呼吸機的臨床應(yīng)用(完)8課件

1、呼吸機的臨床應(yīng)用蒲縣中醫(yī)院急診科 任琰呼吸機結(jié)構(gòu)空氣壓縮泵壓縮氣源空氧混合器加溫、濕化器主機 設(shè)置呼吸模式、呼吸參數(shù) 設(shè)置報警界限 呼吸監(jiān)測PB840工作界面界面呼吸機的工作方式 使用呼吸機是利用機械進行人工通氣來維持和改善呼吸的一種支持治療措施吸氣 -送氣管道閥門開放呼氣管道閥門關(guān)閉 按照設(shè)定的條件送氣呼氣 - 送氣管道閥門關(guān)閉 呼氣管道閥門開放 靠病人肺和胸廓彈性回縮呼氣呼吸機類型按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的方式分為定壓型定容型定時型新型呼吸機有兩種或以上切換模式機械通氣的目的呼吸機治療的目的主要為:1.改善通氣2. 改善換氣3.減少呼吸肌的作功，降低呼吸肌氧耗量4.肺內(nèi)霧化吸入治療5.預(yù)防性機械通

2、氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療治療性應(yīng)用呼吸機：支持改善通氣；維持有效氣體交換；高濃度給氧提高血氧分壓；糾正“通氣 / 血流比例”失常；加強氣體彌散糾正碳酸血癥；肺內(nèi)霧化吸入治療；促使呼吸衰竭逆轉(zhuǎn)二、使用呼吸機的指征 1.呼吸頻率35 次/分, 或5 次/分 2.鼻導(dǎo)管、 鼻塞或面罩吸氧血氣分析： PO255 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg 呼吸機與病人的聯(lián)系方式1.緊閉面罩。2.經(jīng)口氣管插管。3.經(jīng)鼻腔氣管插管。4.氣管切開插管。5.開放式高頻通氣。使用呼吸機的基本步驟1.確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌

3、癥， 進行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機械通氣模式（IPPV-間歇正壓通氣、SIMV-同步間歇指令呼吸、 CPAP-持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣、PSV-壓力支持通氣 、ASV容量支持通氣）。5.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）, 。6.確定補充機械通氣MV 所需的頻率（f）、潮氣量（TV 一般為10-12ml/kg ）和吸氣時間(IT)。7.確定氧濃度（FiO2 ）：一般從0.3開始，根據(jù)PaO2 的變化漸增加。長時間通氣時不超過0.4。8.確定PEEP（呼氣末氣道正壓 ）：當FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則

4、為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為 -2-4cmH2O或0.1L/S。3、同步間歇指令呼吸（SIMV ) 機器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補充 指令部分潮氣量和頻率由機器決定, 非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機時用

5、4、間歇正壓通氣IPPV：指吸氣相為正壓，呼氣相壓力減為0的呼吸模式。是最基礎(chǔ)的通氣模式之一。 6、壓力支持通氣 (PSV ) 呼吸頻率由病人決定 在吸氣時給予壓力, 效果是增加潮氣量 潮氣量由病人和機器共同決定不同呼吸模式特點 潮氣量 頻率C 機器 機器A 機器 病人SIMV 指令 機器 機器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+機器 病人 五、 呼氣末氣道正壓 (PEEP ) 作用：增加功能殘氣量 防止肺泡萎陷 張開已萎陷的肺泡 改善通氣/灌流比有提高血氧分壓的效果使用PEEP 時對患者的影響 胸 腔內(nèi)壓增加, 回心血量減少, 血壓可能下降 故升高PEEP時應(yīng)注意適當增加輸

6、入量常用范圍 5-19 cmH2O PEEP使用注意事項： PEEP5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽 反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管。必要時經(jīng)面罩或 鼻導(dǎo)管吸氧。 （2）適應(yīng)范圍： 1）全麻后病人。 2）短時間術(shù)后呼吸機輔助呼吸病人。呼吸模式由 CMV SIMV CPAP過渡撤機 壓力支持（PSV）過渡撤機 脫離呼吸機條件1. 循環(huán)穩(wěn)定 2. 潮氣量 5ml/Kg 3 .呼吸頻率 7.35, PCO2 60 mmHg。 （ COPD 病人PCO235次/分 PO250 應(yīng)該再上機 拔除氣管插管條件病人神志清楚可以咳痰 呼吸機治療條件小結(jié)模式 C A SIMV CPAP PS潮氣

7、量T V (ml/次) 6-8-10ml/Kg （400）頻率f (次/m) 16-25 （ 16）氧濃度FiO2 ( %) 1.0-0.4-0.21 （ 0.4）PEEP( cmH2O) 0-5-19 （ 5）A/C模式壓力時間曲線P53 tSIMV模式壓力時間曲線P 5 3tCPAP壓力時間曲線P53 t PSV壓力時間曲線P5 t其他呼吸支持模式指令分鐘通氣壓力釋放通氣成比例通氣壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣容積支持通氣容積保障壓力支持通氣液體通氣和部分液體通氣體外膜式氧合器人機對抗的處理 人機對抗的原因：一.機械通氣治療早期1、病人神志清楚,呼吸急促,不能很好合作,易發(fā)生人機對抗. 2、此外氣管

8、插管過深,進入右側(cè)支氣管,也容易出現(xiàn)人機對抗。二.治療過程中的病情變化 治療過程中如果患者需氧量增加或CO2產(chǎn)生過多，或胸肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機對抗，具體原因包括：1.機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設(shè)定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。三.患者以外的原因 1.呼吸機的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當或失 靈，致使觸發(fā)時間延長以至不能觸發(fā)。 2.人

