外科學習題-多器官功能障礙綜合征

1、多器官功能障礙綜合征 一、概論 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）是指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙。 1.病因 各種外科感染引起的膿毒癥；嚴重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術致失血、缺水；各種原因的休克，或心跳、呼吸驟停復蘇后；各種原因?qū)е碌闹w、大面積的組織或器官缺血-再灌注損傷；合并臟器壞死或感染的急腹癥；輸血、輸液、藥物或機械通氣。 2.發(fā)病機制目前未完全明了。但已認識到各種炎性介質(zhì)、細胞因子的參與加劇了SIRS并導致MODS。 3.臨床表現(xiàn)臨床上MODS有兩種類型。（1）速發(fā)型 是指原發(fā)急癥發(fā)

2、病24小時后有兩個或更多的器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。（2）遲發(fā)型 是先發(fā)生一個重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，如心血管、腎或肺的功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定的維持時間，繼而發(fā)生更多的器官、系統(tǒng)功能障礙。 4.預防和治療 積極治療原發(fā)?。恢攸c監(jiān)測病人的生命體征；防治感染；改善全身情況和免疫調(diào)理治療；保護腸黏膜的屏障作用；及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官。二、急性腎衰竭急性腎衰竭（acute renal failure， ARF）是指由各種原因引起的急性腎功能損害，在短時間內(nèi)（幾小時至幾日）出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴重的臨床綜合病癥。最突出的表現(xiàn)是尿量明顯減少。正常

3、成人每天的尿量為10002000ml，若少于400ml/d稱為少尿，少于100ml/d為無尿。非少尿性急性腎衰竭：每日的尿量超過800ml，但血中尿素氮、肌酐呈進行性升高。多見于手術和創(chuàng)傷后。1.病因（1）腎前性 各種原因引起腎血液灌注壓力不足，不能維持正常腎小球濾過率而引起少尿。早期屬功能性的，如不及時處理，可發(fā)展成實質(zhì)損害，導致腎性腎衰。 （2）腎性 各種原因引起的腎實質(zhì)急性損害，主要病變?yōu)槟I缺血和中毒，主要表現(xiàn)形式為急性腎小管變性壞死。 （3）腎后性 由兩側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降，梗阻時間過久亦引起腎實質(zhì)急性損害，形成腎性腎衰。3.臨床表現(xiàn)（1）少尿或無尿期一

4、般714天，最長1個月。少尿期越長，病情越嚴重。是整個病程的主要階段。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) a.水中毒：腎小球濾過率降低，體內(nèi)水份大量積蓄，導致心力衰竭、肺水腫、腦水腫等；b.高鉀血癥：是少尿期最重要的電解質(zhì)失調(diào)，引起ARF死亡的常見原因；c.鎂血癥：ARF時，血鎂、血鉀平行改變；d.高磷血癥和低鈣血癥：ARF時會發(fā)生血磷增高，并與鈣結(jié)合為不溶解的磷酸鈣，影響鈣的吸收，出現(xiàn)低鈣血癥。血鈣過低會引起肌抽搐，并加重對心肌的毒性作用；e.低鈉血癥：主要為水過多所致。嘔吐、腹瀉、出汗引起鈉丟失過多，腎小管重吸收障礙等也是導致低鈉血癥的原因；f.低氯血癥：鈉、氯是在相同比例下丟失，低鈉血癥常伴有低氯血

5、癥；g.代謝性酸中毒：無氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物不能排除，腎小管損害以及丟失堿基和鈉鹽過多，泌H過多及其與NH3結(jié)合的功能減退，導致體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物積聚。表現(xiàn)為呼吸深快，面色潮，呼吸帶有酮味。代謝產(chǎn)物積聚 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排泄，含氮物質(zhì)積聚于血中，稱氮質(zhì)血癥(azotemia)。出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識障礙，甚至昏迷。全身并發(fā)癥 由于ARF所致的一系列病理生理改變以及尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積，可以引起全身各系統(tǒng)的中毒癥狀。（2）多尿期在少尿或無尿后的714天，當24小時尿量增至400ml以上，即為多尿期開始。一般歷時14天。每天尿量可達3000ml以上。在開始的第1周，腎小管上皮細胞功能未完全

