安全事故案例

1、安全事故案例事故案例安全教育202120_ 年全國化工與危險化學品典型事故匯編安全部 目錄 一 : 中石油蘭 TOC o 1-5 h z 州石化“ 1、 7”罐區(qū)爆炸事故.二 : 中國石化上海高橋分公司“ 5、 9”火災事故三 : 中石油遼陽石化分公司“ 6、 29”原油罐爆燃事故四 : 中石油西北氣礦甲醇廠“7、 16”機械傷害事故.15 五 : 安慶市鑫富化工“3、 27”爆炸事故18 六 : 南充市宏泰生化“4、 23”爆炸事故22 七: 中海油惠州煉油分公司“7、 11”火災事故24 八 : 中石油大連石化公司“8、 29”儲罐火災事故.33 九: 江西樂平市江維高科“9、 13”爆炸

2、事故.37 十: 常山絕緣材料公司“ 10、 16”爆炸火災事故.40 事故一覽表事故 主要原因 借鑒之處 中石油蘭州石化“ 1、 7”罐區(qū)爆炸事故設備缺陷加強特種設備管理、隱患排查; 危化品儲罐設置緊急切斷閥 中國石化上海高橋分公司“ 5、 9”火災事故設備缺陷加強內(nèi)浮頂儲罐得防腐; 加強對內(nèi)浮頂儲罐浮頂上方氣相組成得監(jiān)控 中石油遼陽石化分公司“ 6、 29”原油罐爆燃事故違章作業(yè)受限空間盲板插徹底; 作業(yè)使用防爆工具、燈具; 加強外施隊作業(yè)監(jiān)管 中石油西北氣礦甲醇廠“ 7、 16”機械傷害事故違章作業(yè)、 誤送電嚴格執(zhí)行停送電操作票 ; 監(jiān)護人必須履職到位 安慶市鑫富化工“3、 27”爆炸事

3、故誤操作加大排查生產(chǎn)流程缺陷 ; 加強變更管理; 提高作業(yè)人員責任心南充市宏泰生化“ 4、 23”爆炸事故違章作業(yè)可燃氣體不得違章帶壓堵漏 中海油惠州煉油分公司“7、 11”火災事故設備帶病運行避免設備帶病運行; 帶病運行時要明確巡檢要求; 完善設備儀表監(jiān)控 中石油大連石化公司“8、 29”儲罐火災事故違章作業(yè)、 靜電按要求控制浮頂罐液位; 控制物料流速江西樂平市江維高科“9、 13”爆炸事故違章作業(yè)防爆區(qū)域使用防爆工具; 設備法蘭螺栓必須上齊常山絕緣材料公司“10、16”爆炸火災事故工藝缺陷、 電機不防爆提高工藝自動化控制程度; 防爆區(qū)域使用防爆電機一：中石油蘭州石化“ 1、7 ”罐區(qū)爆炸事

4、故【關鍵詞】：午:設備缺陷一、事故簡介2021 年 1 月 7 日 17 時 24 分, 蘭州石化公司 316#罐區(qū)發(fā)生火災、爆炸事故 , 事故共造成6 人死亡、 1 人重傷、 5 人輕傷 , 未造成次生事故與環(huán)境污染。二、事故經(jīng)過2021 年 1 月 7 日早班 , 合成橡廠 316# 罐區(qū)碳四、丁二烯罐區(qū)當班班組外送 R202 球罐裂解碳四物料, 同時接收烯烴裝置送來得裂解碳四物料。 7 日中班按照本廠調(diào)度安排, 于 15 時 30 分停止外送R202 球罐裂解碳四物料, 繼續(xù)接收烯烴裝置送來得裂解碳四物料。 17:15 合成橡膠廠316#罐區(qū)操作工王某按照當班班長孫某指令, 到碳四、丁二

5、烯罐區(qū)巡檢并檢查丁二烯卸車工藝流程, 走到罐區(qū)平臺時, 發(fā)現(xiàn) R202 罐底部出料管線第一道閥門下彎頭處有碳四噴出 , 罐區(qū)防火堤內(nèi)彌漫一層白霧, 濃度很大 , 呼吸困難 , 便立刻跑回控制室 , 向班長孫某進行了匯報。 17:19 班長孫某電話向本廠調(diào)度室報告,316#罐區(qū) R202 罐體底部管線泄漏,請求立即派遣消防車到現(xiàn)場監(jiān)護。并安排王某立即到第 4# 貨位疏散等待卸料得丁二烯槽車。石油化工廠丙烯腈裝置焚燒爐當班人員向本廠調(diào)度室報告,316#罐區(qū)北側鐵路附近有大片白霧, 接著又報告白霧迅速擴大。 17:21 合成橡膠廠316#罐區(qū)班長孫某再次向本廠調(diào)度室報告, 泄漏十分嚴重, 現(xiàn)場一片白

6、霧, 要求停止向 R202 球罐送料。 17:24:32 大量泄漏得碳四物料迅速汽化擴散, 蔓延至罐區(qū)東北側石油化工廠丙烯腈裝置焚燒爐區(qū)域, 與焚燒爐明火引燃, 外圍火焰迅速回燃至316#罐區(qū)。達到爆炸極限得混合氣體在316#罐區(qū)發(fā)生空間爆炸。 17:28 根據(jù)石化總調(diào)度指令, 烯烴裝置緊急停止間 316# 罐區(qū) R202 球罐輸送碳四物料。三、事故原因直接原因設備缺陷。由于316# 罐區(qū) R202 球罐出料管彎頭母材焊縫熱影響區(qū)存在組織缺陷 , 致使該彎頭局部脆性開裂, 導致碳四物料大量泄漏, 泄漏汽化后得碳四物料蔓延至罐區(qū)東北側丙烯腈裝置焚燒爐 , 遇焚燒爐明火引燃爆炸。間接原因特種設備安

7、全監(jiān)督管理不到位I 、未按規(guī)程規(guī)定對事故管線進行定期檢驗沒有按照國家質(zhì)監(jiān)總局20_3 年 6 月試行得在用工業(yè)管道定期檢驗規(guī)程規(guī)定 , 對在用工業(yè)管道進行全面定期檢驗, 致使 R202 球罐出料管線母材存在得組織缺陷未被發(fā)現(xiàn)與整改。II 、未按規(guī)定落實事故管線更換計劃20_7 年 3 月 , 經(jīng)檢驗發(fā)現(xiàn)R203, R206, R207 球罐底部進出物料管線腐蝕嚴重、壁厚減薄, 定為 4 級 , 企業(yè)下達了 R201, R202, R203, R204 球罐底部進出物料管線更換計劃。實際僅更換了 R201 球罐底部進出物料管線,R202, R203,R204球罐底部進出物料管線一直未更換。設備管

