2022醫(yī)學(xué)課件剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠1(病例分析)

1、1剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠-臨床病例分析暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科肖小敏xiaoxiaomin55hotmail 第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。案例132歲，G3P2，二次剖宮產(chǎn)史，末次剖宮產(chǎn)于14個(gè)月前，現(xiàn)停經(jīng)42天來(lái)門(mén)診咨詢，希望保存此胎兒請(qǐng)問(wèn)你作為該患者的接診醫(yī)生該如何判斷 ？既往妊娠及分娩情況 本次妊娠情況如果繼續(xù)妊娠該如何監(jiān)護(hù)？該患者分娩方式的選擇？2第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。案例224歲，G2P1，剖宮產(chǎn)后4個(gè)月，現(xiàn)停經(jīng)42天、自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，來(lái)門(mén)診就診，非常希望要第二個(gè)孩子請(qǐng)問(wèn)你作為該患者的接診醫(yī)生該如何判斷 ？既往妊娠情況 臀位本次妊娠：孕囊著床部位近峽部前壁孕12周時(shí)21三體篩查胎盤(pán)附著在子宮下段

2、前壁，未見(jiàn)明顯植入孕16周患者要求引產(chǎn)入院3第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)促進(jìn)宮頸軟化、成熟：是降低瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)過(guò)程子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵藥物促宮頸成熟米非司酮等宮頸球囊擴(kuò)張 *藥物引產(chǎn)：米非司酮配伍前列腺素，妊娠12-14周利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn) 注意：瘢痕子宮2年 - 相對(duì)禁忌水囊引產(chǎn)術(shù)爭(zhēng)議：2004年?中華婦產(chǎn)科學(xué)?將瘢痕子宮引產(chǎn)列為水囊引產(chǎn)方法禁忌4第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。5瘢痕妊娠孕中期處理降低子宮及胎盤(pán)血液循環(huán)介入栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈超聲引導(dǎo)下胎兒心臟注射KCl致死胎兒 密切監(jiān)測(cè)子宮胎盤(pán)血循環(huán)以及子宮收縮情況在血循環(huán)明顯減少后處理胎兒剖宮取胎開(kāi)腹后先將子宮下段用止血帶結(jié)扎

3、宮頸水囊引產(chǎn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)極高子宮切除術(shù): 適用于出血迅猛或病情嚴(yán)重者, 失血性休克需搶救患者生命情況第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。產(chǎn)后出血的“三級(jí)搶救流程第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。利凡諾羊膜腔注射+預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)-瘢痕子宮+完全性胎盤(pán)前置狀態(tài)中孕引產(chǎn)討患者32例,孕周1822周,A、B兩組各16例A組利凡諾羊膜腔注射+預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)B組單純利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)引產(chǎn)成功率：A組93.75B組43.75,P0.05失血量、剖宮取胎率、胎盤(pán)粘連率:A組B組結(jié)論:利凡諾羊膜腔注射+預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有引產(chǎn)成功率高、剖宮取胎率低、失血量少7實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2022，295第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。8小結(jié)孕前評(píng)

4、估：術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期妊娠的管理：排除瘢痕部位妊娠瘢痕妊娠中晚期妊娠的管理：胎盤(pán)部位瘢痕愈合狀況中孕引產(chǎn)分娩期處理分娩方式的選擇產(chǎn)后出血的處理原那么三級(jí)流程、階梯止血第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。多謝聆聽(tīng)9第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。10術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估既往妊娠及分娩情況前次剖宮產(chǎn)時(shí)間 *既往剖宮產(chǎn)指征及術(shù)后恢復(fù) *剖宮產(chǎn)次數(shù)與子宮破裂 *本次妊娠情況孕囊著床部位-排除瘢痕妊娠子宮下段瘢痕愈合情況評(píng)估 *第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。11瘢痕愈合與時(shí)間子宮切口的愈合分3個(gè)階段纖維瘢痕修復(fù)術(shù)后半年內(nèi)：瘢痕為纖維結(jié)締組織, 平滑肌纖維瘢痕成熟術(shù)后半年-1年：子宮切口有嫩肉芽組織和普遍增長(zhǎng)的纖維組織, 平滑肌細(xì)胞

5、間有廣泛的嫩結(jié)締組織, 含大量成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞瘢痕肌化術(shù)后2-3年：子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳答案狀態(tài)此后，瘢痕肌肉化程度逐漸變差,瘢痕肌肉組織失去彈性，剖宮產(chǎn)后10年以上者子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增大第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。不同分娩間隔平滑肌體密度比較吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，2022前次剖宮產(chǎn)時(shí)限與平滑肌密度第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。前次剖宮產(chǎn)時(shí)限與細(xì)胞凋亡吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，2022第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。14術(shù)后妊娠時(shí)間與子宮破裂2007年Stamilio等：剖宮產(chǎn)術(shù)后6、12、18、60個(gè)月妊娠為分界點(diǎn)術(shù)后妊娠時(shí)間6個(gè)月組與18-59個(gè)月相比較, 再次妊娠時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加3倍妊娠間隔

