外科學(xué)教案-泌尿系統(tǒng)梗阻

1、 泌尿系統(tǒng)梗阻教學(xué)目的1掌握腎積水的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2掌握良性前列腺增生的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。3熟悉泌尿系梗阻的常見原因及處理原則。4熟悉急性尿潴留的常見原因及處理原則。 教學(xué)重點(diǎn)腎積水的診斷和治療原則。良性前列腺增生的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療方法。急性尿潴留的病因與治療。教學(xué)難點(diǎn)不同部位泌尿系梗阻的鑒別教具和媒體使用采用多媒體教學(xué)方法啟發(fā)式及理論聯(lián)系臨床教學(xué)過程包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配1. 腎積水的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則（20分鐘）2. 良性

2、前列腺增生的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療（40分鐘）3. 泌尿系梗阻的常見原因及處理原則。（20分鐘）4. 急性尿潴留的常見原因及處理原則。（20分鐘）講授新進(jìn)展內(nèi)容泌尿系梗阻的治療新技術(shù)課后總結(jié)掌握了腎積水的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。良性前列腺增生的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。 概述1、從腎小管開始，經(jīng)腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱直至尿道外口是一連續(xù)的管道，稱為尿路 自腎至尿道口或包皮口，任何部位都可發(fā)生梗阻2、泌尿系統(tǒng)本身及以外的疾病均可引起尿路梗阻3、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、梗阻和感染互為因果4、泌尿系統(tǒng)梗阻最終都會(huì)導(dǎo)致腎功能的損害5、上尿路梗阻：通常為單側(cè)，

3、腎功能損害出現(xiàn)較早且重下尿路梗阻：多先后累及雙側(cè)腎臟出現(xiàn)腎功能損害較晚梗阻病因機(jī)械性動(dòng)力性先天性后天性醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)內(nèi)、外疾病與年齡及性別的關(guān)系小兒：先天畸形成人：結(jié)石、損傷、腫瘤、結(jié)核婦女：盆腔內(nèi)疾病老年男性：良性前列腺增生 腎1、梗阻在腎小管：多囊腎、海綿腎2、梗阻在腎盂、腎盞：結(jié)石、腫瘤、炎 癥、結(jié)核3、梗阻在腎盂輸尿管交界部：先天性狹 窄、異位血管、纖維條索、肌神經(jīng) 發(fā)育不良4、腎下垂 輸尿管1、輸尿管本身的疾?。航Y(jié)石、腫瘤、炎癥、 結(jié)核、各種原因造成的輸尿管末端活瓣作 用喪失2、輸尿管以外的疾?。号枨荒[瘤及放療后、手 術(shù)意外損傷、妊娠、盆腔膿腫等3、先天性畸形：輸尿管膨出、異位開口、

4、腔靜 脈后輸尿管 膀胱1、膀胱內(nèi)病變：結(jié)石、腫瘤2、膀胱頸口：前列腺增生、纖維化、 腫瘤3、動(dòng)力性梗阻：神經(jīng)原性膀胱 尿道1、尿道獲得性疾?。貉装Y、損傷引起 的尿道狹窄、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、 憩室及處女膜傘2、先天性疾?。合忍煨院竽虻腊昴げ±砩?基本的病理改變是梗阻以上的尿路擴(kuò)張膀胱以下梗阻-膀胱壁增厚、收縮力增加-膀胱壁變薄、肌萎縮、張力減退-膀胱輸尿管返流-腎積水-腎盂壓力增高-尿液形成停止、腎血液循環(huán)正常-安全閥開放1、 腎盂淋巴竇返流2、 腎盂靜脈返流3、 腎盂腎竇返流4、 腎盂腎小管返流 -尿液繼續(xù)分泌、曲小管內(nèi)壓力升高、壓迫周圍血管-腎組織缺氧、萎縮-腎盂擴(kuò)張、壁變薄，乳頭變平，

5、實(shí)質(zhì)變薄，無功能的水囊 細(xì)菌通過腎盞穹隆部 高度膨脹的泌尿系上皮GRF、血流量減少 菌血癥尿濃縮和酸化能力下降尿稀釋能力不變 腎積水 概念：尿液從腎盂排出受阻，造成 腎內(nèi)壓力升高、腎盞腎盂擴(kuò) 張、腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積 水病因：同前 臨床表現(xiàn)腎積水本身并無特殊癥狀，只在體積明顯增大感到腰部或上腹部酸脹或腹部捫及包塊時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，主要為原發(fā)病的癥狀和體征1、間歇性腎積水2、腎功能衰竭的癥狀3、妊娠期腎積水：是生理狀態(tài)，幾 乎都在右側(cè)，由妊娠子宮壓迫、 黃體酮分泌引起4、上、下尿路梗阻引起的腎積水5、繼發(fā)感染的癥狀 診斷首先根據(jù)有上腹部囊性包塊、頑固的泌尿系感染等情況，確定是否有腎積水，而后查明腎積水

