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高處作業(yè)工作票第 一 聯(lián)：存 根 編號： 工作票編號作業(yè)所在部門施工單位作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容申請人作業(yè)人監(jiān)護人作業(yè)時間從 年 月 日時分 至 年 月 日 時 分序號主要安全措施確認(rèn)人簽名1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩帶合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶要高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋6作業(yè)人員佩戴：A.過濾式呼吸器、B、空氣式呼吸器 B.空氣式呼吸器7現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護圍欄符合安全規(guī)程8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9梯子或繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定10在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上11高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時燈、防爆燈1230米以上進(jìn)行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具補充措施危害識別作業(yè)所在部門意見相關(guān)部門意見安全部門意見總經(jīng)理助理意見年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日完工驗收年 月 日 時 分驗收人簽名：

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