ADHD認(rèn)知內(nèi)表型的分類及識(shí)別

1、ADHD認(rèn)知內(nèi)表型的分類及識(shí)別定義 注意缺陷多動(dòng)障礙 ( Attention Deficit Hyperactivity Disorder，A D H D) 又稱兒童多動(dòng)癥，是兒童期常見 、早期發(fā)生的認(rèn)知、行為開展性的精神障礙 ，主要表現(xiàn)為注意力不集中，注意短暫，活動(dòng)過(guò)多，情緒易沖動(dòng)。 兒童注意缺陷/多動(dòng)障礙的患病率約5%10%，男孩多于女孩，男女比例為 39 ：1 。美國(guó)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版 ( D S M I V)將其分為注意缺陷為主型、多動(dòng) 一沖動(dòng)為主型和混合型三種亞型。A D HD是由遺傳學(xué)、生物學(xué)、環(huán)境和家庭壓力共同作用形成的一種多基因遺傳性疾病。目前已經(jīng)公認(rèn)ADHD是一種多

2、基因遺傳病，是大量相互作用的基因與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。目前的研究已說(shuō)明至少有20種基因在ADHD發(fā)病中起到一小局部的作用，而每個(gè)基因在其中所起的作用又都不超過(guò)5%，而且相互作用關(guān)系復(fù)雜。而內(nèi)表型使得這些相關(guān)基因越來(lái)越接近，使得遺傳學(xué)與疾病的研究的結(jié)果更可靠。關(guān)于ADHD的遺傳學(xué)和認(rèn)知內(nèi)表型的研究是近年來(lái)研究的熱點(diǎn);從 A D H D的認(rèn)知理論模型出發(fā)，用認(rèn)知研究的方法對(duì) A D H D的內(nèi)表型進(jìn)展系統(tǒng)的研究是今后研究的方向。是一種與疾病典型的行為病癥間接相關(guān)的、攜帶有遺傳負(fù)荷的數(shù)量性狀，與潛在的遺傳學(xué)根底更嚴(yán)密相關(guān)，可預(yù)示開展為某種疾病的可能性；相對(duì)于疾病本身，更少受遺傳學(xué)和環(huán)境因素的影響

3、，并且處于基因到疾病通路的中間環(huán)節(jié)，因此在研究單個(gè)基因的作用時(shí)可減少異質(zhì)性的影響從而使候選基因的關(guān)聯(lián)研究結(jié)果更可靠，統(tǒng)計(jì)效能更大。內(nèi)表型 ( E n d o p h e n o t y p e )1厭惡延遲2根據(jù) A D H D主要的認(rèn)知理論模型，可能的候選內(nèi)表型包括：3時(shí)間加工缺陷4工作記憶損傷反響抑制缺陷 I反響抑制缺陷 ( Response Inhibition Deficit ) Barkley 基于額葉認(rèn)知功能提出抑制功能缺陷是 ADHD的核心缺陷，認(rèn)為行為抑制缺陷引起工作記憶 、情感 動(dòng)機(jī) 喚醒的自我調(diào)節(jié)、言語(yǔ)內(nèi)化 、行為重構(gòu)等其它執(zhí)行功能繼發(fā)損害，從而導(dǎo)致了多動(dòng)、沖動(dòng)行為；認(rèn)為反

4、響抑制和執(zhí)行功能的至少三個(gè)成份可能是由前額葉不同的、相互作用的腦區(qū)調(diào)節(jié)的。 反響抑制與右腦額葉 一紋狀體環(huán)路 ( 前額葉皮層、尾狀核、蒼白球)相關(guān)聯(lián)，右側(cè)前額葉在抑制明顯的但無(wú)關(guān)的事件方面起重要作用，基底神經(jīng)節(jié)那么涉及反響執(zhí)行。多巴胺對(duì)于前額葉有效地組織行為和完成認(rèn)知任務(wù)起重要作用。 反響抑制缺陷反映了可傳遞生物易感性的遺傳學(xué)因素。攜帶有 D A T 1 1 0次重復(fù)等位基因的 A D H D患兒在 S A R T任 務(wù)中表現(xiàn)出更大的反響變異，攜帶有 D A T 1 1 0次重復(fù)等位基因純合子的兒童在 C P Tthe cued reaction time task任務(wù)中犯錯(cuò)率更高。I反響抑制

