiàn)為肺纖維化或間質(zhì)性肺炎。臨床表現(xiàn)為干咳，乏力、胸痛、發(fā)熱、偶見咯血等。防治方法：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)

21、立即停藥，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥，中藥可選用活血化瘀藥物。肺毒性臨床表現(xiàn)為干咳，乏力、胸痛、發(fā)熱、偶見咯血等。防治方法：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停藥，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥，中藥可選用活血化瘀藥物。九、神經(jīng)系統(tǒng)毒性神經(jīng)系統(tǒng)毒性包括末梢神經(jīng)炎和腦功能障礙。1、主要致毒藥物：長春新堿（VCR）、5-FU、順鉑等。（1）VCR最易引起外周神經(jīng)變性，主要表現(xiàn)為肢體遠端麻木常呈對稱性為其特點，而嚴重感覺減退不常見。也可出現(xiàn)肌無力，深腱反射抑制，停藥后恢復(fù)較慢。若影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，可引起便秘、腹脹甚至麻痹性腸梗阻、膀胱無力。臨床表現(xiàn)（2）5-FU及其衍生物大量沖擊時也可發(fā)生可逆性小腦共濟失調(diào)、發(fā)音困難、無力。（3）DDP可引起耳

22、鳴、聽力減退，特別是高頻失聽。3、護理（1）聯(lián)合用藥時應(yīng)注意有無毒性相加的作用，各種藥物劑量不宜過大。（2）密切觀察毒性反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥或換藥，并遵醫(yī)囑給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。（3）VP16、VM等能引起直立性低血壓，故在用藥時或用藥后應(yīng)臥床休息，活動應(yīng)緩慢。（4）若患者出現(xiàn)肢體活動或感覺障礙，應(yīng)加強護理，給予按摩、針灸、被動活動等，加快恢復(fù)過程。（5）作好日常護理工作，為患者創(chuàng)造一個安全的居住環(huán)境，減少磕碰；同時給予心理支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。十、過敏反應(yīng)多數(shù)抗腫瘤藥物可引起過敏反應(yīng)，但其發(fā)生率大5%的藥物僅占少數(shù)。導(dǎo)致過敏反應(yīng)發(fā)生率較高的有兩種藥物：左旋門冬酰氨酶（L-ASP）和紫杉醇（PTX）類藥物。