SEPSIS新定義,新標(biāo)準(zhǔn),新思考課件

1、SEPSIS 3.0新定義，新標(biāo)準(zhǔn)，新思考SEPSIS已高度重視死亡率無明顯減少 20% 70%發(fā)病率仍不斷增加 2倍，4倍臨床治療無革命性突破重大威脅和挑戰(zhàn) 達(dá)摩克利斯之劍Epidemiology and microbiology of sepsis in mainland China in the first decade of the 21st century International Journal of Infectious Diseases.2015,31:914 膿毒癥新定義： Sepsis is life-threatening organ dysfunction cause

2、d by a dysregulated host response to infection. 感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)所導(dǎo)致的致命性器官功能障礙。膿毒癥休克新定義： Septic shock is a subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality. 膿毒癥的組成部分，表現(xiàn)為循環(huán)和細(xì)胞/代謝異常，足以顯著增加死亡率。 sepsis-related organ f

3、ailure assessment（SOFA) 膿毒癥新的診斷標(biāo)準(zhǔn)： SOFA 2分（ICU） qSOFA R22,GCS13，SB100mmHg（非ICU,快速床旁)膿毒癥休克新的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 積極容量復(fù)蘇后，需要血管收縮藥維持MAP65mmHg,血乳酸2mmol/L SEPSIS治療指南不斷完善2012200220032008冰山之下免疫，凝血代謝，內(nèi)分泌對(duì)SEPSIS本質(zhì)認(rèn)識(shí)，只看到冰山一角SIRS，SIRSSIRS 能說再見嗎？NO對(duì)感染產(chǎn)生的適應(yīng)性反應(yīng)，無損傷性存在，但不作為SEPSIS診斷標(biāo)準(zhǔn)在發(fā)生炎性風(fēng)暴同時(shí)，激活人體靶向免疫SEPSIS新定義中宿主反應(yīng)失調(diào)包含了炎癥反應(yīng)的失衡免疫

4、抑制免疫失衡早期MODPICS標(biāo)準(zhǔn)Pathogenic Microbesinfectiondysregulated host response septic shock MODSacute stagePersistent InammationImmunosuppressionCatabolismPICSSEPSIS:存在持續(xù)炎癥反應(yīng)、免疫、代謝失衡MitochondriaCoagulationImmuneEndotheliumMicrocirculationdysfunctionExcessive inflammationImmune suppressionImmune suppression

5、Imbalance organ dysfunctionCrit Care Med 2014; 42:771780CD4、CD8 T淋巴細(xì)胞變化CD4、CD8 T淋巴細(xì)胞隨著膿毒癥的發(fā)展，逐漸減少Crit Care Med 2014; 42:771780IL-6逐日減少（7.8pg/ml/day）IL-10逐日增加（4pg/ml/day）Crit Care Med 2014; 42:771780炎癥介質(zhì)IL-6和IL-10的變化Crit Care 2010;5(suppl2):S7-S12炎癥和凝血，天生一對(duì)，不可分割Critical Care 2006, 10:221Healthy volun

6、teerSepsisComplete stasisStasis / high flow1.為什么如此多的藥物及治療方法對(duì)SEPSIS無效？SSC指南還管用嗎？2.有無新的有效治療策略？3.未來在增加SEPSIS救治成功機(jī)會(huì)上能做點(diǎn)什么？ New Strategies for Effective Therapeutics in Critically Ill Patients. JAMA.2016;315(8):747-748. 膿毒癥新定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)是優(yōu)化臨床診治的必然要求，能否推動(dòng)治療策略上的新思考？ 炎癥對(duì)傳統(tǒng)凝血相關(guān)檢測(cè)的影響ACT 延長抗凝血酶 減少D-二聚體 升高纖維蛋白降解產(chǎn)物(FD

7、P) 升高纖維蛋白原 升高 炎癥的評(píng)估全血細(xì)胞纖維蛋白原CRPACTPCTTNF-、IL-1、IL-6、IL-4、IL-10內(nèi)毒素 免疫的評(píng)估淋巴細(xì)胞總數(shù)單核細(xì)胞HLA-DRCD4、CD8、CD4/CD8發(fā)生膿毒癥后1-3天。數(shù)周之后（PICS）。Immunosuppression in sepsis: a novel understanding of thedisorder and a new therapeutic approach.Lancet Infect Dis. 2013 March ;13(3): 260268.趁“ ”膿毒癥死亡高峰免疫調(diào)理治療患者免疫狀態(tài)尋找免疫治療時(shí)機(jī)合適的

