三甲資料建檔歸檔培訓課件

1、醫(yī)院評審中資料建檔培訓三甲辦2014年8月職能部門管理文檔建檔文檔建檔方法與格式建立系統(tǒng)的完整的目錄文檔 按照評審標準直接對應建立文檔盒、文件夾的文檔目錄，且院微、格式、字號統(tǒng)一。文件盒的目錄文檔：側(cè)面目錄：按照醫(yī)院現(xiàn)有的文件盒尺寸（寬4；高20）建立側(cè)面文檔目錄支撐材料較多的可按節(jié)、款建側(cè)面目錄。如鏈接一所示。支撐材料較少的可按分類、款建側(cè)面目錄。如鏈接二所示。文件盒的正面目錄只按款和款的內(nèi)容對應編制。如鏈接三所示。文件夾索引目錄文檔的建立主要是按款以及款的A.B.C所對應的資料要求建立索引目錄。每個條款都必須建立索引目錄，不能二款共一個索引目錄。以表格的形式建立對應目錄如示例一：鏈接四如果

2、標準中條款的內(nèi)容要求邏輯性強、相互關聯(lián)，可以按照其內(nèi)部邏輯結(jié)構(gòu)排序建立索引目錄。目錄只對應到相應的A、B、C內(nèi)容就可，不須再細化。如示例二。索引目錄文檔的格式目錄的格式要求統(tǒng)一、規(guī)范。如示例一：表格式樣一三是統(tǒng)一的格式要求：統(tǒng)一A4紙張；頁邊距：上、下：2.3 ；左：2.8 ；右：2.3 。一、醫(yī)療管理資料分類根據(jù)內(nèi)容涉及的部門/科室，可分為：職能科室資料（醫(yī)務科、質(zhì)控科）臨床科室資料：有具體指標的臨床科室（麻醉科、重癥科）無具體指標的臨床科室（其余所有臨床科室） 醫(yī)技科室二、醫(yī)療管理資料特點內(nèi)容繁雜，數(shù)量龐大相似內(nèi)容在不同章節(jié)條款中可能反復出現(xiàn)非一次性資料，需長期維護建檔資料涉及約150多個

3、條款分類后建立的資料夾約30多個三、資料分類方法：將條款中同類或近似的內(nèi)容歸類建檔。舉例： （1）如第二章第4節(jié)“住院、轉(zhuǎn)診、專科服務流程管理” 有2.4.1.12.4.5.1共6個條款，均為入院到出院過程中 的環(huán)節(jié)流程內(nèi)容，可以把資料建立在同一個資料夾中 住院服務流程 （2）部分同類內(nèi)容分散在不同章節(jié)中，可以歸為一類，如：“危急值”管理，在第三章的第2節(jié)和第6節(jié)均有內(nèi)容（3.2.3.1、3.6.1.1、3.6.2.1 ），可以歸為一個資料夾 臨床“危急值”管理 （3）“臨床路徑”管理，第一章有，第四章不同節(jié)不同款也有，可以歸為臨床路徑單病種資料夾資料夾建立的具體方法：根據(jù)評審標準制定詳細的目

4、錄各資料夾均應標注所收錄的全部條款號按目錄內(nèi)容依據(jù)標準進行創(chuàng)建，依次將支撐資料 歸檔放置合理劃分頁碼責任到人活頁形式更便于資料維護臨床科室資料建檔急診管理與持續(xù)改進麻醉管理與持續(xù)改進重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進感染性疾病管理與持續(xù)改進中醫(yī)管理與持續(xù)改進康復治療管理與持續(xù)改進放射治療管理與持續(xù)改進臨床科室主要資料： 職責匯編、制度匯編、流程匯編、預案匯編醫(yī)療質(zhì)量與安全診療指南與操作規(guī)范醫(yī)療技術管理臨床路徑與單病種臨床繼續(xù)教育“危急值”報告及處理登記本 其他如診療流程、患者安全、手術管理等 制度落實的體現(xiàn)病歷 各專項指標資料 有具體指標的科室 各類匯編+ 5個檔案夾 + 1本危急值登記本 + 專項指標檔

5、案夾無具體指標的科室 各類匯編+ 5個檔案夾 + 1本危急值登記本專項指標資料建檔： 與醫(yī)療管理職能部門的資料建檔方式基本相同 建立資料夾（根據(jù)內(nèi)容的量和分類確定數(shù)目） 以各條款標準為基礎建立目錄 按照目錄順序歸置相關支撐材料 資料夾內(nèi)放置的內(nèi)容：院級管理制度、體系構(gòu)架、管理方案、考核標準 （由醫(yī)務科提供）科室管理組織、管理方案（或計劃）、工作記錄 （需科室完成的內(nèi)容）主管職能部門檢查反饋 （職能部門定期檢查后整理成反饋表下發(fā)，科室及時歸檔）科室質(zhì)量管理分析總結(jié) （需科室完成的內(nèi)容）一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度 （有公章的醫(yī)院發(fā)文復印件）（二）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理三級網(wǎng)絡構(gòu)