8、理人員沒有認真履行設備管理職責設備管理部門與有關管理人員 , 沒有按照規(guī)定要求對碳四車間 R202 等球罐進出物料管線進行全面檢測檢驗, 在 R202 球罐管線更換計劃下達后 , 又沒有履行監(jiān)督落實職責 , 致使事故隱患長期存在并最終導致事故發(fā)生。安全應急處置設施不完善316#罐區(qū)自1986 年建成投運以來, 未按石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范(GB501602021覷定，對儲罐進出物料管道設置自動聯(lián)鎖切斷裝置,致使事故狀態(tài)下 無法緊急切斷泄漏、導致致泄漏擴大并引發(fā)事故。四、點火分析Ap技術組通過仔細分析Ap事故發(fā)生全過程得視頻資料、電話錄音、事故當事人得筆錄、事故現(xiàn)場勘察情況與316#R202 球

9、罐 1# 出口管線失效分析 Ap 結論 , 反復核查事故證據(jù), 查找事故區(qū)域碳四泄漏點與事故點火。1、事故區(qū)域內(nèi)得設備及管道勘察316#R202 球罐 : 支柱部分防火層脫落, 支柱、拉桿等受熱變形, 球罐保溫層脫落, 梯子、平臺與噴淋管線等附件脫落, 部分接管斷裂。球罐向316#8202 方向傾斜 , 球罐本體無顯著變形, 罐體未開裂。316#R201A放水槽：罐體基本完好,無過火痕跡，保溫層脫落,罐體向北位移0、3m,連接管道變形、斷裂, 支腿受熱變形。316#R203 球罐 : 支柱隔熱層完全脫落, 支柱受熱變形, 罐體坍塌 , 球罐保溫層脫落 , 梯子、平臺與噴淋管線等附件脫落。罐頂部

10、有一長度約 3m, 寬度大于 1m 得橫向韌性裂口 , 裂口在母材上擴展。支柱受熱, 嚴重變形。罐底部及其接管嚴重受熱變形、有嚴重氧化痕跡。個別接管部分表面無氧化痕跡或氧化較輕, 出料口接管彎頭開裂。316#R203 球罐 : 罐體基木完好, 支柱基本完好, 球罐保溫層脫落, 梯子、平臺與噴淋管線等附件脫落, 面向 316#R202 一側有明顯得黑色過火痕跡。316#R204 球罐 : 球罐支柱基本完好, 球罐保溫層脫落, 梯子、平臺與噴淋管線等附件脫落。面向 316#R202 一側有明顯得黑色過火痕跡, 下部球殼板出現(xiàn)一處韌性裂口，長度約1800mm最大寬度550mmi進口接管彎頭部位一處韌

11、性裂口 (8040mm )。底部管線受熱嚴重、斷裂, 表面嚴重氧化。316#R205 球罐 : 支柱基本完好, 球罐保溫層脫落, 梯子、平臺與噴淋竹線等附件脫落 , 罐體面向 316#R202 一側與底部有明顯得黑色過火痕跡, 但受熱明顯較316#R201 與 316#R204 要輕 , 且上部球殼板出現(xiàn)一處韌性裂日 , 底部部分管線斷 裂。 316#R207 球罐 : 罐體面向 316#R202 一側有明顯得過火痕跡。上述事故現(xiàn)象表明 : （1） 泄漏在事故區(qū)域得碳四遇“火”燃燒后 , 火焰最后集中在 316#R202 球罐進行燃燒: （2） 燃燒產(chǎn)生強大得輻射熱使316#R201,R202

12、,R204, R205 球罐存在不同程度得過火: （3） 與 316#R202 相鄰得 316#R201,R204, R205 球罐由于受到輻射熱得加熱分別表現(xiàn)為 : 316#R201 球罐 3 根支柱 （ 面 向 316#8202 側） 受熱強度降低, 由于不堪重負 ,3 根支柱失穩(wěn)。造成該球罐向316#R202 側傾斜 ;316#R202、 R204、 R205 球罐本體由于在極短得時間內(nèi)受到高溫加熱, 球罐氣相空間得球殼板溫度升高 , 強度降低 ; 同時由于 3 個球罐內(nèi)儲存得物料隨著溫度升高,蒸氣壓力急劇升高【物料溫度為38時 :1, 2 丁二烯飽與蒸汽壓力為 0 、27459MPa,

13、160c時:1,2 丁二烯飽與蒸汽壓力為 3、7844MPa,（20_2、5化學工業(yè) 出版社化學化工物性數(shù)據(jù)手冊P232）】 , 也就就是說, 受熱后得球殼內(nèi)物料得溫度由 38提高到160時 , 內(nèi)壓力被劇烈提高到了設計壓力得2 、 37 倍。160時得壓力還不足以使其爆裂, 但從裂口鋼板得顏色可以確定其當時得溫度超過了600 。因此 , 在如此環(huán)境下 3 個球罐都在其氣相空間破裂。 316#R202, R204, R205 球罐開裂后 , 加劇了 316# 罐區(qū)得燃燒狀況, 使鄰近得其她設備如 : 拔頭油罐 F1/C, F1/D, 西側丙烯、丙烷罐區(qū)中得F2/A（ 丙烯罐 ）,F3/A（丙烷

14、罐），常壓罐區(qū)得F6（抽余油罐）、F7（加氫汽油罐）、F8/A（甲苯罐）、 F5（重碳罐）、F10（裂解油罐）與316#罐區(qū)得部分管線造成相應得破壞。（4） 316#R202 底部接管中球罐物料出口接管與球罐得物料進口接管得宏觀形貌表明 : 該球罐物料出口接管（1 號） 為第一泄漏點得結論除與班長孫景林、合成橡膠廠值班調(diào)度電話錄音吻合外，還有如下分析Ap。出料口接管（1 號）: 管子外表面殘留有綠色油漆, 外表面無高溫氧化痕跡。表明該管子表溫度一直處于較低狀態(tài), 說明該管子在火災中 , 持續(xù)有物料從管內(nèi)流出 ,降低了管子得表向溫度。出料口接管（2 號 ）: 管子外表面呈褐色, 氧化皮厚重, 呈

15、嚴翼纂化態(tài), 表明管子在火災沒有介質(zhì)泄漏, 處于高溫狀態(tài)。進料口接管（3 號 ）: 管子外表面呈鐵銹色, 閥門上殘留有綠油漆。表明管子在火災處于高溫狀態(tài), 但溫度較 2 號管低 , 有介質(zhì)在管道中通過對管子表面起到了降溫得作用。（5）316#R202球罐1#出口管線失效分析Ap 結淪：彎頭與粉線化學成分符合GB 994888 中 20 鋼要求 ; 除 1# 管線母材、彎頭焊縫外 , 其余部分 S 含量不符合GB 994820_6 中 20 鋼得要求 ;管線材料力學性能中抗拉強度符合GB 994820_6 與 GB994888 中 20 鋼要求 , 但延伸率部分低于 GB 994820_6/88