5、缺陷 ( Response Inhibition Deficit )I 多個(gè)研究發(fā)現(xiàn) ADHD兒童未患病的親屬存在精細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)損害 ,有ADHD家族史的ADHD兒童相對(duì)于無(wú)家族史的患兒其反響抑制能力更差，攜帶有DRD4 7次重復(fù)等位基因的ADHD兒童在神經(jīng)心理學(xué)任務(wù)中表現(xiàn)出更快的、更不準(zhǔn)確的沖動(dòng)反響方式，ADHD先證者的親屬在執(zhí)行功能任務(wù)反響時(shí)任務(wù)中表現(xiàn)出更大的變異。 包括反響抑制在內(nèi)的執(zhí)行功能在 ADHD兒童中和ADRA 2 A存在關(guān)聯(lián)。 ADHD兒童反響抑制任務(wù)存在中度到高度損傷。反響抑制缺陷 ( Response Inhibition Deficit )II厭惡延遲 ( Delay

6、Aversion ) Sonuga -Barke 提出了雙通路模型 ( Dual Pathway Mode) ,認(rèn)為除行為抑制缺陷外，尚存在動(dòng)機(jī)方面的厭惡延遲 ，即以努力逃避延遲為特征。這主要是由于額葉 一 腹側(cè)紋狀體獎(jiǎng)賞環(huán)路和終止于腹側(cè)紋狀體尤其是伏隔核的中央邊緣系統(tǒng)功能障礙所致。 此模型預(yù)測(cè)，在有選擇的情況下，患兒為逃避延遲表現(xiàn)出不理會(huì)更高水平的延遲的獎(jiǎng)勵(lì) ，表現(xiàn)為沖動(dòng)行為；在沒(méi)有選擇的情況下，患兒把更多的注意力放在可以加快時(shí)間流逝感的環(huán)境因素上 ，表現(xiàn)為注意力不集中和多動(dòng)行為；這種厭惡延遲行為是由于額葉一腹側(cè)紋狀體獎(jiǎng)賞環(huán)路和終止于腹側(cè)紋狀體尤其是伏隔核的中央 一邊緣系統(tǒng)的障礙所致。II

7、Castellanos等發(fā)現(xiàn)在 ADHD 大鼠模型和 ADHD兒童中，隨著行為和獎(jiǎng)勵(lì)之間的延遲時(shí)間增加，強(qiáng)化有效性快速降低 。厭惡延遲是 A D H D兒童 的一個(gè)重要特征 。厭惡延遲 ( Delay Aversion ) 時(shí)間加工是指對(duì)需要神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)動(dòng)作電位的時(shí)間模式進(jìn)展加工的刺激的分析或指對(duì)時(shí)間信息的解碼或有時(shí)間序列 的運(yùn)動(dòng)反響 的產(chǎn)生。III時(shí)間加工缺 陷 ( Temporal Processing Impairment )III時(shí)間加工缺 陷 ( Temporal Processing Impairment )III時(shí)間加工缺 陷 ( Temporal Processing Impai

8、rment ) Barkley 認(rèn)為行為抑制缺陷造成了工作記憶缺陷，從而影響了時(shí)間知覺。 Sonuga -Barke等認(rèn)為 ADHD兒童的時(shí)間加工缺陷是原發(fā)的，是 由于其相對(duì)較快的內(nèi)部時(shí)鐘而造成了對(duì)時(shí)間的低估。 S m i t h等認(rèn)為 ADHD的沖動(dòng)是過(guò)早 地、未考慮行為后果的、時(shí)間上不適當(dāng)和不成熟的行為模式。III 與時(shí)間知覺有關(guān)的主要腦區(qū)包括前額葉皮層 ( 含右背側(cè)前額葉、扣帶回、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)) 、頂下皮層、基底神經(jīng)節(jié)和小腦 ，每個(gè)腦區(qū)可能調(diào)節(jié)時(shí)間加工的特定成分，ADHD兒童在這些腦 區(qū)中都存 在一定程度 的損 傷。 研究發(fā)現(xiàn)右下前額葉皮層和扣帶回在ADHD青少年中明顯激活缺乏?？刂?I

