醫(yī)院普外科科室制度手冊范本

1、*醫(yī)院普外科科室制度*醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制2016年09月目錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc26321 查房制度 PAGEREF _Toc26321 - 4 - HYPERLINK l _Toc4409 醫(yī)療質(zhì)量治理制度 PAGEREF _Toc4409 - 5 - HYPERLINK l _Toc19593 病歷書寫制度 PAGEREF _Toc19593 - 6 - HYPERLINK l _Toc19564 醫(yī)囑制度 PAGEREF _Toc19564 - 9 - HYPERLINK l _Toc21242 會診制度 PAGEREF _Toc21242 - 10 -

2、 HYPERLINK l _Toc6556 病例討論制度 PAGEREF _Toc6556 - 12 - HYPERLINK l _Toc12289 危重患者搶救制度 PAGEREF _Toc12289 - 14 - HYPERLINK l _Toc612 值班、交接班制度 PAGEREF _Toc612 - 15 - HYPERLINK l _Toc3383 查對制度 PAGEREF _Toc3383 - 16 - HYPERLINK l _Toc24247 處方制度 PAGEREF _Toc24247 - 17 - HYPERLINK l _Toc27773 差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度 P

3、AGEREF _Toc27773 - 19 - HYPERLINK l _Toc29638 出、入院制度 PAGEREF _Toc29638 - 20 - HYPERLINK l _Toc26061 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 PAGEREF _Toc26061 - 21 - HYPERLINK l _Toc27398 疫情報(bào)告制度 PAGEREF _Toc27398 - 22 - HYPERLINK l _Toc12443 消毒隔離制度 PAGEREF _Toc12443 - 23 - HYPERLINK l _Toc27278 病房消毒隔離制度 PAGEREF _Toc27278 - 25 - HYP

4、ERLINK l _Toc15698 注射室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc15698 - 26 - HYPERLINK l _Toc8475 治療室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc8475 - 27 - HYPERLINK l _Toc1972 監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc1972 - 28 - HYPERLINK l _Toc27516 垃圾污物處理消毒隔離制度 PAGEREF _Toc27516 - 29 - HYPERLINK l _Toc20764 院內(nèi)感染治理制度 PAGEREF _Toc20764 - 30 - HYPERLINK l _Toc9792

5、 合理使用抗生素制度 PAGEREF _Toc9792 - 31 - HYPERLINK l _Toc10744 治療室操縱感染措施 PAGEREF _Toc10744 - 33 - HYPERLINK l _Toc5584 治療室保潔措施 PAGEREF _Toc5584 - 35 - HYPERLINK l _Toc11257 換藥室保潔措施 PAGEREF _Toc11257 - 36 - HYPERLINK l _Toc24670 臨床主任醫(yī)師職責(zé) PAGEREF _Toc24670 - 37 - HYPERLINK l _Toc4801 臨床主治醫(yī)師職責(zé) PAGEREF _Toc48

6、01 - 38 - HYPERLINK l _Toc12371 總住院醫(yī)師職責(zé) PAGEREF _Toc12371 - 39 - HYPERLINK l _Toc3872 臨床住院醫(yī)師職責(zé) PAGEREF _Toc3872 - 40 - HYPERLINK l _Toc2846 手術(shù)制度 PAGEREF _Toc2846 - 41 - HYPERLINK l _Toc20769 手術(shù)前討論制度 PAGEREF _Toc20769 - 44 - HYPERLINK l _Toc1942 手術(shù)審批制度 PAGEREF _Toc1942 - 45 - HYPERLINK l _Toc26472 業(yè)務(wù)

7、科室備課制度 PAGEREF _Toc26472 - 46 - HYPERLINK l _Toc10317 臨床(見)習(xí)帶教制度 PAGEREF _Toc10317 - 47 - HYPERLINK l _Toc18109 臨床教研室工作制度 PAGEREF _Toc18109 - 48 - HYPERLINK l _Toc382 教學(xué)質(zhì)量評估檢查制度 PAGEREF _Toc382 - 49 - HYPERLINK l _Toc8888 護(hù)理工作制度 PAGEREF _Toc8888 - 50 - HYPERLINK l _Toc20357 病房工作人員守則 PAGEREF _Toc2035

