自體肌腱移植治療膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷的臨床觀察

1、自體肌腱移植治療膝關(guān)節(jié)前后穿插韌帶損傷的臨床觀察【摘要】目的討論用自體半腱饑股薄肌重建膝關(guān)節(jié)前、后穿插韌帶損傷手術(shù)方法和手術(shù)療效。方法對(duì)38例前、后穿插韌帶損傷病人行鏡視下自體肌腱重建前、后穿插韌帶。結(jié)果38例均獲隨訪，隨訪時(shí)間524個(gè)月，根據(jù)lyshl膝關(guān)節(jié)評(píng)分法，平均積分由術(shù)前的44.21.5分進(jìn)步到術(shù)后85.52.3分，二者間差異有顯著性意義t檢驗(yàn)，p0.001，術(shù)后68個(gè)月根本恢復(fù)正常工作和生活，12個(gè)月可以劇烈運(yùn)動(dòng)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建膝前、后穿插韌帶能較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能，具有損傷小，固定時(shí)間短等特點(diǎn)，效果良好?！娟P(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡自體半腱饑股薄肌韌帶重建職稱論文膝關(guān)節(jié)韌

2、帶的損傷及斷裂在臨床上較多見(jiàn)，膝關(guān)節(jié)前穿插韌帶(anterirruiateligaent，al)、后穿插韌帶(psterirruiateligaent，pl)其中一個(gè)或同時(shí)斷裂，多由高能量損傷導(dǎo)致，常伴有膝關(guān)節(jié)其它構(gòu)造損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)和功能障礙1，al及pl損傷后難以自愈，產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨和半月板損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，必須及時(shí)修復(fù)，選擇何種方法，對(duì)于糾正恢復(fù)改善由于前、后穿插韌帶斷裂所引起的前、后向不穩(wěn)和前、后向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)非常重要2。我科自2021年3月2021年4月對(duì)38例病人應(yīng)用自體肌腱關(guān)節(jié)鏡下重建al、pl，現(xiàn)將手術(shù)方法及效果報(bào)告如下。

3、1臨床資料與方法11一般資料本組38例患者，男25例，女13例；年齡1945歲，平均32歲；左膝20例，右膝15例。其中交通事故傷伴有膝關(guān)節(jié)其它構(gòu)造損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)15例，重物砸傷18例，運(yùn)動(dòng)損傷5例，前穿插韌帶與后穿插韌帶同時(shí)損傷10例，其中合并半月板損傷18例，傷后至手術(shù)時(shí)間為7天1年。臨床診斷根據(jù)外傷史、主訴病癥、體征、ri確定。所有患者均有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、行走不穩(wěn)、跛行，查體lahan試驗(yàn)均陽(yáng)性，12例抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，11例軸移試驗(yàn)陽(yáng)性。12手術(shù)方法患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患肢及對(duì)側(cè)下肢使用氣囊止血帶。常規(guī)應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡，依次探查關(guān)節(jié)腔，本組中可見(jiàn)前或

4、后穿插韌帶全部斷裂，去除前、后穿插韌帶斷端及周?chē)w維粘連組織，對(duì)于合并半月板損傷者，根據(jù)損傷程度行半月板修整或部分切除術(shù)。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下l沿肌腱走行斜向內(nèi)上方作切口長(zhǎng)約3，找到半腱肌腱和股薄肌腱止點(diǎn)，用取腱器取下半腱肌腱、股薄肌腱，在肌腱操作臺(tái)上修整肌腱，刮除腱外表附著肌肉，肌腱兩端應(yīng)用編織縫線編織縫合23，將其進(jìn)展預(yù)張后，測(cè)量肌腱直徑，備用。首先建立al或pl骨隧道，將脛骨止點(diǎn)定位器置于脛骨后窩，關(guān)節(jié)線平面下l處，自脛骨結(jié)節(jié)下緣平面前內(nèi)側(cè)呈55角打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針鉆直徑與移植腱一樣的脛骨隧道；置入股骨止點(diǎn)定位器于股骨髁間窩內(nèi)側(cè)壁。自股內(nèi)側(cè)髁打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針鉆直徑與移植腱一樣的股骨隧道。再建立a

5、l骨隧道，脛骨止點(diǎn)定位器定位于外側(cè)半月板前角游離緣延長(zhǎng)線與脛骨髁問(wèn)內(nèi)、外側(cè)棘連線內(nèi)中l(wèi)3垂線的交點(diǎn)，自脛骨上端pl脛骨隧道的前外上方l鉆直徑與移植腱一樣的脛骨隧道。自脛骨隧道插入股骨止點(diǎn)定位器，于屈膝90，定位于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面，鉆股骨隧道。將肌腱穿入endbutn的尼龍袢，選用兩根不同顏色的尼龍線分別傳入endbutn的2個(gè)孔內(nèi)，經(jīng)脛骨隧道牽入股骨隧道，穿出骨皮質(zhì)后，調(diào)整endbutn位置，將肌腱向下拉緊，使endbutn貼近股骨皮質(zhì)，脛骨側(cè)采用界面螺釘固定。最后檢查重建al、pl的位置、張力和固定穩(wěn)定性。術(shù)后行內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可，較術(shù)前明顯改善，關(guān)節(jié)內(nèi)留置負(fù)壓引流管，縫合傷口，無(wú)

