復(fù)篩-腦卒中高危人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表

1、腦血管病早期預(yù)警和微創(chuàng)干預(yù)項(xiàng)目腦卒中高危人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（適用于城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)40歲以上人群整群抽樣篩查）、檔案信息1.1基本信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：建檔日期：年 月日社區(qū)：匚版市口村篩查員：（聯(lián)系電話： ）_質(zhì)控員：（聯(lián)系電話： ）_1.2人口學(xué)信息姓名：性別：_一再L女民族.族身份證號(hào)：婚姻狀況：和婚婚匚裝偶_ji孜昏匚箕他受教育程度： 口、學(xué)及以下 匚初中 O專/高中 Dt專/大本 匚演士及以上職業(yè)（退休前職業(yè)）：匚國(guó)家公務(wù)員 匚防業(yè)技術(shù)人員口只員匚規(guī)役軍人Q由職業(yè)者 匚心體經(jīng)營(yíng)者匚無(wú)業(yè)人員匚其但業(yè)管理人員 苣他，請(qǐng)?jiān)斒鯻忙人匚短民-忸生個(gè)人年均收入： 匚5千元以下 匚5千-1萬(wàn)元 口萬(wàn)-2

2、萬(wàn)元 匚2萬(wàn)元以上主要醫(yī)方費(fèi)方式：匚圾鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，除困救助匚商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn) 口 隹公費(fèi)豺龍鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)匚新型農(nóng)村合作醫(yī)療據(jù)自費(fèi)匚技他社會(huì)保險(xiǎn)匚其他1.3通訊及聯(lián)系方式戶籍地址：省市區(qū)/縣街道/村郵編：現(xiàn)居住地址：省市區(qū)/縣街道/村郵編：電話：手機(jī)：電子郵箱（可選項(xiàng)）：主要聯(lián)系人姓名：與本人關(guān)系：口母二女國(guó)弟姐妹Zfe偶口他聯(lián)系人電話：二、初篩信息1高血壓?。ㄑ獕海?40/90 確診年數(shù)：匚指年以內(nèi) 現(xiàn)測(cè)血壓（匚左側(cè) 是否服用降壓藥：mm孚iHg口 -一側(cè)）：L1-或 年） 攵,王在服用降壓藥）：口T106三右（6-12月）匚長(zhǎng)約口 口 口甘按整數(shù)計(jì)）盲壓 SBP 口 口（m3Hg）

3、/ 舒張壓 DBP 口 口（國(guó)Hg）C2血脂異常（甘油三脂上2.26m4.14mmol /L ,或高密度脂蛋占確診年數(shù)：匚指年以內(nèi) 異常類型（可多選）： 是否服用降脂藥：mo膽口Ll /L ，可固醇 H 女膽固懵 有它總DL年） 謫 L膽固醇6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白膽固醇 LDL26kg/m 2）： 匚是身高： 應(yīng) 體重:II I111 II kg BMI: O I .1 I Ikg/m 2 （BMI=體重/身高 2）運(yùn)動(dòng)缺乏或輕體力勞動(dòng)者（鍛煉次數(shù)3次/周且3高危中?？谪滴ＮｋU(xiǎn)標(biāo)識(shí)管理分級(jí)強(qiáng)化管理規(guī)范化管理健康管理三、復(fù)篩信息3.1既往病史其他心臟病（可多 選）Oc匚括心病匚

4、風(fēng)濕性心臟?。òê喜昴げ∽儯┛诳盒孕呐K病匚生天性心臟病 口4肌病 匚技他類型心臟?。ù瞬糠謨?nèi)容針對(duì)腦卒中高危人群填寫，包括既往腦卒中、TIA患者以及危險(xiǎn)因素 n 3人群）3.2家族史冠心病自De（可多選）與本人關(guān)系：口母:廣女國(guó)弟姐妹口他親屬高血壓:腎De（可多選）與本人關(guān)系：匚父母廣女匚兄弟姐妹匚其他親屬糖尿病:腎De（可多選）與本人關(guān)系：匚父母廣女匚兄弟姐妹匚其他親屬高脂血癥:腎De（可多選）與本人關(guān)系：口母:廣女國(guó)弟姐妹口他親屬3.3其他生活方式口_Jc飲酒習(xí)慣飲酒史：大約DB 口常飲（高度白酒150度,（按整數(shù)年計(jì)）上3次/周、二2兩/次）禺爾飲膳食習(xí)慣 口味偏咸 口味偏油 吃蔬菜

