基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用

1、主講： 主任藥師基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用 市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要內(nèi)容一、不合理用藥實例二、概念三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項四、特殊人群抗菌藥物合理使用五、常見疾病抗菌藥物應(yīng)用指引不合理使用抗菌藥物處方舉例0.9%氯化鈉針250ml*1袋頭孢唑林鈉針 1.0*6瓶 用法:混合靜滴頭孢拉定膠囊 0.25*12粒氨咖黃敏膠囊 12粒 用法:各2粒 一日三次 口服例 一某女，33歲，體重56kg,診斷：急性咽炎。處方分析頭孢唑林鈉針一日一次用藥不能維持有效血藥濃度。頭孢菌素屬于時間依賴型抗菌藥物，單次加大藥物用量不能增加療效。不合理使用抗菌藥物處方舉例頭孢克洛顆粒0.125*6包 用法：1包

2、 一日三次 口服維生素C片0.1*6片 用法：1粒 一日三次 口服例 二某女，7歲，鼻出血。處方分析無指征使用抗菌藥物 不合理使用抗菌藥物處方舉例氧氟沙星片0.1*6粒 用法:0.2 Bid清開靈膠囊 12粒 用法: 2粒 Tid氨咖黃敏片 12粒 用法: 2片 必要時例 三某女,26歲,流感，孕10周.處方分析1、無指征使用抗菌藥物2、喹諾酮類抗菌藥物禁用于孕婦。不合理使用抗菌藥物處方舉例0.9%氯化鈉注射液250*1袋頭孢曲松鈉針0.75*3支 用法:混合靜滴0.5%甲硝唑針100ml*2瓶 用法：靜脈滴注頭孢拉定膠囊0。25*12粒 用法：0.25*2 tid口服紅霉素眼膏2.0*1支

3、用法:外用涂眼 每晚例 四某男，43歲，麥粒腫。處方分析1、根據(jù)國家基本藥物臨床應(yīng)用指南，麥粒腫的藥物治療一般采取抗菌藥物滴眼液局部用藥（或抗菌藥物眼膏）。癥狀較重或發(fā)展為眼瞼蜂窩組織炎的口服或肌注抗菌藥物，2、此方使用第三代頭孢菌素靜滴，且聯(lián)用抗厭氧菌藥物的甲硝唑，均無指征使用。不合理使用抗菌藥物處方舉例09%氯化鈉注射液250 ml*1袋頭孢唑啉針0.5*6支 用法:混合靜滴5%葡萄糖250 ml*1袋地塞米松針5mg*1支 用法：混合靜滴布洛芬片0.1*6粒 用法:0.2 一日三次 別嘌醇0.1*3粒 用法:0.1 一日三次例 五某男，45歲，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。處方分析痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,無指征使

4、用抗菌藥物，本方使用頭孢唑啉,不合理。主要內(nèi)容一、不合理用藥實例二、概念三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項四、特殊人群抗菌藥物合理使用五、常見疾病抗菌藥物應(yīng)用指引1、抗菌藥物定義各種抗生素，以及磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物 ；其它合成類抗菌藥：喹諾酮（沙星類），磺胺類，硝唑類等。指由生物包括微生物（如細(xì)菌、真菌、放線菌）、植物和動物在內(nèi)，在其生命活動過程中產(chǎn)生的，能在低微濃度下有選擇地抑制或影響他種生物功能的有機(jī)物質(zhì)?？咕幬锟股乜咕幬锟股兀阂话闶侵妇哂袣⒕蛞志钚缘乃幬?。包括：青霉素類、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類等1、抗菌藥物作用 對病原菌具抑制或殺滅作用，是防治感染

5、性疾病的一類重要藥物。是指藥物抑制或殺滅病原微生物的范圍。有些藥物僅作用于單一菌種或局限于某屬細(xì)菌，其抗菌譜窒窄，如異煙肼僅對結(jié)核桿菌有效，而有一些抗菌藥物抗菌范圍廣泛，稱為廣譜抗菌藥，如四環(huán)素類，氯霉素、青霉素類及頭孢菌素類等。2、抗菌譜對致病微生物有高度選擇毒性，對宿主無毒或毒性極低，或能與其它抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)療效，殺滅病原體。細(xì)菌對其不易產(chǎn)生耐藥性。具有優(yōu)良的藥動學(xué)特點，最好為速效、強(qiáng)效及長效藥物。性狀穩(wěn)定，不易被酸、堿、光、熱、及酶等破壞。使用方便、價格低廉。理想的抗菌藥物抗菌藥物在臨床中的重要性抗菌藥物是防治感染性疾病不可缺少的藥物，由于抗生素的應(yīng)用，很多傳染病的死亡率有了大幅度