16、 中 20 鋼標準值。沖擊韌性隨溫度降低明顯下降 , 沖擊韌性較低:1#彎頭與直管金相組織晶粒較粗大, 含有少量得魏氏組織 , 焊縫熱影響區(qū)有魏氏組織存在 ; 在塑性變形較大區(qū)域, 珠光體明顯分解, 滲碳體分布于晶粒晶界;受熱影響區(qū)中魏氏組織得影響 , 材料沖擊韌性降低; 裂紋位于焊縫熱影響區(qū)附近一平斷口區(qū)域; 材料低溫脆性就是造成開裂得直接原因。介質(zhì)得泄漏對開裂口得沖刷以及溫度與塌壓等原因 , 導致開裂部位繼續(xù)撕裂, 引起局部塑性變形減薄。2、事故點火得確定技術組對事故區(qū)域內(nèi)所有可能導致事故發(fā)生得點火進行了認真得排查 , 確定丙烯腈裝置污水焚燒爐 （ 位于事故區(qū)域東北方向距316#R202

17、約 105m, 角度北偏東25、 37 , 當時處于工作狀態(tài), 有明火 ） 為事故點火。與2021 年 1 月 7 日 17 時24 分 32 秒視頻資料提供得事實相符。3、事故結論316#R202 碳四球罐 1# 出料口彎頭焊縫熱影響區(qū)組織缺陷使彎頭局部脆性開裂 , 導致易燃易爆得碳四物料泄漏并擴散至整個事故區(qū)域, 遇丙烯腈裝置污水焚燒爐得明火著火爆炸就是造成此次事故得直接原因。五、反思與建議（ 一） 加強特種設備安全管理工作, 完善特種設備安全管理制度 , 按照在用工業(yè)管道定期檢驗規(guī)程要求, 定期組織開展在用工業(yè)壓力管道在線檢驗與全面檢驗, 切實落實檢修工作, 及時發(fā)現(xiàn)與消除事故隱患 ,

18、確保安全運行。（ 二 ） 加大設備改造力度, 提高本質(zhì)安全水平。對存在安全隱患得設各設施進行徹底整改 , 對不能滿足安全生產(chǎn)條件得壓力容器與壓力管道要堅決淘汰更新, 特別對液態(tài)烴、液氯, 液氨及劇毒化學品等重點儲罐 , 按照石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范（GB501602021）得要求，設置緊急切斷閥，裝備安全聯(lián)鎖裝置，完善泄漏檢測報警系統(tǒng), 全面提升危險化學品儲罐區(qū)等重大危險安全監(jiān)控水平。（ 三 ） 加強企業(yè)應急管理工作, 提高全員應急處置能力。完善事故應急救援預案采取多種形式強化教育培訓，定期開展事故應急預案演練，提高全員對事故得分析Ap判斷與應急處理能力。同時儲備必要得應急器材與物資, 確保在

19、突發(fā)事故中 , 做到及時有效、科學果斷處置。二 : 中國石化上海高橋分公司“ 5 、 9 ”火災事故 【關鍵詞】： Ap : 設備缺陷、浮頂罐一、事故簡介2021 年 5 月 9 日 11 時 20 分左右 , 上海高橋分公司煉油事業(yè)部儲運2 號罐區(qū)石腦油儲罐發(fā)生火災事故, 事故造成 1613# 罐罐頂掀開,1615#罐罐頂局部開裂,此次事故沒有造成人員傷亡, 經(jīng)濟損失為 625535 元。二、事故經(jīng)過5 月 9 日 0:45, 按照調(diào)度安排,1613#罐（重整原料罐, 罐容5000 立方米 , 內(nèi)浮頂結構, 直徑 21 米 , 高度 16 、 5 米 , 儲存介質(zhì)為石腦油） 開始收蒸餾三裝置

20、生產(chǎn)得石腦油。 10:00 左右 , 在繼續(xù)收蒸餾三裝置生產(chǎn)得石腦油得同時 ,開始自1615#罐向1613#罐轉罐，此時1613#罐液位為5、09m在繼續(xù)收蒸儲三裝置生產(chǎn)得石腦油得同時, 開始自 1615#罐向1613#罐轉罐, 此時 1613#罐液位為 5 、09m 11時20分,1613#罐液位為5、62m,存儲石腦油1345噸。11時30分左右,1613#罐發(fā)生閃爆, 罐頂撕開 , 并起火燃燒?，F(xiàn)場操作人員立即停泵, 啟動各個儲罐冷卻水噴淋, 并進行轉油、關閥等應急處理。作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)1615# 缺冷卻噴淋管線損壞 , 在火災初期無法對1615#罐進行冷卻保護。企業(yè)消防隊接警后迅速調(diào)派15

21、臺消防車趕赴現(xiàn)場滅火, 并通知蒸餾、重整等有關裝置降量生產(chǎn)。上海市先后調(diào)動50 多臺消防車趕赴火災現(xiàn)場。 14 時左右火勢得到控制 ,14 時 37 分明火被撲滅。14 時 47 分 , 罐內(nèi)發(fā)生復燃, 因罐體嚴重變形, 消防泡沫很難打到罐內(nèi) , 徹底撲滅罐內(nèi)余火難度較大。 18 時 40 分左右 , 現(xiàn)場指揮部在確定安全前提下, 組織消防人員沿油罐扶梯爬到罐上部, 將消防泡沫直接打到罐內(nèi)。 19 時 10 分余火完全撲火。三、事故原因1、直接原因1613#油罐鋁制浮盤腐蝕穿孔, 導致石腦油大量揮發(fā) , 油氣在浮盤與罐頂之間積聚 ; 罐壁腐蝕產(chǎn)物硫化亞鐵發(fā)生自燃, 引起浮盤與罐頂之間得油氣與空

22、氣混合物發(fā)生爆炸。2、間接原因設備防腐與監(jiān)督檢查不到位,20_3 年至今只做過一次內(nèi)壁防腐石腦油罐罐壁與鋁制浮盤兩重腐蝕。四、事故原因分析Ap(一)可燃物分析Ap(1) 石腦油燃爆性質(zhì)閃點5 月 12 日檢測結果表明 , 石腦油閃點小于10,根據(jù)石油化工設計防火規(guī)范第 3 、 0、 2 條 , 屬于甲 B 類火災爆炸物質(zhì)。爆炸極限石腦油爆炸極限在 1 、 36, 爆炸下限較低。( 2)浮盤與罐頂之間形成油氣空間得幾種原因油罐付油過程中隨著液面得下降, 浮盤頂部形成了一定得負壓, 粘附在油罐內(nèi)壁上得油品汽化揮發(fā)。當油面降至浮盤支撐高度以下時, 在浮盤下形成了一個濃度較高得油氣空間油氣通過浮盤上得