9、Q和工作記憶等后 ，ADHD兒童在時(shí)間產(chǎn)生、時(shí)間再生和時(shí)間判斷任務(wù)中仍表現(xiàn)出明顯的障礙。時(shí)間加工缺 陷 ( Temporal Processing Impairment )工作記憶損傷 ( Working Memory Impairment ) IV 工作記憶是指對(duì)與任務(wù)有關(guān)的信息的暫時(shí)存貯、操作并與其它存貯在長(zhǎng)時(shí)記憶中的信息進(jìn)展整合。 工作記憶多成 分模型包括 語(yǔ)音環(huán)路 ( phonol-og ical loop) 、視空間記憶簿 ( visuospati al ske -t ch pad ) 、插曲式緩沖 ( episodic buffer ) 和中央執(zhí)行 ( central execut

10、ive )四個(gè)系統(tǒng)。 工作記憶功能高度依賴于額葉 一基底神經(jīng)節(jié)及小腦等腦區(qū)，多巴胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)調(diào)節(jié)工作記憶過(guò)程 。Barkley認(rèn)為行為抑制導(dǎo)致了工作記憶功能 的繼發(fā)損 傷 。 ADHD兒童在工作記憶的不同成分中存在中度到高度損傷 ?；蚩娠@ 著影響個(gè)體的工作記憶存貯和執(zhí)行控制，其 遺傳度估計(jì)可達(dá) 。IV工作記憶損傷 ( Working Memory Impairment ) ADHD的分型診斷分型 注意缺陷型 ： 注意缺陷的 9項(xiàng)病癥中具備6項(xiàng)以上， 至少持續(xù) 6個(gè)月； 多動(dòng)一 沖動(dòng)型： 多動(dòng)一 沖動(dòng)項(xiàng)病癥具備 6項(xiàng)以上， 至少持續(xù) 6個(gè)月； 混合型： 同時(shí)具備 A和 B類病癥中的6項(xiàng)

11、及 以上。多動(dòng)一 沖動(dòng)或注意缺陷都出現(xiàn)在 7歲以前， 某些表現(xiàn)出現(xiàn)于2個(gè)以上的場(chǎng)合； 在社交 、 學(xué)業(yè)等功能上， 有注意缺陷的明顯證據(jù)； 應(yīng)排除廣泛性發(fā)育障礙、 精神分裂癥及其他精神障礙的可能。 注意缺陷型的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù) D S M- I V的診斷標(biāo)準(zhǔn) ， 有以下 6項(xiàng)以上， 至少持續(xù)6個(gè)月為 A D H D， 屬注意缺陷型。包括 ： 在學(xué)習(xí)或其他活動(dòng)中， 常不 能仔細(xì)地注意細(xì)節(jié)， 或常粗心而產(chǎn)生錯(cuò)誤； 在學(xué)習(xí)或游戲活動(dòng)時(shí)， 注意常難以持久 ； 與之對(duì)話時(shí)， 常常心不在焉， 似聽非聽； 常不能聽從教導(dǎo)完成作業(yè)、日常家務(wù)( 并非因?yàn)閷?duì)立行為或不理解教導(dǎo)) ； 常難以完成作業(yè)或活動(dòng)； 常逃學(xué)，

12、 不喜歡或不愿意參加那些需要持久精力的作業(yè)， 如做功課或家務(wù)； 常遺漏作業(yè)或活動(dòng)所必需的東西， 如玩具、 課本 、 家庭作業(yè)、 鉛筆或其他學(xué)習(xí)工具 ； 常易受外界刺激而分心 ； 常遺忘 日常活動(dòng)。 多動(dòng)沖動(dòng)型的診斷標(biāo)準(zhǔn) ： 根據(jù) D S M I V的標(biāo)準(zhǔn) ， 以下 9項(xiàng)中有 6項(xiàng)以上， 至少持續(xù) 6個(gè)月， 可診斷為 A D H D， 屬多動(dòng)- 沖動(dòng)型。包括： 手或足常有很多小動(dòng)作， 或在座位上扭動(dòng)； 往往在教室或其他要求坐好的場(chǎng)合， 患兒擅 自離開座位； 常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合下過(guò)多地奔來(lái)奔去或爬上爬下( 青少年可能只表現(xiàn)為坐立不安) ； 常不能安靜地參加游戲或課余活動(dòng)；常不停地活動(dòng)， 好似有個(gè)馬達(dá)