5、（口力 天/周且天/周） 吃水果（口元 天/周 很少或偶爾吃）喝牛奶或酸奶（口）200ml/天且）5天/周很少或偶爾喝）口服避孕藥/絕經(jīng)后服用雌 激素（僅限女卜t填寫）a一后孕藥 匚蟲(chóng)激素 服用規(guī)律性：匚經(jīng)常禺爾匚從未四、近2周用藥信息服藥用途藥品種類藥品名稱（化學(xué)名稱）4.1降壓尿藥口丐拮抗劑口0受體阻滯劑CAceiCArb口他4.2降糖匚格列奈類 a-糖普酶抑制劑類匚雙服類格列酮類口夷島素口他4.3降脂匚他汀類匚貝特類匚煙酸類匚樹(shù)脂類口旦固醇吸收抑制劑口他4.4抗凝維生素K拮抗劑匚隼法林增加抗凝血酶活性口通肝素匚永蛭素 口氐分子肝素凝血因子抑制劑匚達(dá)比加群3他4.5抗血小板匚環(huán)氧化酶1抑制

6、劑口可司匹林匚Adp受體拮抗劑匚氯叱格雷匚抑制血小板磷酸二酯酶Do密達(dá)莫匚西洛他座口他4.6降同型半胱氨酸匚葉酸CVitB12匚VitB64.7中藥治療匚用成藥口藥4.8其他藥物五、體格檢查信息腰圍：cm臀圍：cm脈搏（次/分）心臟聽(tīng)診：心律：匚整齊匚木齊六、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)信息檢查時(shí)間：口口 口田口川口國(guó)檢查機(jī)構(gòu)：口地醫(yī)院 匚社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院類型檢查指標(biāo)數(shù)值單位標(biāo)識(shí)6.1血糖6.1.1空腹血糖GLUmmol/L口 v De 常 / 口（6.1.2糖化血紅蛋白 HbA1c%口 v De 常 / 口（6.2血脂6.2.1甘油三酯TGmmol/L口 v De 常 / Q6.2.2總膽固醇TCHOmmol/

7、L口 v De 常 / Q6.2.3低密度脂蛋白膽固醇 LDL-Cmmol/L口 v De 常 / Q6.2.4高密度脂蛋白膽固醇 HDL-Cmmol/L口 v De 常 / Q6.3同型半胱氨酸HCY（有條件地區(qū)開(kāi)展）imol/L口 v De 常 / Q七、檢查信息7.1心電圖（心臟聽(tīng)診有心律不齊者必做項(xiàng)目）檢查時(shí)間：口HE檢查機(jī)構(gòu)：居地醫(yī)院口區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢查結(jié)果：一帚常匚上見(jiàn)異常考顫 匚胡血性改變匚作心室肥厚匚其他診斷，請(qǐng)?jiān)斒?.2頸部血管超聲檢查時(shí)間： 口口口口口口!檢查機(jī)構(gòu)：盤地醫(yī)院 口區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢查結(jié)果：匚片部正常匚任一部位有異常（可多選）異常類型異常項(xiàng)目責(zé)任病灶部位左側(cè)右側(cè)頸總竇

8、部頸內(nèi)頸總竇部頸內(nèi)內(nèi)膜IMT增厚（IMT 笄.0mm） （ 0= 否,1=是）斑塊數(shù)量口6 （n=0）匚單發(fā)（n=1 ） 匚羅發(fā)（n2）形態(tài)（1=不規(guī)則,0=規(guī)則）潰瘍（1=有,0=無(wú)）回聲（1=強(qiáng)回聲，2=中等回聲， 3=低回聲,4=混合回聲）狹窄或閉塞狹窄率（0=無(wú)狹；1= 1-49%;了fl口2=50-69%;3=70-99%;4=閉塞）支架術(shù)（CAS）術(shù)后：國(guó)口1月支架術(shù)后再狹窄狹窄率（0=無(wú)狹；1= 1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=閉塞）內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）術(shù)后：國(guó)口1月CEA術(shù)后再狹窄狹窄率（0=無(wú)狹；1= 1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=閉塞）八、mRS評(píng)分（改良Rankin量表，僅腦卒中患者需要填寫）評(píng)估時(shí)間： rii n國(guó)第評(píng)分評(píng)估機(jī)構(gòu)：口地醫(yī)院匚壯區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院選項(xiàng)評(píng)分值匚免全無(wú)癥狀0口管有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能完成所