糖尿病心理障礙及治療 -課件

1、糖尿病心里障礙及治療糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的綜合癥，是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。其基本的病理生理改變是由于胰島素絕對或相對不足，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)和繼發(fā)維生素、水、電解質(zhì)代謝紊亂。早期無癥狀，發(fā)展到癥狀期，在臨床上可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦、疲乏等癥狀。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒。糖尿病概述糖尿病分為四類：（1）型糖尿??；（2）型糖尿病；（3）其他特殊類型；（4）妊娠期糖尿病。據(jù)國內(nèi)初步統(tǒng)計(jì)，在綜合性醫(yī)院初診病人分類中，略高于1/3的病人是軀體疾病，不足1/3的病人是心理疾病，其余的1/3是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病即心身疾病。心身疾病（psychoso

2、matic disease）：又稱心理生理障礙（ psychophysiological disease），是一組綜合征或軀體疾病，它們的發(fā)生、發(fā)展和防治與心理因素密切相關(guān)。一、心身疾病消化系統(tǒng): 胃十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、腸激惹綜合征、神經(jīng)性厭食、肥胖病、神經(jīng)性多飲、神經(jīng)性嘔吐、功能性消化不良。心血管系統(tǒng): 原發(fā)性高血壓病、冠心病、心律失常、神經(jīng)性心絞痛、低血壓病、心臟神經(jīng)癥。呼吸系統(tǒng): 支氣管哮喘、過度換氣綜合征、神經(jīng)性咳嗽、功能性胸痛。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng): 甲狀腺功能亢進(jìn)、突眼性甲狀腺腫、糖尿病、精神性煩渴、肥胖癥。皮膚: 神經(jīng)性皮炎、蕁麻疹、瘙癢癥、濕疹、斑禿、銀屑病、多汗癥心身疾病的

3、范圍神經(jīng)系統(tǒng): 肌緊張性頭痛、偏頭痛、抽搐、書寫痙攣、痙攣性斜頸、自主神經(jīng)功能失調(diào)。泌尿及生殖系統(tǒng): 遺尿、陽痿、激惹性膀胱炎、月經(jīng)紊亂、經(jīng)前緊張癥、功能性子宮出血。骨骼肌肉系統(tǒng)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肌痛、頸臂綜合征、腰背部肌肉疼痛婦科：性冷淡、不孕癥、更年期綜合征；兒科：體位調(diào)節(jié)紊亂、臍周絞痛、精神性發(fā)熱外科：手術(shù)后腸粘連、胃大部切除后進(jìn)食障礙綜合征口腔科：舌痛、口炎、口臭 原發(fā)性糖尿病是一組嚴(yán)重影響人們心身健康的常見病。其病因和發(fā)病機(jī)理至今尚不完全清楚，一般認(rèn)為遺傳和心理、社會環(huán)境之間復(fù)雜的相互作用是糖尿病發(fā)病的主要因素。據(jù)國內(nèi)有關(guān)研究顯示糖尿病患者中有30%以上伴有焦慮、抑郁、情感不穩(wěn)和神經(jīng)衰

4、弱等癥狀。還有研究證實(shí)，2型糖尿病情緒障礙的發(fā)生甚至早于糖尿病的發(fā)生。生物及社會心理因素間明顯的交互作用，都會增加發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的可能性,并使病情復(fù)雜化。 二 糖尿病與情緒障礙的關(guān)系關(guān)注不夠.正確診斷和治療率低.就診次數(shù)增加,臨床工作負(fù)擔(dān)增加,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加.治療依從性差，血糖水平控制不佳，治療效果不理想糖尿病所致的情緒障礙的治療現(xiàn)狀1.1 抑郁障礙患病率高有專家認(rèn)為,糖尿病合并抑郁障礙占所有糖尿病人的21.8-73%,糖尿病史在3年以上的患者幾乎都有抑郁問題。抑郁患病率是非糖尿病者的2-3倍女性患者較男性患者多15-20%患抑郁障礙1.3抑郁障礙的常見軀體表現(xiàn)疲乏無力.慢性疼痛和難以描述的不

5、適感.腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、口干、食欲減退等.消瘦、體重減輕.尿頻、尿急、排尿困難.胸悶、心慌、氣短、面部潮紅、多汗、怕冷等.頭昏、頭暈、頭痛、耳鳴等.性欲減退、月經(jīng)不調(diào).睡眠障礙等.2.1焦慮障礙的常見表現(xiàn)精神焦慮: 自由浮動(dòng)性焦慮,預(yù)期性焦慮等；軀體焦慮: 植物神經(jīng)癥狀和運(yùn)動(dòng)性不安等；睡眠障礙: 入睡難,睡前焦慮,夜驚,惡夢等； 焦慮癥的臨床表現(xiàn)根據(jù)疾病的不同而不同。202.2 焦慮障礙的主要特征診斷病程主要特征驚恐障礙3次/月或首次發(fā)作后持續(xù)焦慮1個(gè)月沒有任何明顯誘發(fā)因素的、無法預(yù)料的驚恐發(fā)作反復(fù)發(fā)生患者可主動(dòng)回避預(yù)計(jì)會發(fā)生驚恐發(fā)作的場景焦慮的軀體癥狀嚴(yán)重，無法忍受廣泛性焦慮障礙