6、的下降，以往認(rèn)為無法挽救的疾病其預(yù)后亦大有改觀。如結(jié)核病、麻風(fēng)病等。合理使用抗生素必須有細(xì)菌感染的指征方能使用用對的抗菌藥物（品種、劑量、療程、給藥途徑）不要輕易聯(lián)合用藥，能用一種抗菌藥物控制感染的絕不用二種注意特殊人群：老人、新生兒、兒童、孕婦、哺乳期婦女等可口服不注射、能肌注不靜脈滴注用藥期間密切觀察，注意不良反應(yīng)的發(fā)生（青霉素類、頭孢菌素類）不要輕易頻繁更換抗菌藥物品種但隨著抗菌藥物的廣泛使用，尤其是濫用，也給治療帶來了許多新問題。濫用抗生素產(chǎn)生的后果1、產(chǎn)生耐藥2、毒性反應(yīng)（慶大霉素）3、過敏反應(yīng)、4、二重感染（菌群失調(diào)）等又稱抗藥性，指細(xì)菌與藥物多次接觸后，對藥物的敏感性下降甚至消失

7、。3、耐藥性2011年4月，原衛(wèi)生部出臺全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2011】56號文）明確要求： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者抗菌藥物使用比例不超過20%4、藥物血漿半衰期（T1/2）指血藥濃度降低一半所需要的時間,它反映了藥物消除的速度,是給藥間隔時間的依據(jù).1、該類抗生素的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于MIC（最低抑菌濃度）的時間而其峰濃度并不很重要。2、當(dāng)血藥濃度超過對致病菌的MIC（最低抑菌濃度）以后，起抑菌作用并不隨濃度的增高而顯著增強(qiáng)，而是與抗菌藥物的血藥濃度超過MIC的時間密切相關(guān) 。3、 PAE（抗菌后效應(yīng)）較短或沒有PAE（抗菌后效應(yīng)）。主要包括青霉素及半合成青霉

8、素類、頭孢菌素類、單胺類、碳青霉烯類、萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等4、最佳給藥方式： 小劑量均勻分次給藥，甚至持續(xù)給藥5、時間依賴型抗菌藥物特點6、濃度依賴型抗菌藥物特點1、該類抗菌藥物殺菌具有濃度依賴性，血藥峰值濃度越高，對致病菌的殺傷力越強(qiáng)，殺傷速度越快。2、抑菌活性隨著抗菌藥物的濃度升高而增強(qiáng)，當(dāng)血藥峰濃度（Cmax）大于致病菌MIC 的810倍時，抑菌活性最強(qiáng) 。3、有較顯著的PAE。 4、主要包括：氨基甙類、喹諾酮類和硝唑類等。5、最佳給藥方式：采用較高劑量給藥，或聯(lián)合應(yīng)用其他抗生素。二、 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項20北京協(xié)和醫(yī)院范洪偉教授抗生素PPT21二、 各類抗菌藥

9、物的適應(yīng)證和注意事項22二、 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項23二、 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項【-內(nèi)酰胺類藥物】時間依賴性，PAE持續(xù)時間短，需1天內(nèi)多次給藥增強(qiáng)療效、增加TMIC時間的方法：增加劑量，增加給藥次數(shù)，延長給藥時間/持續(xù)給藥二、 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項25二、 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項氨基糖苷類26二、 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項喹諾酮類27二、 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項大環(huán)內(nèi)酯類28二、 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項糖肽類29二、 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項3030二、 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項主要內(nèi)容一、不合理用藥實例二、概念三、各類

10、抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項四、特殊人群抗菌藥物合理使用五、常見疾病抗菌藥物應(yīng)用指引1、盡量避免使用抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能情況；2、根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物；3、使用主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。三、特殊人群抗菌藥物合理使用許多抗菌藥物主要經(jīng)腎排出，某些抗菌藥物有腎毒性，腎功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物原則如下：基本原則抗菌藥物的選用及給藥調(diào)整方案三、特殊人群抗菌藥物合理使用1、主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄、或經(jīng)肝膽和腎臟同時排泄的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量