9、工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積 水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。 3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供 氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留 自主呼吸增快。人機對抗的處理一.爭取患者積極合作 對于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機之前應(yīng)詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。 二.逐漸過渡 對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機械通氣。 1. 利用簡易呼吸器接于病人，使病人逐漸適應(yīng)后接呼吸機，并調(diào)整到適當?shù)膮?shù)。 2. 將呼吸機接于病人后，先不加用PEEP，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適

10、應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達到預(yù)定的參數(shù)。三.排除病人以外的原因 應(yīng)用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸機中發(fā)生人機對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應(yīng)先停用呼吸機，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機本身的原因。四.針對原因處理 對于因機體耗氧增加及2產(chǎn)生增多引起的人機對抗，可通過適當增加呼吸機通氣量和FiO2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、 PEEP值等來解決。 2. 對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選

11、用。3. 對于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4. 對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應(yīng)對癥處理。5. 對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見好轉(zhuǎn)時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。7.選用適當?shù)耐夥绞剑篠IMV 、SIMV+PSV、 CPAP不宜發(fā)生人機對抗，而IPPV容易發(fā)生。8.選用同步性能好的呼吸機，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機對抗。氣道的濕化和溫化一、意義：如

12、果不對吸入氣體進行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞 、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。若吸入氣體溫度低于30攝氏度，纖毛活動也會受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。所以，呼吸機治療對吸入氣體進行人工濕化和溫化是非常必要的。二、方法： 1.蒸氣加濕 2.霧化加濕 3.超生霧化器 4.氣管內(nèi)直接滴注三、濕化量的調(diào)節(jié)：濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、病人出入量多少、痰液的量和性質(zhì)等因素。成人每天200ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定。四、溫度：設(shè)置在 3436呼吸興奮劑的使用一.不宜使用呼吸興奮劑的

13、情況1.使用肌肉松弛劑維持機械通氣者：如破傷風肌強直時、有意識打掉自主呼吸者。2周圍性呼吸肌麻痹者：多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、嚴重重癥肌無力、高頸髓損傷所致呼吸肌無力、全脊髓麻痹等。3.自主呼吸頻率次/分，而量不足者；呼吸頻率能夠增快，說明呼吸中樞對缺2或2潴留的反應(yīng)性較強，若使用呼吸興奮劑不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲勞。4.中樞性呼衰的早期：如安眠藥中毒早期。5.病人精神興奮、癲癇頻發(fā)者。二、可以應(yīng)用呼吸興奮劑的情況 1.中樞對2敏感性降低，但在趨于恢復(fù)的過程中。 2.自主呼吸頻率300ml者。 3.在撤離機械通氣的過程中。三、應(yīng)用呼吸興奮劑注意事項 1.用藥單一性：一般用一種或二種復(fù)合，不可

14、全上。 2.用藥連續(xù)性：連續(xù)滴入，適當單次強化。 3.密切注意循環(huán)和神志的變化。氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、插管初期的并發(fā)癥 1、損傷 2、循環(huán)系統(tǒng)擾亂二、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥 1、導(dǎo)管阻塞 2、導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管 3、導(dǎo)管脫出 4、嗆咳 5、氣管粘膜潰瘍 6、皮下、縱隔氣腫機械呼吸直接引起的并發(fā)癥 1、通氣不足 2、通氣過度或呼吸性堿中毒 3、氣壓傷 4、低血壓、休克、心輸出量減少 5、心律不齊 6、胃腸充氣膨脹 7、肺不張 8、深部靜脈血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留呼吸機相關(guān)肺損傷 -壓力傷或容量傷 亦稱壓力-容積傷 表現(xiàn)：肺外或系統(tǒng)氣栓和彌漫性肺損傷 氣道峰壓 40cmH2O

15、 發(fā)生率增加呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防 長時間呼吸機治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染。痰培養(yǎng)有多種細菌，常見的有綠膿桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、不動桿菌等，有時可見有霉菌。細菌侵入血中可引起菌血癥和敗血癥。呼吸機相關(guān)肺炎 機械通氣48h后發(fā)生發(fā)生率10%-65%防治措施為：、嚴格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術(shù)， 盡量避免氣道損傷。 2、呼吸機管道要消毒。長期應(yīng)用呼吸機者，應(yīng) 準備兩套呼吸管道，周交替消毒使用。、所有接觸呼吸道的操作要嚴格無菌，吸 痰管每用一次即換，集中消毒。吸痰時 應(yīng)先吸氣管內(nèi)，后吸口腔鼻腔。4、濕化器和霧化器中應(yīng)使用無菌蒸留水或生 理鹽水。5、在呼吸機應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。6、呼吸

16、道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘 菌素。7、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。8、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用 呼吸機治療期間，每天室內(nèi)要用紫外線、來蘇水消毒一次。用紫外線照射應(yīng)將病人顏面部遮掩，以免造成眼結(jié)膜損傷。9、提高機體抵抗力，保證水分、營養(yǎng)供給，維持組織器官的血液及氧供應(yīng)。10、若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用有效的抗菌素。11、及時治療氣道閉陷、肺不張。 允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia, PHC）某些情況下為避免氣壓容量傷，而限制了通氣支持的水平，從而允許PC02逐漸增高50mmHg（50-100mmHg） PHC主要用于已有急性肺損傷或潛在呼吸機所致肺損傷高度危險的病人，是不得已而為之的辦法。PCO2升高的速度應(yīng)該緩慢（10mmHg/h）以便腎臟能以貯存碳酸氫鹽來代償和細胞內(nèi)pH能得以調(diào)整呼吸機治療期間的護理一、氣管插