8、7 - 51 - HYPERLINK l _Toc18655 護(hù)理人員會議制度 PAGEREF _Toc18655 - 52 - HYPERLINK l _Toc2560 分級護(hù)理制度 PAGEREF _Toc2560 - 53 - HYPERLINK l _Toc31167 無菌操作原則 PAGEREF _Toc31167 - 55 - HYPERLINK l _Toc8458 病房治理制度 PAGEREF _Toc8458 - 56 - HYPERLINK l _Toc22470 探視陪伴制度 PAGEREF _Toc22470 - 57 - HYPERLINK l _Toc15658 病

9、人入、出院治理制度 PAGEREF _Toc15658 - 58 - HYPERLINK l _Toc485 病房藥品、物品、器械治理制度 PAGEREF _Toc485 - 60 - HYPERLINK l _Toc24562 護(hù)理查對制度 PAGEREF _Toc24562 - 62 - HYPERLINK l _Toc24641 交接班制度 PAGEREF _Toc24641 - 64 - HYPERLINK l _Toc29283 事故、差錯(cuò)、缺點(diǎn)登記和報(bào)告制度 PAGEREF _Toc29283 - 66 - HYPERLINK l _Toc7041 護(hù)理文書治理制度 PAGEREF

10、 _Toc7041 - 67 - HYPERLINK l _Toc30601 病人飲食治理制度 PAGEREF _Toc30601 - 68 - HYPERLINK l _Toc15228 治療室工作制度 PAGEREF _Toc15228 - 69 - HYPERLINK l _Toc3315 換藥室工作制度 PAGEREF _Toc3315 - 70 - HYPERLINK l _Toc4172 科護(hù)士長職責(zé) PAGEREF _Toc4172 - 71 - HYPERLINK l _Toc28659 病房護(hù)士長職責(zé) PAGEREF _Toc28659 - 72 - HYPERLINK l

11、_Toc24857 護(hù)師職責(zé) PAGEREF _Toc24857 - 73 - HYPERLINK l _Toc13766 病房護(hù)士職責(zé) PAGEREF _Toc13766 - 74 -查房制度 一、科主任、主任醫(yī)師查房每周l2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療打算，抽查醫(yī)囑、 病案、護(hù)理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。 二、主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)

12、行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不行的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。 三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時(shí)視察處理，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，依照各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面的意見。 四、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)

13、科、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。查房內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療制度、病區(qū)治理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實(shí)情況。 五、護(hù)理查房：由病房護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，要緊檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 六、行政查房：由院長率領(lǐng)，由院長辦公室召集有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。內(nèi)容包括：行政治理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房治理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細(xì)記錄工作質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實(shí)情況。 七、教學(xué)查房：對實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、示教和講課，每周1-

14、2次，由各科主任、護(hù)士長安排。 八、每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和要緊陽性體征及其變化，以及有鑒不意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。醫(yī)療質(zhì)量治理制度一、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量治理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。 二、科室要建立健全質(zhì)量保證體系，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量治理工作。 三、質(zhì)量治理組織要依照上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量治理方案。四、質(zhì)量治理方案的要緊內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量治理目標(biāo)、指標(biāo)、打算、措施，進(jìn)行效果評價(jià)及信息反饋等。 五、科室要加強(qiáng)對本科人員的質(zhì)量治理教育，組織其參加治理活動。 六、質(zhì)量治理工作應(yīng)有文字記錄，并

15、由質(zhì)量治理組織形成報(bào)告，定期逐級上報(bào)。 七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求： （一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清晰、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、大夫應(yīng)簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。 （三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)不名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。 （四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。 （五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)

16、一律采納國際符號。 （六）日期和時(shí)刻寫作舉例1989.7.30.4SX（20amSX）或5pm。 （七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清晰填寫姓名、性不、住院號及日期。 二、門診病歷書寫要求： （一）要簡明扼要，患者的姓名、性不、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。 （二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。 （三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。 （四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦

17、應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷打算，以便復(fù)診時(shí)參考。 （五）病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性不、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。 （六）依照病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載要緊內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。 （七）門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的緣故和初步診斷，記錄力求詳盡。 （八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： （一）應(yīng)記錄就診時(shí)刻和每項(xiàng)診療處理時(shí)刻，記

18、錄時(shí)詳至?xí)r、分。 （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。 （三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 （四）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀看記錄，以不延誤搶救為前提。 四、住院病歷（完整病歷）書寫要求： （一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。 （二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性不、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、專門檢查、病歷小結(jié)、鑒不診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。 （三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨

19、上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情同意時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)刻可由科主任酌情規(guī)定。 （四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 （五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時(shí)批閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。 五、入院記錄書寫要求： （一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。 （二）

20、入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個(gè)時(shí)內(nèi)完成。 （三）對既往史及系統(tǒng)回憶、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒不診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。 六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求： （一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。 （二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。 （三）書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療

