動靜脈穿刺置管術-麗水市人民醫(yī)院 .8課件

1、動靜脈穿刺置管術麗水市人民醫(yī)院 急診ICU陳華動脈穿刺置管術【適應證】各類危重病人和復雜的大手術及有大出血的手術體外循環(huán)心內(nèi)直視術需行低溫和控制性降壓的手術嚴重低血壓、休克等需反復測量血壓的手術需反復采取動脈血樣作血氣分析等測量的病人需要持續(xù)應用血管活性藥物者呼吸心跳停止后復蘇的病人不能行無創(chuàng)測壓者 動脈穿刺置管術【禁忌證】局部感染凝血功能障礙動脈近端梗阻雷諾現(xiàn)象脈管炎 動脈穿刺置管術【動脈置管部位】肱動脈 常在肘窩部穿刺，肱動脈的外側(cè)是肱二頭肌肌腱，內(nèi)側(cè)是正中神經(jīng)。肱動脈與遠端的尺橈動脈之間有側(cè)支循環(huán)，遇有側(cè)支循環(huán)不全，肱動脈的阻塞會影響前臂和手部的血供腋動脈 離主動脈近，側(cè)支循環(huán)豐富，穿刺

2、和置管都較容易，適用于較長時間置管，但導管固定較困難，易發(fā)生曲折。足背動脈和尺動脈 較少用，所測收縮壓偏高，而舒張壓偏低股動脈 遇其他動脈穿刺困難是可選用，穿刺和置管都較容易，尤其對小兒更有優(yōu)越性，但護理較困難，置管時間較長易發(fā)生感染動脈穿刺置管術橈動脈穿刺置管方法患者平臥，上肢外展，掌側(cè)向上，腕下墊紗布卷 ，四指固定使腕部呈背曲抬高30-45在橈骨莖突內(nèi)側(cè)觸及橈動脈搏動最明顯處，選其遠端0.5cm處為穿刺點常規(guī)消毒后，以20或22號套管針與皮膚成30角，向橈動脈直接刺入見針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進，然后將針芯退出如果針已穿透動脈后壁，可先將針芯退出，以注射器與套管針相連接

3、并邊回吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進穿刺成功后與沖洗裝置相連，并固定動脈穿刺置管術【并發(fā)癥】最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠端缺血壞死的報道，與置管時間，套管針的粗細及原有疾病等有關局部血腫感染假性動脈瘤動靜脈瘺動脈穿刺置管術【并發(fā)癥的預防】橈動脈穿刺置管必須做Allen試驗嚴格無菌操作避免反復穿刺，減少動脈損傷采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml/h發(fā)現(xiàn)凝血塊應吸出，不可注入套管針不宜太粗如發(fā)現(xiàn)遠端血液循環(huán)不好時應及時更換穿刺置管部位導管留置時間長會增加感染的機會，一般不宜超過4天，中心靜脈穿刺置管術【禁忌證】有上腔靜脈綜合

4、癥者，不能由頸內(nèi)、鎖骨下及上肢靜脈置管。因為cvp應梗阻而不能準確反映右房壓穿刺部位感染凝血功能障礙近期放置心臟起搏器電極 如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（）8.6415.3血栓形成（）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢） 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術頸內(nèi)靜脈穿刺置管術【定位】頸內(nèi)靜脈的體表定位常以胸鎖乳突肌、頸總動脈搏動點和鎖骨為標志，又一甲狀軟骨上緣為界將頸內(nèi)靜脈分為3

5、段。上段位置較淺，與頸總、頸內(nèi)動脈距離較近，并有部分重疊，故不宜在此段穿刺；下段位于胸鎖乳突肌二頭與鎖骨上緣圍成的小三角內(nèi)（鎖骨上小窩）；中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前部的深面，居于頸總動脈的外前方，臨床上常選此段進行穿刺頸內(nèi)靜脈穿刺置管術一。前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點、頸總動脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈3040角，常于胸鎖乳突肌的中點前緣入頸內(nèi)靜脈，平喉結(jié)水平。二.中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動脈三角，在此三角形頂點穿刺 ，針軸與皮膚呈30角，針尖指向同側(cè)乳頭，一般刺入23cm即入頸內(nèi)靜脈三.后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下13交點，約鎖骨上

6、5cm處進針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺：右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，而左側(cè)較迂曲距上腔靜脈較近，接近右心房右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)避免誤傷胸導管頸內(nèi)靜脈穿刺置管術右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè) a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導管4、在搏動的外側(cè)進針，先用6號針接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同側(cè)乳頭方向，成扇形從外向內(nèi)掃描。邊回吸注射器邊進針，可見到回血（一般進針深度2-3cm左右）。如針已深入35cm，仍未見到回血，可帶負壓邊回退

7、，如仍然無回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。 5、試穿成功后，沿相同穿刺點和穿刺方向用穿刺針穿刺，當回抽到靜脈血時，表明針尖位于頸內(nèi)靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當回抽血十分通暢時，固定針頭不動。插入導引鋼絲，注意插導引鋼絲時不能有阻力。有阻力要重新調(diào)整位置，無阻力則插入導引鋼絲過針頭約5cm，退出穿刺針。6、將導管套在導引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導管尾部，用左手拿住，右手將導管與鋼絲一起部分插入。待導管進頸內(nèi)靜脈后，邊插導管邊退出鋼絲。一般成人從穿刺點到上腔靜脈右心房開口處約10cm左右。鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路穿刺方法鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)

8、并略外展，頭低位15,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨 鎖骨上進針法：病人仰臥頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。以胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交接處為進針點，穿刺針沿該夾角的平分線，與皮膚呈1520 的方向邊進針邊回吸。此處血管較淺，為12cm，距離無名動脈和胸膜都較近。優(yōu)點：穿刺成功率較高，但低于頸內(nèi)靜脈

9、；容易固定和護理，不限制病人活動，適于較長時間置管；可用于頸動脈手術者。缺點：并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如氣胸、穿破動脈等。鎖骨下靜脈穿刺法優(yōu)缺點股靜脈穿刺置管術解剖特點 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45，針尖指向臍Seldinger技術流程術后護理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用

10、肝素鹽水 （NS 100ml+肝素1-2ml）預防導管相關感染中心靜脈穿刺置管術并發(fā)癥及預防措施并發(fā)癥- 誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎并發(fā)癥- 氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.55%表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診 處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥- 氣栓導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的7193%（100

11、ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷： a. 應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗， 心包填塞區(qū)別 b. 心尖部可聞及水輪樣雜音 c. 超聲波檢查有助于診斷 氣栓處理 a.左側(cè)頭低位，通過導管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán)并發(fā)癥- 導管相關血流感（CRBSI）明確的導管相關性血行性感染: 導管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為相同微生物可能的導管相關性血行性感染: 菌血癥+插管部位膿性分泌物導管接頭培養(yǎng)陽性導管血培養(yǎng)分離出相當于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間大于2小時非菌血

12、癥導管相關性感染導管培養(yǎng)陽性, 且為感染來源沒有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶, 且拔除導管48小時內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導管局部感染導管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅, 痛)沒有全身炎癥反應導管定植與感染: 插管部位的影響Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.CRBS

13、I致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1預防手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當?shù)牟骞懿课幻咳赵u估留置導管的必要性手部清潔1977以來, 共有7項前瞻性研究顯示, 改進手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-1312最嚴格的隔離措施(maximal barrier precautions)對于醫(yī)生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應覆蓋所有頭發(fā)口罩應當罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體選擇哪個部位進行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高: 19.8% vs 4.5% (p .001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