11、略減；2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身無腎毒性，或僅有輕度腎毒性，腎功能減退者能用；可按腎功能減退程度調(diào)整給藥方案；3、腎毒性藥物避免用于腎功能減退者；如確有指征使用時，宜進(jìn)血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個體化給藥，療程中嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。4、接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)血液透析、腹膜透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整用藥方案肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用三、特殊人群抗菌藥物合理使用1、藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物；如利福平、紅霉素酯化物、氯霉素等；2、物主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明

12、顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常使用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測肝功能，大環(huán)丙酯類（不包括酯化物），克林霉素、林可霉素屬于此類；3、藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退者血藥濃度升高尤為明顯。但藥物本身毒性不大，嚴(yán)重肝病患者，尤其是肝腎功能同時減退者在使用此類藥物需減量應(yīng)用。青霉素類、頭孢菌素類屬此類。4、藥物主要經(jīng)腎排泄，肝功能退減者不需調(diào)整劑量；氨基糖苷類、糖肽類屬此類。1、老年人腎功能呈生理性減退，尤其是高齡患者接受主要經(jīng)腎排泄的抗菌藥物時，可按腎功能輕度減退量給藥；青霉素、頭孢菌素類等大多數(shù)內(nèi)酰胺類藥物屬此類情況。2、老年人宜選

13、毒性低且殺菌作用的藥物，無禁忌癥可首選青霉素、頭孢菌素類藥物。氨基苷類具腎、耳毒性，應(yīng)盡量避免使用。老年患者抗菌藥物的應(yīng)用三、特殊人群抗菌藥物合理使用1、新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶不足或缺乏，腎功能較差，所以應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，如氯霉素、氨基糖苷類、萬古霉素類等，確有應(yīng)用指征時，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此制定給藥方案，個體化給藥，以使治療安全有效。2、應(yīng)避免使用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，如四環(huán)素、喹諾酮類、磺胺類、呋喃類等。3、新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等需減量使用。以防止藥物在體內(nèi)蓄積而引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。4、新生兒

14、組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒體內(nèi)的藥動學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。新生兒抗菌藥物的應(yīng)用三、特殊人群抗菌藥物合理使用小兒抗菌藥的應(yīng)用應(yīng)注意以下幾點：小兒抗菌藥物的應(yīng)用三、特殊人群抗菌藥物合理使用應(yīng)避免使用。臨床有明確使用指征且又無其它毒性低的抗菌藥物可替代時，方可選用。并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果個體化給藥。有一定腎、耳毒性，僅在有明確指征方可選用。并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果個體化給藥；不可用于8歲以下小兒不可用于18歲以下未成年人。1、氨基糖苷類：2、糖肽類：3、四環(huán)素類：4

15、、喹諾酮類：四、常見疾病抗菌藥物應(yīng)用指引急性上呼吸道感染抗菌藥物使用指引：常見疾?。浩胀ǜ忻啊⒘鞲?、咽（峽）炎、喉炎、咽扁桃體炎、咽結(jié)膜炎等 急性上呼吸道感染大部分（70%-80%）由病毒感染引起，另20%-30%為細(xì)菌感染引起，所以大多數(shù)情況不必使用抗菌藥物，確認(rèn)或高度疑似細(xì)菌感染才考慮使用抗菌藥物?？咕幬镞x擇： 臨床癥狀：輔助檢查：1、考慮細(xì)菌感染癥狀：明顯咽痛、咳黃膿痰，及畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39以上。以下癥狀一般考慮病毒感染：咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時伴有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，少量咳嗽等。2、體格檢查：細(xì)菌感染體查咽部明顯充血，或扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴

16、結(jié)腫大、壓痛等，肺部無明顯體征。1、細(xì)菌感染血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高或中性粒細(xì)胞升高，C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高；病毒感染一般白細(xì)胞及CRP正?；蚱?。2、禽流感高危人群或與肺炎等鑒別診斷時須進(jìn)行X線檢查。當(dāng)體征及輔助檢查提示為細(xì)菌性上呼吸道感染，一般選用青霉素類，或第一、二代頭孢菌素治療。首選（1）青霉素類：青霉素鈉，阿莫西林等（2）第一代頭孢菌素：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定等。次選：第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克洛等。四、常見疾病抗菌藥物應(yīng)用指引下呼吸道感染抗菌藥物使用指引常見疾?。杭毙詺夤?支氣管炎、肺炎等抗菌藥物選擇： 臨床癥狀：輔助檢查：1、氣管-支氣管炎：初起有鼻塞、咽痛、發(fā)熱等上