23、檢尺孔、通氣孔等擴散至浮盤上方 , 充滿了整個油罐空間。浮盤密封圈不嚴或浮盤腐蝕情況1613# 油罐內(nèi)浮頂鋁皮表面不均勻分布著一些白點，除去上面白色得氧化物，某些白點下面已經(jīng)穿孔，直徑在13mm之間?？拷薇谖恢玫酶”P鋁皮白點較多 , 中間較少。內(nèi)浮頂約 20 部位有此情祝。分析 Ap上述檢測情況說明 , 部分石腦油罐得浮盤存在不同程度得泄漏 ,1654#罐浮盤與罐頂之間得油氣濃度已達到 1 、 0 以上 ( 石腦油得爆炸下限為 1 、 5) 發(fā)生爆炸得1613 # 罐浮盤得腐蝕穿孔現(xiàn)象嚴重, 導致油氣揮發(fā) , 在浮盤與罐頂之間形成油氣與空氣得爆炸性混合氣體。(二)點火分析Ap經(jīng)過現(xiàn)場勘查、資

24、料搜集與人員問詢 , 事故調(diào)查組對導致石腦油罐1613# 爆炸得三種可能性進行了逐項分析Ap :外部火情況靜電火得情況硫化亞鐵自燃產(chǎn)生點火得情況外部火得情況罐區(qū)內(nèi)作業(yè)情況從 5 月 7 日開始 , 安徽美祥實業(yè)有限公司在 1612# 罐內(nèi)部安裝浮盤。 5 月 9日上午 8:30 儲運 2 號罐區(qū)員工李文勇 (監(jiān)火人 ) 到車間辦理好用火作業(yè)許可證。8:50, 安徽美祥實業(yè)有限公司員工開始作業(yè) , 電由北面馬路上配電柜接出 , 作業(yè)就是在罐體內(nèi)部進行, 罐內(nèi) 3 人作業(yè) ,1 人使用鉆鉆孔, 另外 2 人配合 , 鋪鋁制蓋板 , 并將浮盤各部件裝配起來, 在罐外有車間及安徽美祥實業(yè)有限公司 2

25、人監(jiān)火。 10 點 45 分 , 安徽美祥實業(yè)有限公司作業(yè)人員停止作業(yè), 前往廠外吃午飯。在離開現(xiàn)場前, 切斷了電。在此期間 , 罐區(qū)區(qū)長宋某與安全員蘇建忠均來過現(xiàn)場 ( 上述情況就是根據(jù)事故筆錄整理) 進入受限空間 ( 進罐 ) 作業(yè)許可證期限:5 月 8 日8:30 至 5 月 10 日 16:00; 動火作業(yè)許可證期限:5 月 9 日 8:00 至 5 月 9 日16:00 。臨時電線得接線情況 臨時電線接自北側蠟油罐區(qū)處得配電箱, 出罐區(qū)后跨過馬路 , 進入石腦油罐區(qū) , 最后從 1612# 罐人孔進入儲罐 , 供鉆用電。 1613#罐與1612#罐得連接情況 經(jīng)現(xiàn)場勘查,1613#罐

26、與 1612#罐得消防泡沫線、冷卻水線均獨立設置, 沒有相互聯(lián)通, 不會由于 1612# 罐內(nèi)使用電鉆作業(yè), 產(chǎn)生電火花、發(fā)生火焰在管道中傳播, 導致1613# 罐爆炸得情況。靜電火得情況進入1613# 罐內(nèi)得石腦油得線速度計算10:0011:25 分,1613#罐收油量計算為 142 、 361 噸石腦油密度：0、71噸/m3則, 進 1613#罐得石腦油得體積流量為 :Vs=(142、 361/0、 71)/(85_60)=0 、 3m3 /sVs=uA 1613#罐進口管道截面積:A=3、 14_(d0/2)2=3 、 14、 12=0、 0314m2u=Vs/A=0、 3/0 、 03

27、14=1、 25m/s 根據(jù) ( 中石化集團公司安全管理制度 - 易燃、可燃液體防靜電安全規(guī)定第四條, “甲、乙類易燃、可燃液體進入貯罐與槽車時，初流速度不應大于1 m/s。當入口管浸沒20_mm后可逐步提高流速，但最高不 應超過 6m/s 。甲、乙類易燃、可燃液體含游離水、有機雜質(zhì)以及兩種以上油品混送時得初流速度亦不應超過lm/s ?！?進入罐內(nèi)石腦油得最大線速度為 1 、 25m/s,低于中石化集團公司安全管理制度規(guī)定得6m/s 。進口擴散管得位置根據(jù) 1613# 罐設備結構圖 , 進口擴散管在儲罐底部, 事故發(fā)生時液面高度5、6m,進口擴散管插入液面以下，不存在噴濺進油得情況。儲罐接地情

28、況儲罐每年要做2 次防雷接地檢測 ,2021 年 4 月按照規(guī)定對 1613#油罐進行了第一次防雷接地檢測 , 檢測結果為合格。初步分析午結論：進入罐內(nèi)石腦油得線速度為 1 、 25m/s, 低于 6m/s, 并且進口擴散管插入液面 以下 , 靜電接地良好, 因此 , 由于靜電積聚產(chǎn)生電火花得可能性很小。儲罐浮盤上部硫化亞鐵自然產(chǎn)生點火得情況石腦油腐蝕情況I、罐壁腐蝕情況 該罐1998年建成,2021年曾對1613#罐進行罐壁測厚, 測厚精況列表如下: 原設計罐壁壁厚與2021 年罐壁厚得比較2 3 4 5 6 7 8 9原設計罐壁厚111111 109 7 6 6 6 2021年罐壁厚12、

29、1 12 、 3 11 、 7 9 、 6 8 、 5 6 、 95 、 6 5 、6 5 、6 減薄量0、 4 0 、 5 0 、 1 0 、4 0 、 4 0 、4 上述情況說明,1613#罐罐壁上部腐蝕較為嚴重 , 這就是由于罐壁上部與空氣接觸時間較長, 腐蝕較為嚴重。H、原油及石腦油硫含量分析Ap5 月 9 日 ,3#蒸餾加工得原油硫含量為 1 、 71、 8。5月12日，對1613#石腦油罐內(nèi)油品進行了硫含量分析Ap ,檢測結果為0、 0436（436ppm）, 硫含量偏高。由于石腦油中硫含量較高 , 對罐壁造成嚴重腐蝕。田、石腦油罐內(nèi)腐蝕產(chǎn)物分析Ap5月 11 日, 抽凈1613#