6、架圖 （體現(xiàn)”院級管理委員會主管職能部門科室”三級)（三）醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案 （有公章的醫(yī)院發(fā)文復印件）（四）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考評標準 （只放本科室的考核標準）二、科室質(zhì)量與安全管理（一）科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案（或計劃）（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及職責（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組日常工作記錄 1.疑難病例討論登記表 2.死亡病例討論登記表 3.術前討論登記表 4.醫(yī)療安全（不良）事件上報登記表（四）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理自查表（五）科室質(zhì)量與安全管理工作討論會議記錄表 診療指南及操作規(guī)范(二)資料夾內(nèi)放置的內(nèi)容：科室主要疾病診療指南科室常用技術操作規(guī)

7、范 工作重點及注意事項：疾病/操作選擇常見病和常規(guī)操作/手術各10個左右注明參考書目統(tǒng)一的格式目 錄(模板)一、臨床診療指南1、.（病種名稱1）2、 .（病種名稱2） . . .二、技術操作規(guī)范（一）有創(chuàng)操作技術規(guī)范（本科室常用的操作） 1、 .（技術名稱1） 2、 .（技術名稱2） . （二）科室常規(guī)手術操作規(guī)范（手術科室需要有） 1、 .（手術名稱1） 2、 .醫(yī)療技術管理(三）資料夾內(nèi)放置的內(nèi)容： 醫(yī)院技術管理相關制度 技術資質(zhì)準入流程 （由醫(yī)務科提供） 科室醫(yī)師技術資質(zhì)匯總表 科室醫(yī)師技術資質(zhì)審批結(jié)果通知目錄： 一、醫(yī)院醫(yī)療技術管理制度（一）（二）（三） 二、科室人員技術資質(zhì)（一）科室

8、執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單（二）科室醫(yī)療技術操作人員資質(zhì)匯總表（科室人員各類資質(zhì)準入后的匯總）臨床路徑與單病種管理（四）資料夾內(nèi)放置的內(nèi)容：院級管理制度、規(guī)定科室管理組織科室路徑文本及表格科室臨床路徑管理工作記錄單病種質(zhì)量控制指標、信息匯總、分析總結(jié)目錄1一、臨床路徑管理（一）醫(yī)院臨床路徑管理制度及規(guī)定（醫(yī)務科制定下發(fā)）（二）科室臨床路徑管理資料 1.科室臨床路徑實施小組成員名單及職責 （科主任負責完成制定） 2.實施路徑病種的臨床路徑文本及路徑表單 （根據(jù)國家的路徑及表單修訂，按次序放） 3.科室臨床路徑管理信息月報表 4.科室臨床路徑管理工作季度分析 5.科室臨床路徑管理工作年度總結(jié)目錄2二、單病種質(zhì)量

9、管理 1.單病種質(zhì)量及信息上報規(guī)定（醫(yī)務科制定下發(fā)） 2.單病種質(zhì)量監(jiān)控指標總結(jié) 3.單病種質(zhì)量工作年度總結(jié)繼續(xù)教育與培訓（五） 資料夾內(nèi)放置的內(nèi)容： 年輕醫(yī)師培養(yǎng)（包括實習、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師） （培訓計劃、培訓記錄） 科室業(yè)務學習 （學習計劃、學習記錄） 主管部門督導檢查反饋目錄一、醫(yī)院繼續(xù)教育培訓實施方案（由醫(yī)務科制定下發(fā)）二、科室住院醫(yī)師培訓管理（含進修/實習醫(yī)師） 1、培訓名單記錄表 2、科室年度培訓計劃表 3、培訓記錄三、科室業(yè)務學習管理 1、科內(nèi)業(yè)務計劃表 （需科室完成） 2、科室業(yè)務學習記錄四、科室人員外出進修學習管理 1、外出進修學習記錄表 2、外出進修學習結(jié)業(yè)證書或?qū)W分證書復印件五、主管部門督查反饋科室工作改進記錄“危急值”報告及處理登記本登記本內(nèi)放置的內(nèi)容：院級管理制度、規(guī)定登記用表格（包括報告日期、科室、病人信息、 結(jié)果、報告人、接收人、處理結(jié)果等）本院“危急值”項目 (如之后有修訂，修訂版應注明版次及修訂日期，將醫(yī)院發(fā)文復印件貼于課時正在使用的登記本該欄目上）醫(yī)技科室資料建檔各類匯編+ 4個資料夾 + 1本危急值登記本