8、藥物進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)的治療早期？后期？抗炎反應(yīng)為主？抑炎反應(yīng)為主？增強(qiáng)免疫？抑制免疫？患者時(shí)機(jī)藥物劑量療程抑制早期SIRS是否能減少死亡率？早期感染更加難以控制；延長后期免疫受抑制的時(shí)間；增加院內(nèi)二重感染的發(fā)生率；抑制SIRS后，死于免疫抑制發(fā)生率升高；針對(duì)SIRS還是CARS?Crit Care Med 2014; 42:771780結(jié)論：針對(duì)CARS，可能可以減少住院天數(shù)和降低死亡率。 早期針對(duì)CARS，增強(qiáng)免疫改善預(yù)后常用增強(qiáng)免疫藥物GM-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子） 明顯增加TNFa水平Thymosin alpha-1（胸腺肽a-1） 快速恢復(fù)mHLA-DRInterleukin 7 (I

9、L-7)Anti-programmed death-1（Anti-PD-1）Application of Antibiotic Pharmacodynamics and Dosing Principles inPatients With Sepsis. CriticalCareNurse ，2016，l 36（2）：22 抗生素治療抗生素不能清除內(nèi)毒素，甚至誘導(dǎo)炎性介質(zhì)中醫(yī)“菌毒炎”并治的學(xué)說是膿毒癥治療的辯證思維血必凈，30年研發(fā)，多靶點(diǎn)治療，SFDA唯一批準(zhǔn)治膿毒癥的中成藥39 本研究表明：血必凈注射液能夠有效治療嚴(yán)重膿毒癥引起的彌散性血管內(nèi)凝血，并可改善嚴(yán)重膿毒癥合并彌散性血管內(nèi)凝血患者

10、的短期預(yù)后，其機(jī)制可以用內(nèi)皮保護(hù)作用來解釋，并且主要取決于增加血小板數(shù)量和降低凝血酶原時(shí)間。Genfa L, Jiang Z, et al. The screening and isolation of an effective anti-endotoxin monomer from Radix Paeoniae Rubra using affinity biosensor technology. Int J Immunopharmacol. 2005; 5: 1007-101718. 呂根法等 以類脂A為靶點(diǎn)應(yīng)用生物傳感器技術(shù)篩選抗內(nèi)毒素中草藥 河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) 2010; 28(

11、1): 1-4血必凈競(jìng)爭性結(jié)合脂質(zhì)A，拮抗內(nèi)毒素赤芍水提取物五沒食子酰基葡萄糖（PGG）與內(nèi)毒素脂多糖的脂質(zhì)A的親和性最強(qiáng)，可與脂質(zhì)A 直接結(jié)合，使內(nèi)毒素失活【17】赤芍水提物與脂質(zhì)A有較高結(jié)合力，對(duì)內(nèi)毒素的破壞率達(dá)91.2%【18】1、血必凈能拮抗內(nèi)毒素張萃 丹參酮A等活血化瘀類中藥抗內(nèi)毒素作用的篩選 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2010; 41(7): 621-623許鋒等 丹參及丹參素對(duì)內(nèi)毒素刺激下肝巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子影響的動(dòng)態(tài)觀察 中國危重病急救醫(yī)學(xué) 1996; 8(5): 262-265Wang-Lin J, et al. Paeoniflorin inhibits systemic inf

12、lammation and improves survival in experimental sepsis. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology. 2009; 105: 64-71血必凈有效抑制炎性細(xì)胞的炎癥因子釋放丹參酮能抑制由內(nèi)毒素誘導(dǎo)的TNF-、IL-1的產(chǎn)生【19】丹參素對(duì)內(nèi)毒素刺激分泌的炎性介質(zhì)IL-1、IL-6、TNF-有明顯抑制作用【20】赤芍苷能降低I B激酶活性，從而抑制對(duì)LPS反應(yīng)中的NF-B 通路活性【21】2、血必凈能抑制炎性介質(zhì)偉等 羥基紅花黃色素A緩解脂多糖誘導(dǎo)家兔白細(xì)胞活化的作用 藥學(xué)學(xué)報(bào) 2011;46 (2)