13、在驅(qū)動(dòng)他； 常講話過(guò)多； 往往在他人( 教師) 問(wèn)題 尚未問(wèn)完時(shí)便急于答復(fù) ； 常難 以靜等輪流的事； 常在他人講話時(shí)予以打斷或插嘴。 根據(jù)ADHD認(rèn)知內(nèi)表型的分類，我們可以采用以下一些方法進(jìn)展各亞型的診斷和識(shí)別：C o n n e r s 問(wèn)卷威星康斯卡片分類WC S T) 韋氏記憶量表(WMs)S t o p t a s k任 務(wù)持續(xù)性操作測(cè)驗(yàn)( C P T) ：現(xiàn)常用的為視聽連續(xù)整合測(cè)驗(yàn)( I V A C P T)。注意力變量測(cè)試系統(tǒng)) EEG事件相關(guān)電位( E R P )MRI和f MRIC o n n e r s 量表目前診斷應(yīng)用最廣泛的問(wèn)卷是 Conners 量表。內(nèi)容簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)

14、便，通過(guò)分值可判斷病癥 的嚴(yán)重程度，一 目了然，尤其可作為治療前后療效評(píng)價(jià)的依據(jù)。但是 ，它在 設(shè)計(jì)時(shí)過(guò)于著重了多動(dòng)，結(jié)果容易遺漏以注意缺陷表現(xiàn)為主的AD HD患兒，也不便于臨床分型。威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)是目前公認(rèn)的能敏感地反映前額葉執(zhí)行功能的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)，它所測(cè)查的是根據(jù)以往的經(jīng)歷進(jìn)展分類、概括、工作記憶和認(rèn)知轉(zhuǎn)移的能力。其可以從兒童中區(qū)分出ADHD兒童。威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)S c h m i t z 等在DSMIV的ADHD亞型之中 運(yùn)用WCST進(jìn)展神經(jīng)

15、心理測(cè)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各亞型存在差異。注意缺陷為主型 ( ADHDIT )的青少年比控制組對(duì)象在數(shù)字廣度和ST( Stroop test ，s T )上都表現(xiàn)差。在 WC S T和數(shù)字廣度上，混合型 ( A D H DC T ) 青少年都比控制對(duì)象呈現(xiàn)顯著多的損傷。在所有的測(cè)量評(píng)估中多動(dòng)沖動(dòng)為主型青少年 ( A D H DH I )與控制對(duì)象沒(méi)有顯著差異，但比AD H DC T組在WC S T和數(shù)字廣度中都有 更好的表現(xiàn)。另外，A D H DH I 青少年在s T 上的表現(xiàn)比A D H DI T青少年好。他認(rèn)為這 些發(fā)現(xiàn)提示A D H D亞型之間存在認(rèn)知差異，支持它們之間的區(qū)別診斷。A D H D

16、H I 青少 年似乎沒(méi)有明顯的認(rèn)知缺陷。威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)K l o n n a n L 3 將3 5 9 名 A D H D兒童 歲)分類為以注 意缺陷為主型 ( I T ) 、多動(dòng)注意缺陷混合型 ( C T ) 、并發(fā)對(duì)抗違拗性障礙型 ( O D D )以及并發(fā)閱讀障礙型 ( R D ) ，并對(duì)他們進(jìn)展WC S T測(cè)試，發(fā)現(xiàn)四組的持續(xù)反響數(shù)無(wú)明顯差異， 但A D H D C T型病人的非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)顯著多于A D H D IT 型病人， 提示A D H D C T 病人存 在執(zhí)行功能缺陷。韋氏記憶量表(WMs)有研究選用