30、罐油水之后,打開1613#罐底人孔,發(fā)現(xiàn)1613#罐浮盤已沉到罐底 , 觀察到1613#罐內(nèi)浮盤上有大量腐蝕產(chǎn)物, 厚度在 1cm 以上。5 月 12 日, 在 1615#罐內(nèi)石腦油倒空之后 , 打開 1615#罐底人孔 , 發(fā)現(xiàn)浮盤己落至底部 , 浮盤支撐完好, 經(jīng)測量 , 罐底腐蝕產(chǎn)物厚度20cm 左右 （ 含水 ） 。事故調(diào)查組分別對1613#罐罐底人孔蓋、浮盤邊緣部位、1615#罐罐底腐蝕產(chǎn)物進行了取樣, 采用元素分析Ap 對三個樣品得硫、鐵含量進行了分析Ap , 結果如下 : 樣品中硫、鐵含量分析Ap 結果 序號 樣品名稱 檢測結果 ,wt 備注 硫含量 鐵含量 1 1613# 罐底

31、人孔 1# 25 、 04 26 、 60 采用電感藕合等 離子體發(fā)射光譜分析 Ap , ISO1188520_7 2 1613# 浮盤邊緣 2# 7、 49 48、 33 3 1615# 罐底3# 9 、 12 23 、 76從上表分析Ap 結果可以以著出 ,1613#罐底人孔處不與空氣接觸,硫化亞鐵未被氧化, 硫含量明顯偏高,1613#罐浮盤邊緣由于長期與空氣接觸并經(jīng)歷事故時得燃燒過程, 硫含量較低。對樣品中得硫鐵化合物組成進行_ 射線衍射分析 Ap , 從譜圖可以瞧出 , 樣品中硫鐵化合物得結構形式主要就是Fe 3 S 4 ,FeS 2 這進一步證明油罐中硫化物腐蝕后主要生成了硫鐵化合物

32、得不穩(wěn)定價態(tài), 容易發(fā)生氧化放熱反應。硫化亞鐵自熱自燃特性硫化亞鐵形成機理硫化亞鐵就是油品中活性硫與鐵或鐵得氧化物作用得直接產(chǎn)物 , 在油品加工儲運過程中,非活性硫不斷向S、H 2 S與硫醇（RSH）等活性硫轉變,這些活性硫在不同條件下與鐵或鐵得化合物發(fā)生反應 , 生成多種形態(tài)得硫鐵化合物。通常情況下鐵得硫化物有二硫化鐵、硫化亞鐵與三硫化二鐵。硫化亞鐵與三硫化二鐵就是生產(chǎn)設備儲罐上氧化鐵或鐵與含硫物質(zhì)（ 包括單質(zhì)硫、硫化氫與有機硫化物等 ） 長期發(fā)生腐蝕作用而生成得。其主要反應方程式為 : 常溫下 :2Fe(OH) 3 +3H 2 S=Fe 2 S 3 +6H 2 O溫度較高得情況下:2H 2

33、 S+O 2 =2H 2 O+2SFe+S=FeSFe+H 2 S=FeS+H 2Fe 2 O 3 +4H 2 S=2FeS 2 +3H 2 O+H 2硫化亞鐵自燃反應機理 TOC o 1-5 h z 石油化工生產(chǎn)過程中 , 通常意義上說得硫化亞鐵自燃導致得燃燒爆炸事故, 準確得說應該就是硫鐵化合物 , 它就是 FeS, FeS 2 ,Fe 3 S 4 等得統(tǒng)稱 , 硫化亞鐵(FeS) 僅就是其中得一種, 它們得自熱性能基本一致, 研究人員都以 FeS 為研究對象,稱呼也就以硫化亞鐵代替了硫鐵化合物。硫化亞鐵自燃反應方程式:常溫無水條件一下:FeS 2 (s)+O 2 (g)=FeS (s)+

34、S0 2 (g)+222、 4kJ/molFeS (s) +3/2 O 2 (g)=FeO(s)+S0 2(g)+48 、 97kJ/mol Fe 2 S 3 (s) +3/2 O 2 (g)=Fe 2 O 3 (s)+3S(s)+586、04kJ/mol(三)事故原因分析Ap可燃物1613#油罐內(nèi)浮頂(鋁制 )腐蝕穿孔 , 導致石腦油大量揮發(fā) , 在浮盤與罐頂之間積聚。助燃物儲罐在付油狀態(tài)下, 空氣可通過罐頂呼吸閥、量油孔等處進入浮盤與罐頂之間得空間。點火由于罐壁長期經(jīng)受腐蝕 , 腐蝕產(chǎn)物硫化亞鐵(FeS 2 ,Fe 3 S 4 ) 不斷落在浮盤上 , 并逐步積聚( 厚度 1cm), 逐漸在

35、浮盤上形成厚厚得、呈多孔間隙狀得堆積層 , 硫化亞鐵與空氣中得氧接觸后 , 發(fā)生氧化反應放出熱量, 某處過厚得及具有較大比表面積得堆積層得散熱速度不足以使其內(nèi)部放熱反應所產(chǎn)生得熱量及時散發(fā)出來, 熱量逐漸在堆積層內(nèi)積聚, 內(nèi)部溫度升高 , 超過硫化亞鐵得自燃點 , 發(fā)生自燃。綜上所述 , 此次事故得直接原因為 : 由于硫化亞鐵發(fā)生自燃, 引起浮盤與罐頂之間得油氣與空氣混合氣體發(fā)生爆炸。五、反思與建議（ 一 ） 建議措施1、嚴格控制進罐油品得硫含量, 從頭上消除事故隱患。加強工藝管理, 以原油評價作為指導 , 制定優(yōu)化加工方案, 對原料得硫含量進行控制 , 控制硫腐蝕。2、加強含硫油品內(nèi)浮頂儲罐

36、得防腐, 采用涂料保護、滲鋁、化學鍍、陰極保護等技術措施防止硫腐蝕。3、加強油罐腐蝕監(jiān)控, 定期進行清罐檢查 , 定期清理罐內(nèi)形成得硫化亞鐵, 減少自燃得幾率。4、加強對內(nèi)浮頂儲罐浮頂上方氣相空間氣相組成得監(jiān)控, 避開燃爆區(qū)間操作。5、探索罐區(qū)氣相聯(lián)通, 采取惰性氣體保護（ 氮氣 ） 得可行性 , 在減少氮氣消耗得清況下 , 防止氣相形成燃爆混合氣體。6、對油罐得設計規(guī)范進行研討, 采取更加合理得油罐結構形式。（ 二 ） 教訓與啟示近年來 , 各石化企業(yè)由于加工高硫原油 , 設備腐蝕較為嚴重, 產(chǎn)生得腐蝕產(chǎn)物硫化亞鐵易發(fā)生自燃, 對生產(chǎn)裝置, 尤其就是內(nèi)浮頂結構得石腦油儲罐得安全構成很大威脅