13、: 153157沈傳陸等 丹參對(duì)內(nèi)毒素影響內(nèi)皮細(xì)胞凝血和纖溶功能的作用 中華血液學(xué)雜志 1993; 14(10): 54024. 趙燕等 丹參對(duì)內(nèi)毒素血癥早期中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞粘附作用的影響 四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) 2004;35(3):320-322血必凈有效阻止炎性介質(zhì)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷紅花黃色素A抑制PMN活化，阻止白細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)其形態(tài)的改變【22】丹參與內(nèi)毒素一起作用于內(nèi)皮細(xì)胞后，內(nèi)皮細(xì)胞表面TF活性和分泌的PAI活性明顯減少， PA 活性顯著增加，而PGI2分泌量無顯著變化【23】丹參具有抑制內(nèi)毒素血癥早期中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞粘附的作用【24】3、血必凈能保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞趙金明

14、等 紅花黃色素抗凝血作用及對(duì)血小板聚集影響的研究 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科學(xué) 2009; 26(6): 30-32楊銳等 川芎嗪對(duì)凝血-纖溶系統(tǒng)酶活性的影響 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 1995; 24(5): 362-364楊鐵虹等 當(dāng)歸多糖對(duì)凝血和血小板聚集的影響 中藥材 2002; 25(5): 344-345血必凈有效改善凝血功能紅花黃色素A明顯延長大鼠血漿TT、PT、APTT，明顯降低Fib含量，顯著抑制由ADP引起的血小板聚集【25】川芎嗪對(duì)凝血過程中的凝血活酶和凝血酶的生成及活性有明顯抑制作用，能加速或增加尿激酶對(duì)纖溶酶原的激活作用或者增強(qiáng)纖溶酶對(duì)纖維蛋白的降解作用【26】當(dāng)歸多糖能顯著延長凝血時(shí)間，顯

15、著延長TT和APTT 【27】4、血必凈能改善凝血功能張宇等 紅花黃素抗氧化作用在缺血再灌注損傷中的保護(hù)機(jī)制 中華中醫(yī)藥雜志 2011; 26(10): 2325-2328匡培根等 局灶性缺血再灌注時(shí)丹參對(duì)熱休克蛋白70的影響-免疫細(xì)胞化學(xué)及病理學(xué)研究 卒中與神經(jīng)疾病 1996; 3(2): 61-64肖健等 羥基紅花黃色素A對(duì)大鼠急性腦缺血再灌注后白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6表 的影響 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2007; 24(6): 898-899李莉華等 兔腎缺血再灌注損傷時(shí)TNF-、IL-6和bFGF的變化及當(dāng)歸的影響 中國病理生理雜志 2002; 18(9): 1119-1121血必凈有

16、效改善缺血損傷，抑制應(yīng)激炎癥反應(yīng)紅花黃色素A主要通過清除氧自由基、對(duì)NO的調(diào)節(jié)、介導(dǎo)N-甲基-D-天門冬氨酸受體表達(dá)等途徑實(shí)現(xiàn)抗缺血再灌注損傷的保護(hù)作用【28】丹參可誘導(dǎo)缺血再灌注后組織的HSP70表達(dá)能力【29】紅花黃色素A 能降低再灌注后組織中IL-1、IL-6的表達(dá)【30】當(dāng)歸減輕組織缺血損傷而使TNF-、IL-6產(chǎn)生減少【31】5、血必凈能改善缺血損傷張宇等 紅花黃素抗氧化作用在缺血再灌注損傷中的保護(hù)機(jī)制 中華中醫(yī)藥雜志 2011; 26(10): 2325-2328匡培根等 局灶性缺血再灌注時(shí)丹參對(duì)熱休克蛋白70的影響-免疫細(xì)胞化學(xué)及病理學(xué)研究 卒中與神經(jīng)疾病 1996; 3(2): 61-64肖健等 羥基紅花黃色素A對(duì)大鼠急性腦缺血再灌注后白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6表 的影響 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2007; 24(6): 898-899李莉華等 兔腎缺血再灌注損傷時(shí)TNF-、IL-6和bFGF的變化及當(dāng)歸的影響 中國病理生理雜志 2002; 18(9):