肝癌肝移植術(shù)后的注意事項(xiàng)

1、肝癌肝移植術(shù)后的注意事項(xiàng)對于任何一名因肝癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）接受肝移植（Liver Transplantation，LT）手術(shù)治療的患者及其家庭而言，HCC復(fù)發(fā)，都如同一柄“達(dá)摩克利斯之劍”般，可能嚴(yán)重影響其術(shù)后的生存質(zhì)量及預(yù)后。因此，HCC患者在成功接受LT手術(shù)治療之后，仍然需要密切關(guān)注自身病情的變化，并予以積極的防治，方有可能獲得滿意的生活質(zhì)量及存活時(shí)間，其注意事項(xiàng)主要包括：一、積極治療原發(fā)疾病在我國，90%以上的HCC肝移植受者與乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染相關(guān)，而且，LT術(shù)前HBV DNA呈高復(fù)制水平以及術(shù)后

2、出現(xiàn)HBV復(fù)發(fā)的受者，其肝癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。因乙肝肝癌接受LT的受者，術(shù)前應(yīng)盡早行抗HBV治療，盡快降低其HBV水平，并應(yīng)優(yōu)先采用恩替卡韋、替諾福韋酯或丙酚替諾福韋等強(qiáng)效高耐藥屏障的核苷（酸）類似物；術(shù)中無肝期亦應(yīng)給予人乙型肝炎免疫球蛋白（Hepatitis B Immunoglobulin，HBIG）；術(shù)后仍應(yīng)長期應(yīng)用核苷（酸）類似物，從而降低LT術(shù)后HBV復(fù)發(fā)率，提高其長期生存率。而對于丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）復(fù)制陽性的HCC患者，在LT等待期即應(yīng)及早選擇合適的直接抗病毒藥物(Direct-acting Antiviral Agents, DAAs)進(jìn)行抗

3、HCV治療。術(shù)前經(jīng)過抗病毒治療HCV RNA轉(zhuǎn)陰的受者，術(shù)后無需預(yù)防性抗病毒治療；而對于術(shù)前沒有條件接受足療程抗病毒治療而HCV RNA陽性的受者以及LT后出現(xiàn)HCV復(fù)發(fā)者，則應(yīng)在LT術(shù)后36個(gè)月開始采用DAAs治療，以期獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，降低肝癌復(fù)發(fā)率。二、免疫抑制劑方案肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)防策略主要包括免疫抑制方案的調(diào)整和輔助性治療。對于肝癌肝移植受者，腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與其侵襲性及機(jī)體的免疫功能有關(guān)。肝移植術(shù)后長期使用免疫抑制劑使患者處于強(qiáng)免疫抑制狀態(tài)，其免疫監(jiān)視系統(tǒng)受到了破壞，降低了人體清除殘留在血液循環(huán)中腫瘤細(xì)胞的能力，增加了患者感染和腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)而促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。然而，一

4、旦免疫抑制強(qiáng)度不足，則容易誘發(fā)移植物排斥反應(yīng)，如何維持這一平衡，目前尚無統(tǒng)一的臨床方案和監(jiān)測手段。肝癌肝移植受者目前尚不建議免疫抑制劑的全線撤除，但主張個(gè)體化的低劑量免疫抑制方案。近年來，包括糖皮質(zhì)激素早期撤除、無糖皮質(zhì)激素及使用具有腫瘤抑制作用的哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target ofrapamycin, mTOR）抑制劑（西羅莫司及依維莫司為代表）的免疫抑制方案日趨增多?，F(xiàn)有證據(jù)表明，他克莫司或環(huán)孢霉素等鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）的應(yīng)用，是肝移植后肝癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而應(yīng)用mTOR抑制劑的肝癌肝移植受者的復(fù)發(fā)率顯著低于應(yīng)

5、用CNI的受者。其中，應(yīng)用基于依維莫司的免疫抑制方案可使肝癌肝移植受者獲得更好的預(yù)后，對腫瘤侵襲性強(qiáng)、超越移植標(biāo)準(zhǔn)的受者應(yīng)用依維莫司，可能獲益更大。一般可在術(shù)后46周轉(zhuǎn)換為以mTOR抑制劑為基礎(chǔ)的免疫抑制方案，并聯(lián)合霉酚酸類或低劑量CNI，該方案也有助于腎功能的保護(hù)。而對肝移植后肝癌復(fù)發(fā)的受者，建議以mTOR抑制劑為基礎(chǔ)的免疫抑制方案，但仍需結(jié)合受者的具體情況，予以制定個(gè)體化免疫抑制劑方案。三、全身治療目前用于預(yù)防肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的輔助治療包括分子靶向藥物和系統(tǒng)性化療（如奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）等，這些輔助治療均可為部分受者尤其是超標(biāo)準(zhǔn)受者提供一定的生存獲益，但仍不盡人意。新近研究報(bào)道

6、，對肝癌高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者移植術(shù)后輔助性應(yīng)用多靶點(diǎn)受體酪氨酸激酶抑制劑（侖伐替尼）有助于延長無瘤生存期。而全身輔助新療法，包括免疫靶向藥物PD-1/PD-L1單抗及CAR-T療法等，仍需要加強(qiáng)多中心合作，進(jìn)一步探索肝癌肝移植診療新體系。四、復(fù)發(fā)的早期診治肝癌復(fù)發(fā)的早期診斷，有利于治療方案的選擇以及治療效果的提高，定期檢測肝癌血清學(xué)標(biāo)志物（如甲胎蛋白、異常凝血酶原等）、腹部彩色超聲多普勒和/或腹部增強(qiáng)CT/MRI，有助于早期發(fā)現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)的征象。如若復(fù)發(fā)，則應(yīng)結(jié)合復(fù)發(fā)病灶的數(shù)量、大小、部位及受者自身體力狀態(tài)等因素，進(jìn)行綜合考慮并制定治療方案。對于可切除的復(fù)發(fā)病灶，手術(shù)切除是首選治療方案，術(shù)后3年生存率可以達(dá)到60%。當(dāng)復(fù)發(fā)病灶難以手術(shù)切除時(shí)，應(yīng)個(gè)體化選擇局部消融、TACE、分子靶向藥物、系統(tǒng)性化療或綜合上述治療方案，以盡可能地延長受者生存期。同時(shí)，還應(yīng)結(jié)合復(fù)發(fā)者的綜合情況，在積極治療復(fù)發(fā)病灶的同時(shí)，不應(yīng)忽視其術(shù)后生活質(zhì)量水平。五、結(jié)語盡管說，肝