6、菌輔料適當(dāng)加壓包扎。1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、補(bǔ)液、消腫及對(duì)癥等治療。引流液量小于50l后，拔除引流管。術(shù)后麻醉清醒后即進(jìn)展股四頭肌等長(zhǎng)收縮、足背伸一跖屈等活動(dòng)，進(jìn)展直腿抬高及膝關(guān)節(jié)逐漸屈伸等活動(dòng)，術(shù)后2周手術(shù)切口折線，繼續(xù)股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)90，4周后加強(qiáng)股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，術(shù)后8個(gè)月內(nèi)防止患膝劇烈剪切、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后定期隨訪，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌力、前后向穩(wěn)定性，術(shù)后3個(gè)月采用lyshl評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)展評(píng)定。1.4檢查工程體征檢查(膝關(guān)節(jié)的腫脹程度、活動(dòng)度及疼痛程度)；根據(jù)lyshl膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及能否進(jìn)展體育運(yùn)動(dòng)(根本的跑步、打

7、球、跳躍及單側(cè)患肢蹲立)。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)以x+s表示。用spss13.0軟件進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。2結(jié)果38例均獲得隨訪，時(shí)間124個(gè)月，恢復(fù)良好，無(wú)傷口感染、移植物斷裂、螺釘松動(dòng)、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。2例出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)積液，對(duì)癥處理后病癥完全消失。38例患者術(shù)后，前后抽屜試驗(yàn)均為陰性，lahan試驗(yàn)陰性，無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的現(xiàn)象。3例患者出現(xiàn)髕前細(xì)微疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少10-5，但不影響日?；顒?dòng)。38例患者術(shù)前l(fā)yshl評(píng)分為22.3+4.6分，術(shù)后隨訪評(píng)分為83.27.3，差異具有顯著性(p0.01)，多數(shù)患者自述滿意。3討論前后穿插韌帶損傷主要發(fā)生于交通事故等嚴(yán)重的外傷，且多伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶或

8、半月板的損傷，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重障礙，假如診斷及治療不及時(shí)、合理，將會(huì)不可防止地產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)的功能障礙甚至病殘，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。而切開(kāi)重建術(shù)創(chuàng)傷大，伸膝裝置容易損傷，致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直遠(yuǎn)期療效差5。隨著微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展，關(guān)節(jié)鏡下同期重建前后穿插韌帶陸續(xù)有許多成功的報(bào)道。有研究發(fā)現(xiàn)6，前、后穿插韌帶斷裂時(shí)，難以調(diào)節(jié)重建韌帶的張力，也難以維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。而膝關(guān)節(jié)韌帶的重建，那么不僅有利于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，也有利于正確調(diào)整和維持重建韌帶的張力。前后叉韌帶重建可以最大程度地緩解疼痛，加快膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)。本組病例中采用半腱肌腱及股薄肌腱作為移植物重建后穿插韌帶，界面擠壓螺釘固定，術(shù)后隨診，未發(fā)

9、現(xiàn)移植物斷裂和松動(dòng)，效果可靠。移植物的選擇是前、后又韌帶重建的關(guān)鍵點(diǎn)之一，隨著對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及固定方法的改良，自體半腱肌腱和股薄肌腱具有良好的生物學(xué)性能、供區(qū)并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)植入、固定方法可靠和臨床應(yīng)用效果良好等優(yōu)點(diǎn)被廣泛認(rèn)同7。研究顯示8，兩股半腱肌腱強(qiáng)度為al的130，四束股半腱肌腱可以提供正常前交義韌帶強(qiáng)度的229，因此四束股薄肌腱和四束半腱肌腱重建前后穿插韌帶可以滿足其生物力學(xué)要求。大量實(shí)驗(yàn)及臨床結(jié)果證實(shí),任何移植物構(gòu)造開(kāi)場(chǎng)消弱的環(huán)節(jié)是移植物與骨的固定界面而不是移植物本身的強(qiáng)度。界面固定螺釘為梭狀，固定力量成梯度增加，預(yù)留移植物有限蠕變范圍，剛度更加接近生理。關(guān)節(jié)鏡

10、下重建膝關(guān)節(jié)前后穿插韌帶，必須純熟掌握關(guān)節(jié)鏡下重建穿插韌帶的技術(shù)、正確選擇穿插韌帶移植物、準(zhǔn)確定位前后穿插韌帶兩止點(diǎn)的位置。除此之外，保持移植物在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中等長(zhǎng)是重建穿插韌帶的重要生物力學(xué)原那么。術(shù)后功能鍛煉對(duì)于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能也相當(dāng)重要。本組患者術(shù)后進(jìn)展系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)股四頭肌肌力。在重建術(shù)后早期，移植物要經(jīng)歷一個(gè)初始強(qiáng)度及生物力學(xué)屬性下降的過(guò)程，因此我們強(qiáng)調(diào)在重建術(shù)后12周內(nèi)，患肢負(fù)重鍛煉需在膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下進(jìn)展。本組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性和整體功能的恢復(fù)也證明了積極康復(fù)的有效性和平安性。參考文獻(xiàn)1趙金忠，蔣堯，沈?yàn)|關(guān)節(jié)鏡f采用腘繩h兒肌臟和微型紐扣鋼板同時(shí)重建

11、前后十字韌帶lj1中華骨科雜志，2022，23：2062092lsiat，arrlpf，heidrs，eta1siuhaneusalandplrenstrutinjjkneesurg，2022，16：i9l一1973蔣青，陳東陽(yáng)，徐志宏等膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶、前交義韌帶、后穿插韌帶結(jié)合損傷的手術(shù)治療j1中華創(chuàng)傷雜志，2022，21：3293324fanelia，edsnjarthrspidlyassistedbinedanterirandpsterirruiateligaentrenstrutinintheuhiple1igaentinjuredknee：2t10yeartbl-upjarthrspy，2002，l8：7037125劉杰，王巖，土立德實(shí)lj關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)lj1人民軍醫(yī)出版社，2022；6abrndn，brandje，nulandj，eta1abiehanialrnparisi