21、通過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。 （四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。 七、表格式病歷的書寫要求與格式： （一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。 （二）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。 （三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。 八、病歷中其它記錄的書寫要求： （一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括要緊臨床癥狀和體征

22、，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療打算，重危病人觀看病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和專門檢查結(jié)果的分析和推斷，專門治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l2天記錄一次慢性患者可3天記錄一次重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。（二）手術(shù)患者的術(shù)前預(yù)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。 （三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，時(shí)期小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在

23、病程記錄內(nèi)。 （四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。 （五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診打算，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療通過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)刻、死亡緣故由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個(gè)月內(nèi)完成并有記錄。 （六

24、）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清晰，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改撤銷時(shí)，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交待清晰醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。 二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書簽全名，要注明時(shí)刻。 三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要認(rèn)真復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清晰后方可執(zhí)行。 四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍,大夫核實(shí)無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不同意不見患者就下醫(yī)囑。 六、護(hù)士要每班查

25、對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長總查對一次，護(hù)理部對醫(yī)囑要隨時(shí)抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護(hù)理人員查對方可執(zhí)行。查對人員要簽字。 七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，同時(shí)分不轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各項(xiàng)執(zhí)行單上。 八、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交接班時(shí)，要講明并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。 九、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。會診制度一、科內(nèi)會診 對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加

26、，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。 二、科間會診 （一）門診會診 依照病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。 （二）病房會診 申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會診科室。被邀請科室按申請科

27、的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時(shí)內(nèi)完成會診。會診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不同意推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。 三、急診會診 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特不情況下，可

28、電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時(shí)，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。 四、院內(nèi)會診 疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提早12天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會診時(shí)刻，并通知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。 五、院外會診 本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫(yī)務(wù)科同意，報(bào)請?jiān)洪L批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時(shí)刻及需解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由科主任主持。

29、院長、醫(yī)務(wù)科長參加。主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。 需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，特介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。 六、外出會診 外院邀請本院會診者，依照申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會診，會診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛慎重杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。 七、會診時(shí)應(yīng)注意的問題 （一）會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。 （二）切實(shí)提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分預(yù)備

30、，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會人員要認(rèn)真檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，接著研究，一面獨(dú)立考慮，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。 （三）任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論 （一）選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應(yīng)達(dá)出院病人的15 以上。 （二）臨床病例（病理）討論會能夠單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合進(jìn)行。有病理

31、檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。 （三）進(jìn)行臨床病例討論會，主持科室要事先做好預(yù)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言預(yù)備。 （四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。 二、出院病例討論 （一）科室每月進(jìn)行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。 （二）出院病例討論會，能夠單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 （三）出院

32、病例討論會對該期間出院的病案審查：記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤，遺漏等；是否按規(guī)定順序排列；是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；確定出院診斷和治療結(jié)果；是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 （四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。 三、疑難病例討論 凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。 四、術(shù)前病例討論 一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。 五、死亡病例討論 （一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后

33、一周內(nèi)召開。 （二）專門及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成）， 并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。 （三）用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。 （四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時(shí)請醫(yī)務(wù)科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。 危重患者搶救制度 一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。專門病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)

34、副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。 二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。 三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。 四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀看病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。 五、嚴(yán)格執(zhí)行交接

35、班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救通過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。 六、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。 八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。 九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒

36、絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。 十、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。值班、交接班制度 一、醫(yī)師值班交接班制度 （一）各科在非辦公時(shí)刻及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，報(bào)醫(yī)務(wù)科批預(yù)備案后，方可單獨(dú)值班。 （二）值班醫(yī)師應(yīng)提早半小時(shí)到崗，同意各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。 （三）醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容

37、：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。 （四）值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后依照時(shí)刻情況補(bǔ)寫病歷。 （五）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請上級醫(yī)師處理。 （六）值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有專門情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。 （七）值班醫(yī)師若有事需臨時(shí)離開，須向值班護(hù)士講明去向，當(dāng)護(hù)理人員請叫時(shí)立即前往診視。 （八）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他專門緣故未得到休息時(shí)，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。

38、（九）每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 （十）值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。 （十一）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃。 查對制度查對制度是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)確實(shí)態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，不管直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清晰，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安

39、全要求。凡字跡不清晰、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出緣故。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。 處方制度 一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及藥房。 新畢業(yè)及進(jìn)修醫(yī)師（士）一般工作三個(gè)月以上，依照實(shí)際情況，亦可照此辦理。 二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。 三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品治理制度及國家有關(guān)治理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有