6、的病因、病變部位、程度、有無感染以及腎功能損害的情況1、線檢查 泌尿系平片、排泄性尿路造影、逆 行造影、腎穿刺造影2、 B超檢查 常用于區(qū)別積水和實(shí)質(zhì)性 病變，并了解積水程度3、同位素腎圖 能了解兩側(cè)腎有無梗阻 及其程度，但不能明確梗阻的原因 和部位4、CT、MRI 治療治療原則：是解除梗阻，并盡可能多的 保護(hù)腎功能制定治療方案時(shí)要根據(jù)其病因、發(fā)病急 緩、有無感染、腎功損害程度和患者的 年齡及心肺功能情況等綜合考慮 病因治療病因治療:手術(shù)方法取塊于病因的性質(zhì)：先天性腎盂輸尿管連接部狹窄 腎盂成形術(shù)腎、輸尿管結(jié)石 碎石或取石術(shù) 腎造瘺術(shù)若感染較重、腎功能不全、少尿等情況危急或病因暫不能去除時(shí)，應(yīng)

7、在梗阻以上部位先行引流。待情況好轉(zhuǎn)后再行去除病因的手術(shù)。如梗阻的原因無法去除時(shí)，腎造瘺則作為永久性的治療措施 腎切除術(shù)腎積水嚴(yán)重，剩余的腎實(shí)質(zhì)過少，或伴有嚴(yán)重感染即腎積膿時(shí)，如對(duì)側(cè)腎功能良好，可切除病腎 良性前列腺增生亦稱前列腺良性肥大，是老年男性常見病。35歲以上有不同程度增生，50歲以后出現(xiàn)癥狀。為細(xì)胞增多，不是肥大，應(yīng)為增生病因 不完全清楚： 男性激素 生長因子學(xué)說 病理 1分為三帶：即外周帶及中央帶（95%）、移行帶（5%），增生即為移行帶增生，圍繞尿道精阜部位的腺體，使尿道彎曲、伸長、受壓變窄，前列腺Ca多起源于外周帶2. 前列腺增生主要是移形帶的腺體、結(jié)締組織和平滑肌的增生3外科包

8、膜：增生腺體壓迫周圍腺體形成假包膜4正常前列腺20g左右200g，重量與 尿流梗阻的程度不一定成比例，而與 增生的位置有關(guān)5膀胱小梁、小室、憩室、輸尿管間嵴 增厚。排尿困難膀胱擴(kuò)張膀胱輸 尿管返流腎積水繼發(fā)感染、結(jié)石 腎功能損害 臨床表現(xiàn) 50歲以后出現(xiàn)的癥狀 ,不取決于其增生程度尿頻：為最初癥狀。前列腺充血刺激引起，夜 間較重 膀胱內(nèi)殘余尿使膀胱有效容量縮?。槐颇蚣〔环€(wěn) 定排尿困難尿潴留，充溢性尿失禁其它：尿路刺激癥狀感染、結(jié)石血尿 腎積水、腎功能不全、腹股溝疝、脫肛、 內(nèi)痔 診斷1病史+體檢：50歲以上，體檢下腹部、 直腸指診2. 其他： 尿流動(dòng)力學(xué)：最大及平均尿流率下降， 時(shí)間延長，尿道

9、阻力增加 B超:前列腺大小、結(jié)構(gòu)、殘余尿測定 PSA測定膀胱鏡檢鑒別診斷膀胱頸攣縮前列腺癌神經(jīng)原性膀胱功能障礙尿道狹窄 治 療治療治療方法的選擇1、等待觀察 2、藥物治療受體阻滯劑： 酚芐明 1、2 哌唑嗪1 高特靈1 哈樂 1A 激素：保列治5還原酶抑制劑 雌激素付作用大不宜應(yīng)用植物類藥：舍尼通 手術(shù)治療適應(yīng)癥： A：排尿癥狀明顯，影響正常的工作和 生活 B：殘余尿大于50ml C：既往曾出現(xiàn)過急性尿潴留 D：合并有膀胱結(jié)石、腫瘤、憩室等手術(shù)方式 A：恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù) B：恥骨后前列腺摘除術(shù) C：經(jīng)會(huì)陰前列腺摘除術(shù) D：經(jīng)尿道前列腺摘除術(shù) 其它不能耐受手術(shù)、體積小 激光 經(jīng)尿道氣囊高壓擴(kuò)張術(shù) 經(jīng)尿道高溫治療 體外高強(qiáng)度聚焦超聲 網(wǎng)狀支架急性尿潴留 病因機(jī)械性梗阻 膀胱頸部至尿道的任何梗阻 前列腺增生、尿道損傷、 尿道狹窄；膀胱尿道的結(jié)石、 腫瘤、異物堵塞；盆腔腫瘤、 妊娠子宮、處女膜閉鎖、嬰幼 兒直腸糞塊動(dòng)力性梗阻膀胱、尿道并無器質(zhì)性病變，尿潴留系排尿功能障礙引起麻醉、手術(shù)后中樞和周圍神經(jīng)損傷-神經(jīng)原性膀胱松弛平滑肌的