37、, 一些石化企業(yè)曾多次發(fā)生類似得石腦油罐火災、爆炸事故。按照一般得觀點 , 使用內(nèi)浮頂罐儲存甲 B , 乙 A 類液體可減少儲罐火災危險幾率與火災危害程度根據(jù)設計, 罐內(nèi)基本沒有可燃氣體空間 , 一旦起火 , 也只在浮頂與罐壁間得密封裝置處燃燒, 火勢不大 , 易于撲救。但就是在實際生產(chǎn)中 , 浮頂與罐壁間得密封密封間得密封裝置不可能做到非常嚴密 , 在浮頂上下浮動時, 附著在罐壁上得油揮發(fā), 必然會在浮頂與罐頂產(chǎn)生油氣空間。而且, 由于石腦油中硫含量較高 ,罐壁與罐頂?shù)酶g較為嚴重, 產(chǎn)生得硫化亞鐵積存在浮盤下成為潛在得點火 , 一旦發(fā)生自燃, 必然會引起油氣與空氣得混合物發(fā)生火災或爆炸。按

38、照石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范(GB501602021)第6、2、2條規(guī)定“儲存甲 B 、乙 A 類得液體應選用金屬浮艙式得浮頂或內(nèi)浮頂罐。對于有特殊要求得物料 , 可選用其她型式得儲罐”。第 6 、 2、 3 條要求 , “儲存沸點低于45得甲B類液體宜選用壓力或低壓儲罐” , 此次事故 , 石腦油得沸點為 35156 , 并且石腦油中硫含量高, 對罐體腐蝕嚴重, 產(chǎn)生得硫化亞鐵易發(fā)生自燃, 根據(jù)上述規(guī)范, 應選用壓力或低壓儲罐儲罐。建議按照石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范 , 對新建石腦油罐采用固定頂壓力儲罐。但就是從目前情況來瞧 , 有相當數(shù)量得煉化企業(yè)得石腦油儲罐都使用內(nèi)浮頂罐 , 短期內(nèi)更換為固

39、定頂儲罐得難度較大。建議各石化企業(yè)深刻吸取此次事故得教訓 , 對在用石腦油儲罐進行檢查, 調(diào)查罐體腐蝕情況及硫化亞鐵沉積情況, 對浮頂上方氣相空間氣相組成進行監(jiān)控 , 對浮盤進行檢查 , 針對檢查情況采取必要得防范措施。在沒有條件采用壓力儲罐得情況下 ,采取向罐內(nèi)通入氮氣等惰性氣體保護得措施, 避免硫化鐵與空氣得接觸, 防止事故發(fā)生。三 : 中石油遼陽石化分公司“ 6 、 29 ”原油罐爆燃事故 【關鍵詞】：Ap:違章作業(yè)一、事故簡介2021 年 6 月 29 日 16 時 20 分左右 , 中石油遼陽石化分公司(以下簡稱遼陽石化 )煉油廠原油輸站1 個 3 萬立方米得原油罐在清罐作業(yè)過程中

40、,發(fā)生可燃氣體爆燃事故, 致使罐內(nèi)作業(yè)人員 3 人死亡 ,7 人受傷 , 造成直接經(jīng)濟損失150 萬元。二、事故經(jīng)過6 月 25 日, 煉油廠原油輸轉車間開始對C17 罐進行倒油 , 然后采用 0 、 3MPa壓力得蒸汽進行蒸罐。 6 月 28 日 , 停止蒸罐 , 然后打開各罐孔進行自然冷卻。蒸罐后 , 車同未按公司刷罐作業(yè)要求在與罐體連接得管道閥門處加盲板。 6 月 29 日 6時 30 分車間分析Ap 員對罐內(nèi)氣體采樣, 送煉油廠總部分析Ap 車間化驗分析Ap ,8 時左右通知輸送站數(shù)據(jù)分析Ap 合格。 10 時,遼陽電線化工廠清罐人員進行清罐作業(yè), 廠方提供一名監(jiān)護人進行監(jiān)護作業(yè)。為了

41、搶時間 , 加快作業(yè)進度,10 名作業(yè)人員同時進入罐內(nèi)進行作業(yè)。16 時 20 分 , 發(fā)生爆燃事故, 造成 3 人死亡 ,7 人受傷 , 罐體基本無損。三、事故原因1、直接原因現(xiàn)場清罐作業(yè)時產(chǎn)生得油氣與空氣混合, 形成了爆炸性氣體環(huán)境, 遇到非防爆照明燈具出現(xiàn)閃火打火, 或鐵質(zhì)清罐工具作業(yè)時撞擊罐底產(chǎn)生得火花, 導致發(fā)生爆燃事故。2、間接原因監(jiān)護人員監(jiān)管不力監(jiān)護人員未及時制止清罐人員使用鐵質(zhì)工具及普通照明燈具進行作業(yè)。未進行罐內(nèi)可燃氣體濃度再檢測 據(jù)受傷人員介紹 , 作業(yè)人員進入罐內(nèi)進行清罐作業(yè)直到事故發(fā)生前, 未進行過罐內(nèi)可燃氣體濃度得檢測。安全培訓不足, 作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程清罐作業(yè)

42、人員使用了鐵質(zhì)工具及普通照明燈具進行作業(yè), 作業(yè)人員從事油品作業(yè), 未能辨識出發(fā)生可燃性氣體爆炸得危險。四、事故原因分析Ap1、直接原因分析Ap在清罐過程中 , 由于渣油被作業(yè)工具翻動, 夏季氣溫高 , 油氣揮發(fā)快, 加上采用自然通風, 罐內(nèi)通風不良。另據(jù)受傷人員介紹 , 在清罐作業(yè)時罐得主閥門發(fā)生三次漏油事故 , 廠方分別進行了處理。以上兩點 , 造成了罐內(nèi)積聚了大量得油氣。現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)了作業(yè)人員使用得鐵鍬等鐵質(zhì)清罐工具。另外，清罐作業(yè)使用了12 只照明燈具, 其中 10 只為普通燈具。據(jù)受傷人員介紹 , 在事故發(fā)生前幾分鐘 , 照明燈出現(xiàn)了不正常得閃滅現(xiàn)象, 說明接線不良, 有打火可能?，F(xiàn)場清