6、恢復，雖尿量增加，但血尿素氮、血肌酐及血鉀仍繼續(xù)升高，尿毒癥癥狀無明顯改善。腎功能進一步恢復、尿量大幅度增加后，又可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象，由于病人體質(zhì)差，可因低血鉀或感染而死亡。整個過程須數(shù)月方能恢復。4.腎前性和腎性腎衰竭的鑒別（表5-5-1）表5-5-1 腎前性ARF與腎性ARF的鑒別項目 腎前性ARF 腎性ARF尿比重 1.020 1.010尿滲透量（壓）（mmol/L） 500 300尿鈉濃度（mmol/L） 20尿肌酐/血肌酐 40 20腎衰竭指數(shù)* 1鈉排泄分數(shù)* 1尿沉清 透明管型 棕色顆粒管型*尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）*（尿鈉血肌酐）/（血鈉尿肌酐）10

7、05.治療（1）少尿期治療原則是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。限制水分和電解質(zhì)嚴格記錄24小時出入量（包括尿液、糞便、引流物、嘔吐物和異常出汗量）。原則是量出而入，寧少勿多。每天體重減少0.5kg為佳。根據(jù)“顯性失水（包括尿液、糞便、引流物、嘔吐物等）非顯性失水（皮膚、呼吸道揮發(fā)的水分，一般在6001000ml/d）內(nèi)生水（代謝產(chǎn)生，約400500ml/d）的公式為補液依據(jù)。嚴禁補鉀，除了糾正酸中毒外一般不補鈉，注意適當補鈣。預防和治療高血鉀嚴格控制鉀的攝入。當血鉀5.5mmol/L時，以10葡萄糖酸鈣20ml靜滴（以鈣離子對抗鉀離子對心肌的毒性作用），也可用5碳酸氫鈉100ml或25g葡萄糖胰島素6U靜

8、滴（使鉀離子進入細胞內(nèi)）。當血鉀6.5mmol/L時，可血液透析，或口服鈣型離子交換樹脂等。糾正酸中毒當血漿HCO3低于15mmol/L，用5碳酸氫鈉100ml200ml靜滴，血液透析是治療嚴重酸中毒的最好方法。維持營養(yǎng)供給熱量補充低蛋白、高能量、高維生素，目的是減少蛋白質(zhì)分解，減緩血尿素氮、血肌酐及血鉀的升高?？刂聘腥具x用對腎無毒或毒性小的抗生素。血液凈化根據(jù)血液與透析液間濃度梯度和溶質(zhì)通過膜的擴散滲透原理，快速清除體內(nèi)過多的水分、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物；缺點是需建立血管通路、可加重出血傾向。血液凈化的適應證：血肌酐超過442umol/L，血鉀超過6.5mmol/L，嚴重代謝性酸中毒，尿毒癥癥狀加

9、重，出現(xiàn)水中毒癥狀和體征。常用的血液凈化分為三種：血液透析、連續(xù)性腎替代治療和腹膜透析。（2）多尿期治療原則為保持水電解質(zhì)平衡，控制氮質(zhì)血癥，增進營養(yǎng)，補充蛋白質(zhì)，預防治療感染，治療原發(fā)病和防治各種并發(fā)癥。體液補充一般以前一天尿量的2/3或1/2計算，當尿量1500ml時，可酌量口服鉀鹽，超過3000ml時，應補充35g/d鉀鹽。還應適當補充膠體，以提高膠體滲透壓?！揪毩曨}】A1型題1.急性腎衰竭少尿是指成人24小時尿量A.400ml B.450ml C.500ml D.600ml E.800ml2.急性腎衰竭無尿是指成人24小時尿量A.完全無尿 B.50ml C.100ml D.30mmol/L B.血肌酐442unmol/L C.血鉀6.5mmol/L D.水中毒 E.以上都是A2型題9.一外傷后失血致休克的患者，經(jīng)手術止血和補充血容量，休克糾正。傷后24小時無尿，使用速尿無效，以后補液方案是： A.隨意口服液體 B.每日靜脈給予20002500nl液體 C.3天內(nèi)不補液 D.不補液，口服山梨醇導瀉 E.按顯性失水不顯性失水內(nèi)生水公式補液10.男，50歲，因股骨干骨折切開復位內(nèi)固定時誤輸異型血200ml后無尿6天，無休克表現(xiàn)，現(xiàn)在最有效的治療為 A.輸注地塞米松 B.輸注碳酸氫鈉 C.輸注甘露醇 D.靜注速尿 E.血液透析11