低鉀血癥的診治

1、低鉀血癥的診治第1頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)45分，星期日 K+的正常代謝血鉀水平相對(duì)恒定（3.55.5mmol/L）血清K+ 濃度3.5mmol/L 為低鉀血癥 （1）總體K+ 過(guò)少：鉀缺乏 （2）總體K+ 正常：K+在細(xì)胞內(nèi)外重新分布尿鉀的排泄 多吃多排；少吃少排；不吃也排第2頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)45分，星期日 低鉀血癥的病因攝入不足: 手術(shù)后長(zhǎng)期禁食/消化道梗阻/食管病變吞咽困難/神經(jīng)性厭食丟失過(guò)多 消化道/汗液/腹膜透析/經(jīng)腎丟失 （經(jīng)腎丟失：腎臟疾病醛固酮增多癥利尿劑補(bǔ)鈉過(guò)多堿中毒或酸中毒恢復(fù)期抗生素如青霉素、慶大霉素、多粘菌素B）細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

2、到細(xì)胞內(nèi) 堿中毒/低鉀性周期性麻痹/血細(xì)胞生成增多癥/胰島素的使用/甲亢第3頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)45分，星期日 低血鉀癥的診斷和鑒別診斷分析低鉀的原因：持續(xù)性低鉀？一過(guò)性？尿鉀排泄量：判斷是否腎性失鉀血壓測(cè)量：鑒別內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的低鉀，原醛？酸堿平衡：包括血PH、尿PH尿鉀排泄量： 24小時(shí)尿鉀定量 隨機(jī)尿鉀/肌酐比值： K/C尿鉀排泄量增多： K/C 1.5 或 24h 尿鉀 25mmol/d血K25mmol或血K20mmol第4頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)45分，星期日 低鉀血癥的診斷流程尿鉀測(cè)定 攝入不足 消化道丟失 細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移血PH25mmol

3、/d或 K/C5.5近端腎小管酸中毒（II型RTA ）： 近端HCO3-重吸收障礙。高氯性代謝性酸中毒，低鉀血癥，尿pH5.5/pH8g3 重度缺鉀（血鉀2 2.5mmol/L）10% KCL400ml 8g 5每日總量：嚴(yán)重缺鉀或嚴(yán)重低血鉀者，一般不超過(guò) KCL 15g /d靜脈補(bǔ)鉀速度：KCL 1.5 3g/h （20 40mmol/L）靜脈補(bǔ)鉀濃度： KCL 1.5 3g/L第9頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)45分，星期日 補(bǔ)鉀藥物種類氯化鉀：（含鉀1314mmol/g） 最常用，可口服或靜脈用藥，胃腸道副作用大 不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥 可刺激血管壁引起靜脈炎，有

4、時(shí)需改用大靜脈或中心靜脈途徑補(bǔ)鉀 枸櫞酸鉀（含鉀9mmol/g）、醋酸鉀（含鉀10mmol/g） 經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根，可糾正酸中毒，適用于伴高氯血癥，如RTA 肝功能明顯受損者不宜應(yīng)用。 枸櫞酸鉀合劑（枸櫞酸140g+枸櫞酸鉀98g+1000ml水）谷氨酸鉀（含鉀4.5mmol/g）：適用于肝衰竭伴低鉀血癥L-門冬氨酸鉀鎂（含鉀3.0、鎂3.5mmol/g）：有助于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)第10頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)45分，星期日 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)腎上腺學(xué)組成都軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科 艾智華第11頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)45

5、分，星期日 原醛癥概況原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，簡(jiǎn)稱原醛癥），指腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀與原發(fā)性高血壓患者相比，原醛癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重 第12頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)45分，星期日 原醛癥在高血壓人群中的患病率高血壓類型PA患病率1級(jí)高血壓1.99%2級(jí)高血壓8.02%3級(jí)高血壓13.2%難治性高血壓1723%人群PA患病率亞洲普通高血壓人群5%中國(guó)難治性高血（2010年）7.1% 中國(guó)高血壓人群中，大約1500萬(wàn)原醛癥第1

6、3頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)45分，星期日 原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類及構(gòu)成比病因構(gòu)成比特發(fā)性醛固酮增多癥60%醛固酮瘤35%原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生2%分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌及異位醛固酮分泌瘤或癌1%家族性醛固酮增多癥 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥 家族性醛固酮增多癥160/100 mmHg、難治性高血壓(聯(lián)合使用3 種降壓藥物，其中包括利尿劑, 血壓140/90 mmHg； 聯(lián)合使用4 種及以上降壓藥物，血壓140/90 mmHg)2. 高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥3. 高血壓合并腎上腺意外瘤4. 早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（ 40 歲）腦血管意外家族史的高血壓患