43、罐作業(yè)時產(chǎn)生得油氣與空氣混合, 形成了爆炸性氣體環(huán)境, 遇到普通照明燈具出現(xiàn)閃滅打火, 或鐵質(zhì)清罐工具作業(yè)時撞擊罐底產(chǎn)生得火花, 導致發(fā)生爆燃事故。油氣、空氣、使用得普通燈具及鐵質(zhì)工具就是發(fā)生“6、29”清罐作業(yè)爆燃事故得直接原因。2、間接原因分析Ap遼陽電線化工廠違規(guī)作業(yè), 安全管理不到位。在清 C17 罐前 , 未制定“清罐作業(yè)施工方案”。作業(yè)現(xiàn)場負責人在沒有原油輸轉車間監(jiān)護人員在場得情況下 , 帶領未經(jīng)安全教育得作業(yè)人員進入作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)同時 , 違反遼陽電線化工廠安全管理規(guī)定, 將非防爆照明燈具接入罐內(nèi) ; 在沒有確認罐內(nèi)安個條件就是否適合作業(yè)得情況下 , 就指揮作業(yè)人員進罐作業(yè); 遼陽

44、石化“有限空間作業(yè)票”與“進入有限空間作業(yè)安全監(jiān)督卡”上得安全措施未落實 , 就簽字確認 , 使工人在存在較大事故隱患得環(huán)境里作業(yè)。遼陽市宏偉區(qū)天緣服務中心違規(guī)轉包清罐作業(yè)施工項目。遼陽石化煉油廠沒有認真落實安全管理規(guī)章制度, 管理不到位遷陽電線化工廠不就是中標單位, 也沒有與遼陽石化簽訂安全合同 , 煉油廠就允許其進入原油輸轉車間作業(yè) ; 對作業(yè)人員就是否經(jīng)過安全教育與安全培訓不進行檢查 ; 沒有要求施工單位制定清罐作業(yè)方案；違規(guī)未依據(jù)氣樣分析Ap結果填寫作業(yè)票或把報告單粘貼在作業(yè)票上; 沒有在與罐體連接得管道閥門處加盲板; 沒有按規(guī)定時間進行采樣分析Ap ; 對作業(yè)現(xiàn)場得安全監(jiān)督檢查不認真

45、, 對作業(yè)人員在罐內(nèi)使用非防爆照明設備沒有進行監(jiān)督與制止, 違反了遼陽石化“有限空間作業(yè)安全管理辦法”得有關規(guī)定。五、反思與建議本次事故就是一起典型得承包商安全事故。相對而言 , 承包商作業(yè)過程中存在較高得事故率。應對承包商進行有效控制 , 最大限度減少承包商活動風險。（ 一 ） 承包商得資質(zhì)審查 嚴格審查承包商就是否具備相關資質(zhì), 就是否具有作業(yè)得安全生產(chǎn)條件, 嚴禁將作業(yè)施工項目發(fā)包給不具備安全作業(yè)條件得單位。（ 二 ） 承包商得培訓 企業(yè)需要建立一套承包商培訓與再培訓得管理辦法 , 以確 TOC o 1-5 h z 保所有進入工廠工藝區(qū)域作業(yè)得承包商員工 （ 包括分包商得員 ） 在正式工

46、作之前, 都接受過必要得安全培訓 , 并通過相關得考核, 這就是承包商管理得一個重要環(huán)節(jié)。（ 三 ） 承包商現(xiàn)場作業(yè)得風險管理作業(yè)危害分析Ap 在承包商開展某項現(xiàn)場作業(yè)之前, 企業(yè)可以要求承包商對作業(yè)本身進行必要得作業(yè)危害分析Ap , 針對每一個步驟 , 找出潛在得危害,確認當前己有得危害控制措施;作業(yè)許可證制度企業(yè)需要對動火作業(yè)、進入受限空間作業(yè)、帶電作業(yè)等執(zhí)行嚴格得作業(yè)許可證制度 ; 承包商需要接受有關得培訓并嚴格遵守這些制度。在簽發(fā)作業(yè)許可證之前 ,企業(yè)得相關負責人需要證實作業(yè)現(xiàn)場已經(jīng)具備安全作業(yè)得條件, 而且承包商需要針對潛在得作業(yè)危害 , 采取必要得控制措施;作業(yè)工具與設備承包商需要

47、向其員工提供必要得、安全可用得工具與設備, 并且在其員工作業(yè)之前給予她們必要得培訓 , 使員工掌握這些工具與設備得正確使用方法。承包商應該有證據(jù)表明 , 她們對自己現(xiàn)場使用得工具與設備進行了必要得維護或檢驗, 確保它們處于安全與可以使用得狀態(tài); 對于特殊設備, 需要有相關得檢驗證明。不使用得設備與工具要妥善保管或從現(xiàn)場移走。個人防護設備通常企業(yè)會要求承包商自己準備常規(guī)得個人防護用品 , 例如安全帽、安全工作服、安全眼鏡與安全鞋等。如果現(xiàn)場存在特殊得危害 , 企業(yè)需要向承包商提供一些專門得防護沒備, 如在氫氣區(qū)域作業(yè)時所需得防火服、在受限空間內(nèi)作業(yè)需要使用得空氣檢測儀等等。在某些對個人安全防護用

48、品有特殊要求得區(qū)域 , 應該在進入這些工藝區(qū)域得地方安裝明顯標志, 說明所要求得個人防護用品 ;現(xiàn)場監(jiān)督 承包商得現(xiàn)場管理人員負責監(jiān)督管理其員工在現(xiàn)場得作業(yè) , 企業(yè)得任何員工( 包括一般員工 ) 都應該主動監(jiān)督承包商得現(xiàn)場作業(yè), 及時報告發(fā)現(xiàn)得不安全狀況管理人員與或行為。四：中石油西北氣礦甲醇廠“ 7、16 ”機械傷害事故【關鍵詞】：Ap:違章作業(yè)、誤送電一、事故簡介2021 年 7 月 16 時 15 分 , 中石油西南油氣田分公司川西北氣礦甲醇廠在維修 ;3 號循環(huán)水軸流風機更換扇葉過程中 , 軸流風機突然啟動 , 造成 2 人死亡 ,1 人重傷經(jīng)搶救無效死亡,1 人輕傷。二、事故經(jīng)過2

49、021 年 6月 19 日 , 甲醇廠工程車間在巡檢過程中 , 發(fā)現(xiàn)循環(huán)水涼水塔3#軸流風機葉片斷裂, 車間向調(diào)度室進行了匯報。 6 月 21 日甲醇廠生產(chǎn)會決定作為廠自控項目進行整改。因無更換軸流風機得葉片 , 工程車間于6 月 21 日上報了材料采購計劃 ,7 月 12 日材料到廠。 7 月 12 日 ,廠生產(chǎn)周會安排對循環(huán)水涼水塔軸流風機葉片進行更換。7 月 13 日上午 , 由檢修車間技術員陳某某組織編制更換3#涼水塔軸流風機扇葉施工方案、更換3# 涼水塔軸流風機扇葉動火應急預案、更換3# 涼水塔軸流風機扇葉動火方案、并組織完成工作前安全分析Ap,上述方案由維修車間主任段某某審核, 甲