6、6-18個(gè)月并不明顯增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)Bujold(2002年)，術(shù)后1、2、3年分娩為界點(diǎn)2年：陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍Esposito等：分娩間隔時(shí)間18個(gè)月 18個(gè)月風(fēng)險(xiǎn)3倍SOGC:距前次剖宮產(chǎn)18-24個(gè)月內(nèi)進(jìn)行TOL的產(chǎn)婦子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增高第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。15前次剖宮產(chǎn)情況與子宮破裂子宮切口類型:古典切口或T 形切口-子宮破裂率為4%-9%子宮下段縱切口-1%-7%子宮下段橫切口-0.2%-0.9%子宮切口縫合方式：雙層縫合可能優(yōu)于單層縫合前次剖宮產(chǎn)孕周：未足月-再次妊娠子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加1.6倍可能與下段形成不良、感染早產(chǎn)有關(guān)全身營(yíng)養(yǎng)狀況、前次手術(shù)是否有感染第十五頁(yè)

7、，共三十四頁(yè)。16剖宮產(chǎn)次數(shù)子宮破裂Macones(2005)：20225例(1次vs 39702次試產(chǎn)成功率：75.5% vs 74.6%并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，OR 2.26Landon(2006)：16915例(1次vs 9752次子宮破裂率：0.7% vs 0.9% NSACOG(2022):2次剖宮產(chǎn)史孕婦TOLB級(jí)(爭(zhēng)議)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)( SOGC,2005年)：沒(méi)明確2次剖宮產(chǎn)史的孕婦陰道試產(chǎn)但提出子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯增加第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。子宮下段瘢痕愈合評(píng)估目前臨床上常用的評(píng)估方法影像學(xué)超聲子宮下段肌層愈合良好(Michaels,1988)：子宮下段前壁輪廓清晰、連續(xù)結(jié)構(gòu)均勻或小

8、局部回聲增強(qiáng)子宮下段前壁厚度至少3-4mm超聲下子宮下段肌層愈合不良：子宮下段前壁膨出、不連續(xù)結(jié)構(gòu)上增強(qiáng)的不均勻回聲占優(yōu)勢(shì)子宮下段前壁厚度3mm17第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合情況227例有剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良、月經(jīng)淋漓不凈者87側(cè)切口愈合良好、月經(jīng)淋漓不凈者56例切口愈合良好、月經(jīng)正常備53例超聲顯示子宮切口愈合不良：子宮下段前壁峽部肌層低回聲區(qū)局部連續(xù)中斷斷，肌層變薄原切口處由黏膜層向漿膜層呈不同程度的無(wú)回聲楔形凹陷缺損18中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2022，202第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。19超聲篩查孕晚期子宮瘢痕缺陷下段前壁三層結(jié)構(gòu), 蛻膜層、肌層、臟層腹膜反折觀察內(nèi)容子宮下段厚度是否均

9、勻與對(duì)稱分娩發(fā)動(dòng)前,三層結(jié)構(gòu)是否完整, 有無(wú)肌層缺損宮底部加壓子宮下段是否因推擠而產(chǎn)生羊膜囊向母體腹前壁膀胱方向膨出診斷標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)瘢痕愈合良好:子宮下段厚度3mm二級(jí)瘢痕:厚度3mm,局部肌層缺失,加壓時(shí)羊膜囊無(wú)隆起三級(jí)瘢痕:見(jiàn)局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2003 ,6(5)第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。20子宮下段厚度測(cè)量的價(jià)值有關(guān)測(cè)量的價(jià)值尚存在爭(zhēng)議Rozenberg等，測(cè)量孕36-38周子宮下段肌層厚度子宮下段厚度3.5mm-子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)極小Chaoman等提出子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標(biāo)準(zhǔn)為3mmSen(2004)等報(bào)道能平安經(jīng)陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度的臨界值 2.5

10、mm我國(guó)有學(xué)者也認(rèn)為超聲檢測(cè)子宮下段瘢痕厚度3mm時(shí), 發(fā)生子宮破裂可能性大第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。A meta-analysis21 studies with a total of 2,239 analysed patientsThe antenatal lower uterine segment (LUS) measurements - prediction of the risk of uterine rupture during a trial of labour (TOL)Support -Use of the antenatal LUS measurements21Ultrasoun

11、d Obstet Gynecol. 2022cut-offs (mm)Pooled sensitivityPooled specificity Myometrial thickness0.6-2.00.76 (95% CI: 0.60 to 0.870.92 (95% CI: 0.82 to 0.97) 2.1-4.00.94 (95% CI: 0.81 to 0.98)0.64 (95% CI: 0.26 to 0.90)Full LUS thickness 2.0-3.00.61 (95% CI: 0.42 to 0.77)0.91 (95% CI: 0.80 to 0.96)3.1-5.