7、者5. 原醛癥患者中存在高血壓的一級(jí)親屬6. 高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停第16頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)45分，星期日 ARR為原醛癥首選篩查指標(biāo)推薦血漿醛固酮與腎素比值 ( plasma aldosterone- renin ratio, ARR)作為篩查指標(biāo)放射免疫法或化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血醛固酮血漿腎素活性(PRA)或腎素濃度(DRC) ，前者是通過(guò)測(cè)定血管緊張素產(chǎn)生的速率來(lái)反映PRA，而后者則通過(guò)放射免疫法直接測(cè)定血漿腎素濃度DRC 能否取代PRA 作為一線的檢測(cè)方法，還需臨床試驗(yàn)或人群研究PRA、DRC及醛固酮檢測(cè)單位不相同，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí),需要進(jìn)行單位換算： 醛固酮常用單

8、位ng/ dl (1 ng/ dl=27. 7 pmol/ L，1 ng/ dl=10 pg/ ml) PRA常用單位ngml-1 h-1 (1 ngml-1 h-1 = 12. 8pmolL-1min-1) DRC 常用單位mU/ L (1 ngml-1h-1 =8. 2 mU/ L)第17頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)45分，星期日 篩查前準(zhǔn)備（1）盡量將血鉀糾正至正常范圍（2）維持正常鈉鹽攝入（3）停用對(duì)ARR 影響較大藥物至少4 周：醛固酮受體拮抗劑(安體舒通、依普利酮)、保鉀利尿劑(阿米洛利、氨苯喋啶)、排鉀利尿劑(氫氯噻嗪、呋塞米)及甘草提煉物（4）停用至少2 周的藥

9、物：ACEI、ARB、CCB類等藥物可導(dǎo)致ARR假陰性；但如服藥時(shí)腎素活性15 ng/ dl)，以提高篩查試驗(yàn)的敏感性和特異性第22頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)45分，星期日 原醛癥的確診試驗(yàn)口服高鈉飲食及氟氫可的松試驗(yàn)由于操作繁瑣,準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng),國(guó)內(nèi)無(wú)藥等原因,目前臨床很少開展生理鹽水試驗(yàn)的敏感度和特異度分別達(dá)到95.4% 及93.9% 。但增加血容量,誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭,對(duì)于那些血壓難以控制、心功能不全及嚴(yán)重低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查卡托普利試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單、安全性較高，但存在一定的假陰性，部分特醛癥患者血醛固酮水平可被抑制ARR 作為原醛癥篩查試驗(yàn)有一定假陽(yáng)性,必

10、須選擇一種或幾種確診試驗(yàn)來(lái)避免原醛癥被過(guò)度診斷口服高鈉飲食、氟氫可的松試驗(yàn)、生理鹽水輸注試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)這4 項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn),臨床醫(yī)師可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇第23頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)45分，星期日 確診試驗(yàn)的結(jié)果判斷第24頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)45分，星期日 原醛癥分型診斷要結(jié)合生化指標(biāo)、腎上腺CT、雙側(cè)腎上腺靜脈采血(AVS)結(jié)果進(jìn)行綜合分析腎上腺CT在診斷上存在一定局限性 小部分CT 表現(xiàn)為雙側(cè)結(jié)節(jié)的醛固酮瘤可被誤診為特醛癥 CT 表現(xiàn)為腎上腺微腺瘤的特醛癥也可被誤認(rèn)為醛固酮瘤而行切除 單側(cè)腎上腺無(wú)功能腺瘤并不少見,尤其在40 歲以上

11、患者磁共振成像(MRI)在原醛癥分型診斷上并不優(yōu)于腎上腺CT若影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯占位,或病灶較小不能區(qū)分腎上腺腺瘤和增生,可選擇雙側(cè)AVS 進(jìn)行原醛癥的分型診斷第25頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)45分，星期日 雙側(cè)腎上腺靜脈采血(AVS) 推薦如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行，腎上腺CT提示有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常(包括增生或腺瘤)，需進(jìn)一步行雙側(cè)AVS 以明確有無(wú)優(yōu)勢(shì)分泌2014 年雙側(cè)腎上腺靜脈采血專家共識(shí) 建議以下人群可不行AVS 檢查: (1)年齡小于40 歲，腎上腺CT 顯示單側(cè)腺瘤且對(duì)側(cè)腎上腺正常的患者 (2)腎上腺手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者 (3)懷疑腎上腺皮質(zhì)癌的患者 (4)已經(jīng)證實(shí)患者為GRA 或家族性醛固酮增多癥3型( FH3)第26頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)45分，星期日 基因分型在原醛癥中的應(yīng)用建議年齡在20 歲以下原醛癥患