17、呼吸道感染癥狀，繼而出現(xiàn)咳嗽、咳痰（白色粘痰、膿痰），陽性體征不多，可有呼吸音粗糙及散在干濕羅音。2、肺炎：一般起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱，多呈稽留熱，癥狀主要有咳嗽、咳痰（粘液膿性痰或鐵銹色痰）、胸痛等，部分有胸悶、氣促、咳血等，少部分伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀，重癥患者合并休克表現(xiàn)。早期可有呼吸音減弱，實變期肺部叩診有濁音，消散期可有濕羅音等。1、血常規(guī)：急性氣管-支氣管炎、肺炎大都有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，部分免疫功能低下患者可正?；蚪档?。2、X線或胸部CT檢查：氣管-支氣管炎檢查多無異常，或僅有肺紋理增粗。肺炎在實變期病變部位有大片均勻密度增高陰影，消散期陰影密度逐漸減低，可呈現(xiàn)大小不等的小

18、片狀陰影。原則上應(yīng)根據(jù)患者的血、痰、肺泡灌洗培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇有效抗菌藥物；下呼吸道感染大多數(shù)（60%）由革蘭氏陰性桿菌所致，普通病例可經(jīng)驗性選擇第二、三代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克肟等）、大環(huán)內(nèi)酯類等口服藥；合并發(fā)熱等可靜脈應(yīng)用上述抗菌藥物（頭孢呋辛、頭孢曲松等），肺炎支原體/衣原體感染宜選用大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。四、常見疾病抗菌藥物應(yīng)用指引下呼吸道感染抗菌藥物使用指引常見疾病：急性氣管-支氣管炎、肺炎等轉(zhuǎn)診（或住院）指征：1、若應(yīng)用抗菌藥物3天體溫仍不退的患者；2、精神差，考慮合并呼吸衰竭、心衰、水電解質(zhì)失衡等患者；3、老年人有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或重要臟器功能不全等；4、小兒患者經(jīng)治療2天以

19、上主要癥狀未見好轉(zhuǎn)者。四、常見疾病抗菌藥物應(yīng)用指引消化道細(xì)菌感染抗菌藥物使用指引常見疾?。杭?xì)菌性食物中毒（急性胃腸炎）、細(xì)菌性痢疾、傷寒副傷寒等。以上疾病均為傳染病，須按流程報告?？咕幬镞x擇： 臨床癥狀：輔助檢查：1、細(xì)菌性胃腸炎：急性起病，一般有不潔飲食史，以惡心、嘔吐、腹痛腹瀉為主，水樣大便，部分伴發(fā)熱、脫水等。2、細(xì)菌性痢疾：一般有不潔飲食史，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重，大便呈粘液膿血狀，每日可達(dá)10-20次，部分有畏寒、發(fā)熱、脫水等。3、傷寒副傷寒：主要有持續(xù)發(fā)熱，體溫逐步上升，消化道癥狀不明顯，體查有典型皮膚玫瑰疹、肝脾大、相對緩脈、表情淡漠等。1、細(xì)菌性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾等通

20、常檢查血常規(guī)均有白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高；細(xì)菌性胃腸炎及痢疾大便鏡檢可見紅白細(xì)胞； 2、傷寒副傷寒：血常規(guī)一般白細(xì)胞正?；蚪档停行粤＜?xì)胞不增加，肥達(dá)反應(yīng)陽性，必要時可做血和骨髓培養(yǎng)以確診。1、細(xì)菌性胃腸炎：以對癥治療為主，糾正脫水，一般少用抗菌藥物，病情較重可使用喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲噁唑。2、細(xì)菌性痢疾：糾正脫水，抗菌藥物首選喹諾酮類（諾氟沙星、左氧氟沙星等），次選氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素等）。3、傷寒副傷寒：抗菌藥物治療首選喹諾酮類，也可用氯霉素，對兒童及孕婦可選用頭孢曲松。四、常見疾病抗菌藥物應(yīng)用指引消化性潰瘍及慢性胃炎抗菌藥物使用指引常見疾病：胃潰瘍、十二指腸潰瘍，慢性胃炎。根除HP治療方案抗菌原則輔助檢查：1、所有幽門螺桿菌（Hp）陽性的胃或十二指腸潰瘍病人，不論其是初次發(fā)現(xiàn)潰瘍還是潰瘍復(fù)發(fā)均應(yīng)作根除治療。 2、慢性胃炎最主要的病因（90%）是HP感染，應(yīng)予根除治療。1、胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍及慢性胃炎最可靠的方法，可同時取活組織做幽門螺桿菌檢測。2、C13或C14尿素呼氣