12、10.96 (95% CI: 0.89 to 0.98)0.63 (95% CI: 0.30 to 0.87第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。分娩間隔及子宮下段厚度與試產(chǎn)2002-2022年，10年間分娩間隔例數(shù)試產(chǎn)成功數(shù)先兆/子宮破裂數(shù)子宮下段肌層厚度3年148(57.1%)3(21.4%)/05.75361.44463-5年2719(70.4%)0（0）5.17041.41945-7年1712(70.6%)0（0）5.39592.15017-9年73(42.9%)0（0）4.89290.61619年64(66.6%)0/13.88000.7059 *22吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，2022吳彩林，

13、暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，2022第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。分娩間隔及子宮下段厚度與試產(chǎn)吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，2022第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。分娩間隔與先兆子宮破裂吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，2022第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。三例先兆子宮破裂母兒情況與前次分娩間隔(月)術(shù)前超聲檢測(cè)子宮下段厚度（mm）新生兒出生體重（kg）產(chǎn)后24小時(shí)出血量（ml）327.003.401045364.50（3.5）3.5533026（24）6.202.7519032第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。26剖宮產(chǎn)后妊娠分娩方式演變1916年Cragin提出：“一次剖宮產(chǎn)永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)科醫(yī)生常規(guī)使用經(jīng)典的子宮縱切口1978年：

14、Nerrill和Gibbs報(bào)道San Antonio大學(xué)對(duì)有剖宮產(chǎn)史的VBAC，成功率達(dá)83%1996年：美國(guó)剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)人數(shù)增加14倍某些醫(yī)療保險(xiǎn)公司和保健組織強(qiáng)制所有曾行剖宮產(chǎn)者都行陰道試產(chǎn)試產(chǎn)期間發(fā)生子宮破裂和其他并發(fā)癥的報(bào)告數(shù)量增加美國(guó)2002年的VBAC明顯下降第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。27選擇性剖宮產(chǎn)的利弊益處：減少待產(chǎn)過(guò)程緊急剖宮產(chǎn)和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)降低嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥降低圍產(chǎn)兒死亡率降低產(chǎn)婦病死率 ?弊端：再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)并發(fā)癥增加盆腹腔粘連: 術(shù)中易發(fā)生器官損傷出血風(fēng)險(xiǎn)增加: 子宮下段瘢痕愈合不良新生兒呼吸系統(tǒng)病率增加的可能第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。28TOL與ERCD的近

15、期利弊TOLERCD母親死亡率3.8/10萬(wàn)13.4/10萬(wàn) *子宮切除率3%兩組相近足月產(chǎn)后出血6.64.6總體產(chǎn)后出血率兩組相近子宮破裂4.70.3 *圍產(chǎn)兒死亡率1.30.5Vaginal Birth After Cesarean: New insights, Evidence Report/Technology Assessment,191,2022第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。29瘢痕子宮陰道試產(chǎn)指征孕婦愿意接受陰道試產(chǎn)，并了解陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)的利弊前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口, 術(shù)中切口無(wú)撕裂、無(wú)感染, 愈合良好前次剖宮產(chǎn)指征不存在, 無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征, 本次具有陰道分娩條件無(wú)嚴(yán)重

16、妊娠并發(fā)癥及內(nèi)外科并發(fā)癥本次分娩距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2年以上產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無(wú)瘢痕缺陷，瘢痕厚度達(dá)2-4mm以上醫(yī)院具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救母兒的急救條件第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。30瘢痕子宮妊娠陰道分娩禁忌前次古典式剖宮產(chǎn)或T形子宮切口既往有子宮切開(kāi)術(shù)或肌瘤挖出術(shù)穿破宮腔者既往有子宮破裂及感染史；本次妊娠有確切的剖宮產(chǎn)指征患者和家屬拒絕TOL并要求ERCS超聲診斷子宮瘢痕處有胎盤(pán)附著；有2次或以上剖宮產(chǎn)史(爭(zhēng)議沒(méi)有搶救條件第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。31影響TOL成功率的因素分娩孕周：40周自然分娩(1.8%)高于40周引產(chǎn)(3.2%)引產(chǎn)方式： Oxytocin-1.1%，可謹(jǐn)慎使用 PGE2-2%, misoprostol-6%不主張應(yīng)用孕婦體重指數(shù),肥胖孕婦高危保護(hù)性因素：既往陰道分娩史,成功率增加約3倍第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。32影響TOL成功率的因素前次剖宮產(chǎn)指征：胎兒窘迫、臀位 TOL成功率高于難產(chǎn)前次因難產(chǎn)剖宮產(chǎn)者：前次剖宮產(chǎn)前宮口5cm，成功率為67%宮口開(kāi)到69cm者，成功率為73%第二產(chǎn)程難產(chǎn)：成功率下降到13%本