50、醇副廠長譚某某批準。7 月 13 日下午 ,維修車間發(fā)出 2021 年甲醇廠檢修派單 , 安排鉗工班組織人員進行循環(huán)水裝置3# 涼水塔軸流風機維修準備。7 月 14 日, 辦理了作業(yè)許可證與危險作業(yè)許可證后 , 鉗工班進入現(xiàn)場 , 由工程車間操作工陳某某簽字確認后施工并實施現(xiàn)場監(jiān)護。當天拆除完斷裂得軸流風機葉 片 , 開始等候調(diào)度室送外加工得不銹鋼螺栓。7 月 16 日 14 時 30 分左右加工得螺栓到廠 , 由鉗工陳某帶領6 人上涼水塔頂作業(yè) , 其中 5 人（ 陳某、馬某某、陳某、刁某某、高某某）進入軸流風機風筒內(nèi)作業(yè) ,2 人（胡某某、唐某某）在風筒外配合與監(jiān)護。同時屬地單位工程車間派

51、出循環(huán)水崗操作員劉某到現(xiàn)場監(jiān)護。 16 時維修車間主任段某某到作業(yè)現(xiàn)場, 組織風機扇葉安裝作業(yè)。 16 時 50 分開始進行遮雨罩安裝工序。同時屬地監(jiān)督劉某離開作業(yè)現(xiàn)場上廁所后回操作值班室。 17 時 10 分段某某通知調(diào)度室彭某要求安排做試運風機準備, 彭某隨即電話通知工程車間操作班要求做好試車準備。操作工劉某接電話后向班長李某某匯報調(diào)度室通知準備試啟風機。兩人共同到配電室 , 班長李某某合上3#軸流風機主空氣開關QA,風機突然啟動，發(fā)生事故。三、事故原因分析Ap1、現(xiàn)場勘測情況經(jīng)綿陽巾支監(jiān)局組織得事故調(diào)查組技術專家組（ 西南科技大學、江油電力集團電氣專家 ） 對事故現(xiàn)場進行了勘測 , 按照

52、排除法, 確定循環(huán)水配電室 3AP 3# 開關柜與冷卻塔 3# 風機現(xiàn)場控制箱為勘測檢查重點。開關柜本體: 開關柜內(nèi)接觸器KM 動作正常 ; 控制回路動作正常; 用 500V 搖表檢查控制回路對地絕緣約 600M開關本體7#, 9#線線間絕緣約 600M;就地控制箱: 控制箱外觀腐蝕較較重; 合閘按鈕 1SB2 較正常復位位置凹進約 23 mm 該按鈕背部接線柱有明顯銹蝕痕跡, 用萬用表測試按鈕斷開位置阻值為兆歐級，按下按鈕測試閉合位置接觸電阻約 150,用500V搖表檢查7#、9峨 線間絕緣阻值約15M&Omega。;現(xiàn)場檢查控制回路動作正常、一次回路動作正常, 表明此次冷卻塔#3 風機電機

53、誤啟動不具備明顯可重復性, 具有一定得偶然性。通過查瞧設計圖紙, 并結合現(xiàn)場勘測情況 , 技術專家組形成意見如下 :該套裝置 1999 年投運 , 投運時間較長。該控制箱為露天布置, 控制面板未加裝防雨罩 , 跳、合閘按鈕常年暴露在外。現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)該控制箱腐蝕較重, 柜門關閉不嚴 , 合閘按鈕背板及接線柱銹蝕嚴重 , 目測該按鈕復位后較正常位置凹進約 23mm, 閉合位置測試接觸電阻約150用500V搖表檢查#7, #9線線間絕緣約 15M&Omega表明該按鈕性能嚴重下降。2、直接原因 經(jīng)過事故調(diào)查技術組現(xiàn)場勘測分析Ap ,認定事故直接原因為 合閘按鈕 1SB2 卡澀、粘連, 未完全復位,

54、處于導通狀態(tài), 操作人員合上主空氣開關QA 后 , 合閘回路接通, 接觸器 KM 動作合閘 , 導致電機誤啟動。3、間接原因未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。 7 月 16 日 17 時 15 分 , 當維修作業(yè)即將完成, 在現(xiàn)場指揮得車間主任通知做啟動試運準備, 循環(huán)水操作人員接到指令后 , 在沒有按循環(huán)水裝置軸流風機啟運操作卡規(guī)定程序與作業(yè)現(xiàn)場確認得情況下, 違章合上配電室軸流風機主空氣開關, 由于操作平臺就地控制箱失去控制作用 , 致使軸流風機誤啟動 , 造成人員傷亡。設備維護保養(yǎng)不到位, 隱患排查有死角。對軸流風機就地控制箱維護保養(yǎng)不到位 , 只注重了外觀檢查, 忽視了腐蝕與老化得影響: 在隱患排查

55、過程中 , 沒有及時發(fā)現(xiàn)啟動按鈕無法正常復位得隱患 , 致使隱患未及時治理導致事故發(fā)生。維修作業(yè)方案編制簡單, 重大作業(yè)風險未能識別。由于甲醇廠就是首次進行風機葉片整體更換, 維修車間編制得更換3# 涼水塔軸流風機扇葉施工方案存在缺陷 , 沒有作業(yè)得具體內(nèi)容, 特別就是斷送電及試機作業(yè)要求。雖然此次作業(yè)按要求開展了工作前安全分析Ap ,但分析Ap時僅對動火、有限空間作業(yè)及高處作業(yè)得風險進行了識別并采取了控制措施, 但未識別出本次作業(yè)得最大風險就是人員進入風機風筒后 , 可能異常通電導致風旋轉造成機械傷害得風險, 因此也未制定對電進行物理隔離及上鎖掛牌得防范措施。修作業(yè)交接界面模糊。工程車間與維

56、修車間沒有嚴格執(zhí)行分公司煉化凈化檢維修作業(yè)“三個過程、兩個界面、一個閉環(huán)”與“作業(yè)與操作要受控”得管理要求。檢維修前, 工程車間與維修車間僅對現(xiàn)場工藝操作條件進行了確認, 未對軸流風機斷電狀態(tài)進行確認交接; 檢修作業(yè)沒有完全完成, 工程車間與維修車間尚未實施交接 , 倉促安排試車準備。四、事故原因1、直接原因 合閘按鈕 1SB2 卡澀、粘連, 未完全復位, 處于導通狀態(tài), 操作人員合上主空氣開關QA 后 , 合閘回路接通, 接觸器 KM 動作合閘 , 導致電機誤啟動。2、間接原因未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。設備維護保養(yǎng)不到位, 隱患排查有死角。維修作業(yè)方案編制簡單, 重大作業(yè)風險未能識別。檢修作業(yè)交接界面模糊。五、反思與建議( 一 ) 事故反思安全環(huán)保責任制還沒有