40、主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5-7年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長批準(zhǔn)，并報(bào)衛(wèi)生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權(quán)。 四、處方項(xiàng)目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名或蓋章，對項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。 五、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或?qū)ｉT情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。 六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。 七、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對比簽字留樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記、處罰。 八、藥房每月對全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對重

41、大錯(cuò)方和大方及偽方應(yīng)及時(shí)匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科及時(shí)解決。 九、處方一般用鋼筆、圓珠筆書寫，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清晰，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急”字圖章。 十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，關(guān)于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。 十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注

42、明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。 十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準(zhǔn)銷毀。 十三、醫(yī)師處方要自己簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)覺即予嚴(yán)肅處理。 十四、藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督大夫科學(xué)用藥，合理用藥，關(guān)于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)峻者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科檢查處理。 十五、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，專門情況報(bào)請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，方有處方權(quán)。 差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度一、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任護(hù)士長或指派專人登記

43、發(fā)生差錯(cuò)、事故的通過、緣故及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確并及時(shí)組織討論總結(jié)。 二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖邑?fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)峻差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。 三、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)覺，要依照情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 四、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其它有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)通過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查通過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定

44、進(jìn)行處理，并上報(bào)上級衛(wèi)生行政部門。 五、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 六、為查明事故和醫(yī)療糾紛緣故，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家屬及時(shí)提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而阻礙對死因的推斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過24小時(shí)，冬春季不得超過48小時(shí)。 七、情況檢查清晰后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)講明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守愛護(hù)性醫(yī)療措施。 八、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極

45、采取措施，有效地防止和幸免重大差錯(cuò)事故的發(fā)生。出、入院制度一、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。門診醫(yī)師與住院處病房聯(lián)系，有床后才簽證收入，病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。 二、病人住院應(yīng)登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度。 三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。 四、住院處建立病房住院一覽表，負(fù)責(zé)辦理有關(guān)住院手續(xù)。 五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進(jìn)入病房。如病情危重者，由急診或門診醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送至病房，并詳細(xì)交待有關(guān)事宜。 六、由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應(yīng)出具出

46、院后休息證明和交待出院后注意事項(xiàng)，并提早通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單簽發(fā)出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。 七、病人自動出院者，應(yīng)在病歷中記載清晰，告知病人家屬預(yù)后，醫(yī)院慨不負(fù)責(zé)。應(yīng)出院而不愿出院者，應(yīng)通知有關(guān)部門接回或由醫(yī)院送回。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度一、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請?jiān)洪L或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)（本院職工需保健科同意），提早與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 二、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時(shí)，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意、急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。 三、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，不管什么病

47、例，如可能途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時(shí)，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。 四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時(shí)刻轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。疫情報(bào)告制度一、建立健全疫情報(bào)告系統(tǒng)，預(yù)防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學(xué)校衛(wèi)生室均設(shè)疫情報(bào)告員，由預(yù)防保健科疫情報(bào)告員組織疫情報(bào)告工作。 二、各科疫情報(bào)告員均

48、應(yīng)按法定傳染病報(bào)告時(shí)限，及時(shí)報(bào)告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應(yīng)立即報(bào)告，6小時(shí)內(nèi)由預(yù)防保健科報(bào)防疫站；乙類傳染病和監(jiān)測區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病 12小時(shí)內(nèi)報(bào)本區(qū)防疫站。 三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應(yīng)及時(shí)填寫“傳染病報(bào)告卡”，報(bào)防疫站，科室疫情報(bào)告員負(fù)責(zé)確診入院病人傳染病的疫情報(bào)告工作。 四、預(yù)防保健科疫情治理員，每天收集疫情，分類登記，報(bào)告有關(guān)防疫站，按期上報(bào)旬報(bào)表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報(bào)、遲報(bào)情況并更正誤報(bào)，然后匯總、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)、存檔備查，并注意保密。 五、為鼓舞有關(guān)人員做好疫情報(bào)告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)疫情卡片的，均從

49、業(yè)務(wù)收入中提成獎勵(lì)，由預(yù)防保健科統(tǒng)計(jì)，報(bào)財(cái)務(wù)科發(fā)放。如漏報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按醫(yī)療缺陷處理，計(jì)入季度工作質(zhì)量檢查，與科室獎金掛鉤。 消毒隔離制度 一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)刻要衣帽整齊，下班就餐，開會時(shí)應(yīng)脫去工作服。 二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。 四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。 五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后