6、6個(gè)月在多數(shù)日子里，幾乎每天都對很普通的事情或活動(dòng)有無法控制的過度擔(dān)憂，常伴隨軀體癥狀，如頭痛或惡心無法忍受的不確定感社交焦慮障礙3個(gè)月過分或不現(xiàn)實(shí)地害怕社交或操作場合無法忍受的尷尬或別人的審視焦慮抑郁的快速識別抑郁、焦慮的臨床識別并不復(fù)雜，在檢查和排除器質(zhì)性病因的前提下，改善的關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)患者是否具有抑郁、焦慮的核心癥狀 。A. 核心癥狀詢問法：心境抑郁，興趣及愉快感減退或喪失1. 心境抑郁：你是否每天大部分時(shí)間內(nèi)總是感到不開心、或悶悶不樂，甚至感到痛苦。2. 興趣及愉快感減退或喪失：（必要時(shí)提示所謂興趣的項(xiàng)目）。你對平時(shí)所愛好的，有興趣的活動(dòng)或事情是否仍如以往一樣地愿 意每天或經(jīng)常去做，去

7、參加？在這些活動(dòng)中是否像過去同樣程度的感 到高興和愉快？ 3.如某些人對愉快感敘述不清，還可如下詢問： 4.如果一些熟人在一起談個(gè)可笑的事情，大家都笑起來，你也在場聽 到，你是否像過去一樣地開心笑起來而無勉強(qiáng)或不得不陪笑的感覺； 或甚至完全不感到可笑或高興。 抑郁的快速識別說明：如患者具備上述兩項(xiàng)或其中一項(xiàng)，就應(yīng)高度考慮可能患有抑郁 癥，應(yīng)繼續(xù)詢問癥狀標(biāo)準(zhǔn)中其他七項(xiàng)附加癥狀（參看 B ），如具有四項(xiàng)以上，且已持續(xù)兩周，即符合抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。如完全不具備此二項(xiàng)核心癥狀，則說明患者無明顯抑郁，不必再詢問其他七項(xiàng)癥狀。抑郁的快速識別廣泛性焦慮癥（或障礙， GAD）指導(dǎo)語：請你談?wù)劊闶欠裨谧罱欢?/p>

8、時(shí)間內(nèi)幾 乎每天都有下列的情況？而且它們不是因?yàn)榭陀^ 因素所引起的。 焦慮的快速識別A. 核心癥狀的詢問：（此核心癥狀屬“精神性焦慮”）1. 過分焦慮：焦慮包括焦躁（煩躁）和緊張兩種情緒 焦躁：你最近是否經(jīng)常，甚至每天都無緣無故的感到心煩，甚至在與他人（尤以家人）接觸時(shí)感到不耐煩呢？ 緊張不安：你最近是否經(jīng)常，幾乎每天都感到心情像繩一樣拉得 緊緊地，不能松弛下來，甚至在下班后或無事時(shí)也是如此呢？ 2. 過分擔(dān)心： 你是否感到自己與以往不同，總是感到心神不定，好象有什么不好的 事情將要發(fā)生似的呢？你是否對一些平時(shí)從不擔(dān)心的小事也擔(dān)心害怕 起來呢（可提示）？而且又無法控制自己不去擔(dān)心呢？ 焦慮的快

9、速識別說明：如患者具備上述 1，2兩項(xiàng)癥狀，應(yīng)高度考慮為廣泛性焦慮癥（GAD）。應(yīng)繼續(xù)詢問癥狀標(biāo)準(zhǔn)中其它附加癥狀（參看）B，如具有其中三項(xiàng)以上，且持續(xù)達(dá)6個(gè)月以上應(yīng)診斷為GAD，如不超過6個(gè)月，應(yīng)考慮其患有廣泛性焦慮癥的癥狀，也應(yīng)給予治療。焦慮的快速識別當(dāng)需要了解抑郁、焦慮嚴(yán)重程度，或相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，可參 考下列診斷和評定量表： 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（ CCMD) 美國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（ DSM）國際精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（ ICD10）評定量表： 綜合醫(yī)院焦慮抑郁評定量表 (HAD) 漢密爾頓抑郁量表 (HAMD) 漢密爾頓焦慮量表 (HAMA)診斷和評定量表的參考急性