17、韋氏記憶量表(WMs)中與工作記憶有關(guān)的分測(cè)驗(yàn)為測(cè)試手段，發(fā)現(xiàn)ADHD兒童的順背、倒背數(shù)字，數(shù)字廣度、聽故事理解、數(shù)字量表分、積累量表分顯著低于對(duì)照組兒童。提示ADHD兒童的語(yǔ)音信息工作記憶存在缺陷。從而分辨出工作記憶缺陷的內(nèi)表型。S t o p t a s k任 務(wù)S t o p t a s k任務(wù)能夠用于區(qū)分不同亞型的ADHD兒童。 根據(jù)反響抑制模型，三類ADHD類型的兒童在前額葉負(fù)責(zé)反響水平監(jiān)控沖突的腦區(qū)損傷可能具有共同性，注意缺陷型更嚴(yán)重。根據(jù)認(rèn)知能量模型，ADHD兒童更易出現(xiàn)疲勞效應(yīng)，其中混合型和注意缺陷型的疲勞效應(yīng)明顯，而多動(dòng)沖動(dòng)行那么相反。注意力變量測(cè)試( T . O . 系統(tǒng))

18、 是一種 試圖通過(guò)客觀手段對(duì) A D H D進(jìn)展診斷和療效判定的方法。 T . O . 系統(tǒng)可以從 3個(gè)方面評(píng)估注意力及沖動(dòng)控制過(guò)程， 能夠?qū)ψ⒁馐杪┖蜎_動(dòng)控制困難分別進(jìn)展評(píng)估。 CPT:ADHD患兒、智 力低下、情緒和行為障礙兒童均可出現(xiàn)注意持續(xù)短暫,易分 散， 但無(wú)特異性。EEG和ERPEEG：根據(jù)認(rèn)知能量模型， ADHD兒童的 a波衰減?？膳c正常兒童區(qū)分。事件相關(guān)電位( E R P) ：有研究發(fā)現(xiàn) ADHD兒童在右額下回的 N 2 0 0波幅明顯弱于正常兒童，說(shuō)明 A D H D兒童具有抑制控制的缺損， 而且右側(cè)額葉異常在其中起非常重要的作用。A D H D兒童工作記憶的缺損在采用記空間

19、位置、 跟讀數(shù)字等任務(wù)上得到 了重復(fù)性 的證實(shí)。MRISergenat 等研究說(shuō)明ADHD患者存在著紋狀體 、前 額 腦 區(qū) 和 枕 葉 腦 區(qū) 的 過(guò) 低 的 灌 注 ( hypoperfusion ) ( 大約低正常人 1 0 ) 。ADHD男性在基底中樞神經(jīng)右尾側(cè)體積( caudate volumes ) 較小。ADHD兒童尾狀核不對(duì)稱，左側(cè)尾狀區(qū)域較小。ADHD兒童后部下小腦蚓部小葉 - th e post-erior inferior cere bellar vermis lobules ) 的體積也比控 制組小。MRI 、 f MR I和抑制任務(wù)的結(jié)合研究說(shuō)明,ADHD涉及前額紋狀

20、環(huán)路( frontostriatal circuity ) ， 停頓任 務(wù)激 活前 額 葉 和其它 腦 區(qū)， 前額葉皮層和基底中樞神經(jīng)可能調(diào)節(jié)抑制神經(jīng)。參考文獻(xiàn)楊斌讓,陳楚僑,靜進(jìn). 注意缺陷多動(dòng)障礙的遺傳學(xué)和認(rèn)知內(nèi)表型研究概況J. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2 0 0 7,2 1(1):20-23.傅麗萍, 鄧賜平,李其維. 認(rèn)知能量模型 一種更為綜合的 ADHD認(rèn)知理論J. 心理科學(xué),2 0 0 6,2 9 ( 3 ):6 3 96 4 2.王璐,范國(guó)光,于兵,等. ADHD兒童反響時(shí)和DTI局部各向異性值相關(guān)性研究J. 中國(guó)影像學(xué)技術(shù),2021,24(4):489-492.金星明. 注意缺陷多動(dòng)障礙的多維度診斷J.中華兒科雜志,2005,43(11):823-824. 何淑華,靜進(jìn). WCST應(yīng)用于ADHD的現(xiàn)狀與展望J. 中山大學(xué)研究生學(xué)刊自然科學(xué)、醫(yī)學(xué)版,2004,25(2).張微,劉翔平,王博,等. 三種亞型ADHD兒童在停頓信號(hào)任務(wù)上的表現(xiàn)的個(gè)案研究J.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2007,21(9):601-602Barkley RA. Behavioral inhibition,sustained attention，and executive functions：Con -struct