50、清洗消毒。 六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。 七、有嚴(yán)峻感染及臟器移植的手術(shù)病人，放單獨(dú)病房，病室在事先進(jìn)行消毒。 八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換用具應(yīng)消毒。 九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀看室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。 十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、

51、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。 十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。 十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等專門感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要燒毀。 十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。 十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照耀，或用消毒液噴霧消毒每周完全大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。 十五、每天檢查無菌

52、物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。 十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。 十七、換藥車內(nèi)用物定期更換和滅菌，每周滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進(jìn)行清洗滅菌。病房消毒隔離制度 一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。 二、傳染病人不準(zhǔn)和一般病人住在一個(gè)病室。對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。 三、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處

53、理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時(shí)要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時(shí)后，再行清洗。 四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等專門感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。 五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)峻的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每出院一個(gè)病人要更換一次。 六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)峻時(shí)隨時(shí)更換。 七、病室內(nèi)要保持空氣新奇，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒12次。 八、大小便器每

54、用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。 注射室消毒隔離制度 一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。 二、注射時(shí)必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。 三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細(xì)菌總數(shù)不超過5個(gè)c。 四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照耀60分鐘，保持室內(nèi)空氣新奇。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過200個(gè)m。 五、對專門

55、感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。 六、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液及容器二次。 七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。 八、打開的無菌液及無菌物品，需接著使用應(yīng)滅菌保持24小時(shí)有效。治療室消毒隔離制度 一、治療室布局合理，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。 二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。 三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，用紫外線照耀消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次

56、細(xì)菌總數(shù)不得超過200個(gè)m。 四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需接著使用時(shí)，應(yīng)無菌保持24小時(shí)有效。 五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。 六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。 七、取用無菌物品時(shí)，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡在1223處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。 八、專門感染、乙肝HBsAg（）病人所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨(dú)浸泡處理，實(shí)行“雙消毒。 監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度監(jiān)護(hù)室

57、內(nèi)應(yīng)有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，以保證病員的休息，防止交叉感染。 一、監(jiān)護(hù)室內(nèi)謝絕家屬探望，有專門情況隨時(shí)與工作人員聯(lián)系。 二、進(jìn)入監(jiān)護(hù)室工作人員必須更換拖鞋，衣帽整潔，嚴(yán)格無菌操作?；几忻凹捌渌鼈魅静≌?，不能參與特護(hù)工作，非工作人員不準(zhǔn)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。 三、每班用1：200的84消毒液擦地，每日進(jìn)行紫外線照耀空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)一次。 四、每日檢查各類治療包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。 五、各類穿刺導(dǎo)管放置期限不超過三天。穿刺處皮膚在保留穿刺管期間，每日用碘伏消毒后以無菌紗布履蓋。 六、各類輸液皮管，引流瓶每天更換。各種引流管、吸痰管、導(dǎo)尿管使用一次后均集中雙消毒再用。 七、呼吸機(jī)管道

58、以1：200的“84”消毒液浸泡10分鐘后使用。停用呼吸機(jī)時(shí)，將其導(dǎo)管清洗潔凈，涼干備用。 八、嚴(yán)格交接班，保持室內(nèi)整齊、清潔，動物歸原，賬、物相符。 九、當(dāng)班用物處理清潔缺少藥品及物品及時(shí)補(bǔ)充。 十、愛護(hù)公物，各班對所用儀器的性能進(jìn)行記錄，發(fā)覺故障及時(shí)檢修，做好再用預(yù)備工作。垃圾污物處理消毒隔離制度 一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時(shí)送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)運(yùn)到污物桶內(nèi)。桶滿時(shí)，由衛(wèi)生員分不運(yùn)送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運(yùn)送時(shí)必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。 二、病室內(nèi)痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應(yīng)倒在痰盂內(nèi)，由病房護(hù)理員隨時(shí)更換倒除。 三、病人用

59、過的廢紙及果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地下或走廊內(nèi)，更不準(zhǔn)順窗口扔到外邊。 四、院內(nèi)集中垃圾處理，每日由總務(wù)科指派專人進(jìn)行清理和拉運(yùn)，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進(jìn)行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。 院內(nèi)感染治理制度一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及消毒治理方法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染操縱委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染治理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。三、醫(yī)務(wù)科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。四、定

60、期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。五、分析評價(jià)監(jiān)督資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率操縱在10%以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。七、加強(qiáng)院內(nèi)感染治理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室打算并組織具體實(shí)施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對寬敞醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和接著教育，做好有關(guān)消毒、隔離