10、應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙適應(yīng)障礙3.1 應(yīng)激障礙的類型3.2 急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙: 是以急劇、嚴(yán)重的精神打擊作為直接原因引起的精神障礙。如交通事故、空難、親人亡故、地震、火災(zāi)等等。軀體疾病也可成為應(yīng)激源。這些軀體疾病往往具有一定的臨床特點(diǎn)： 1）疾病性質(zhì)嚴(yán)重； 2）疾病治療困難； 3）疾病預(yù)后不良； 4）疾病使病人和家屬感到無能為力，無法對付，束手無策； 5）沒有預(yù)先想到，缺乏心理準(zhǔn)備。急性應(yīng)激障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：各種各樣，差別很大。 1.茫然，麻木，意識范圍縮??； 2.強(qiáng)烈的恐懼不安； 3.興奮、激動(dòng)、活動(dòng)過多，甚至無目的的逃跑； 4.活動(dòng)過少，甚至木僵，呆坐不語，毫無表情等； 5.焦

11、慮不安伴有心動(dòng)過速，大汗，面部潮紅，胸悶氣短，全身發(fā)抖等； 6.一般數(shù)分鐘或幾小時(shí)好轉(zhuǎn)，少數(shù)在一周內(nèi)癥狀消失?；謴?fù)后不能回憶當(dāng)時(shí)的情況或片斷回憶。3.3 適應(yīng)性障礙適應(yīng)性障礙：由慢性疾病和精神創(chuàng)傷導(dǎo)致的心理上的不適應(yīng)。 1.應(yīng)激源： 慢性疾病如糖尿病、癌癥、心腦血管病等。 處境變化如退休、移居、調(diào)換工作、搬遷等。 慢性生活事件如夫妻關(guān)系不良、婆媳不和、鄰里關(guān)系緊 張、同事矛盾等。 突發(fā)事件：5.12；溫州動(dòng)車事件；車禍等適應(yīng)性障礙臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：以情緒和行為改變?yōu)橹鞯母鞣N癥狀，因人而異，并與年齡有一定相關(guān)性。一般在應(yīng)激源發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)起病，癥狀持續(xù)至少1個(gè)月，應(yīng)激源消除后，癥狀持續(xù)不超過6

12、個(gè)月。 1.青少年: 以品行障礙常見，如對別人的攻擊行為、侵犯別人的權(quán)利、違反社會公德，違反校規(guī)、逃學(xué)、毀物、打架、飲酒、抽煙等。有的還表現(xiàn)為情緒異常，抑郁、焦慮、沖動(dòng)行為、易怒、明顯的心理依賴等。 2.老年人: 非軀體疾病者，表現(xiàn)為軀體疾病的癥狀，以植物神經(jīng)癥狀和抑郁、焦慮為主；軀體疾病為應(yīng)激源者，疾病的癥狀表現(xiàn)惡化，體驗(yàn)明顯增多，抑郁、焦慮明顯等。很多表現(xiàn)根本無法用軀體疾病解釋。四、情緒障礙造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加費(fèi)用是非抑郁者的4.5倍 ($247 million versus $55 million) Deyi Zheng,E,&Simpson,K.Diabetes Care 2002;25(

13、3),pp.464-470情感障礙的危害對胰島素的敏感性降低，需要量增加.治療依從性降低，導(dǎo)致糖尿病控制困難.慢性并發(fā)癥增加，如視網(wǎng)膜病變、 冠心病、腦中風(fēng)、腎功能衰竭等.死亡率增加.治療依從性明顯降低 1.放棄 2.拒絕涉及糖尿病的相關(guān)話題 3.不健康的飲食行為 4.不服藥 5.缺少運(yùn)動(dòng) 死亡率增加美國文章（ 2005年11月） 輕-中度抑郁障礙,II型糖尿病4154例，隨訪3年 死亡率: 無抑郁組 8.3% 輕度抑郁組 13.6% 重度抑郁組 11.9%五、糖尿病易患抑郁障礙的原因原因不明，可能與下列因素有關(guān)： 1.心理壓力過大 有研究顯示，知道自己患有糖尿病的患者的抑郁障礙明顯多于不知道者。 2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,腦內(nèi)的5-HT水平降低,導(dǎo)致抑郁障礙。 3.糖尿病尤其是慢性病人的生活方式、 生活質(zhì)量、 人際關(guān)系、 工作能力、 經(jīng)濟(jì)收入和負(fù)擔(dān)等都有很大的變化,導(dǎo)致情緒的障礙。 4.共同基因。六、抗抑郁治療效果良好Lustmen等： 351例糖尿病+中、重度抑郁障礙，舍曲林50-200mg/d治療16周 結(jié)果: 1. 156例抑郁癥得到良好控制 其中 73例改服用安慰劑治療 復(fù)發(fā)平均時(shí)間57天 79例繼續(xù)服用