ICU抗感染治療的思考課件

1、浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院ICU邵逸夫醫(yī)院重癥胰腺炎診治中心郭 豐ICU抗感染治療的思考膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克已成為影響人類健康的主要問題，全球每年均有成千上萬的人罹患膿毒癥，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且發(fā)病率仍然在不斷增加。 與多發(fā)性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞以及卒中 一樣，在嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生的最初幾個(gè)小 時(shí)內(nèi)及時(shí)采取有效的治療措施，很有可 能改善預(yù)后。 美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)750,000是ICU的首要致死原因SSC：巴塞羅那宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭(zhēng)5 年內(nèi)將全身性感染患者

2、的病死率降低25 %作為行動(dòng)目標(biāo)。制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對(duì)嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后。將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估, 以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí), 將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù), 每年對(duì)指南進(jìn)行修訂。2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM) 、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM) 和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同時(shí)發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少2

3、5%。感染治療強(qiáng)調(diào)：早介入+廣覆蓋3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324. 4.Julien et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2011,9(1):97109.膿毒癥休克患者常采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，即在未確定病原體之前經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗菌藥物進(jìn)行治療，強(qiáng)調(diào)膿毒癥患者的抗菌治療應(yīng)該及早介入對(duì)膿毒癥休克的抗菌治療進(jìn)行闡述，內(nèi)容主要包括抗菌治療的原則、起始治療時(shí)間、藥物的選擇等膿毒癥休克確診后1小時(shí)之內(nèi),嚴(yán)重膿毒血癥無休克者確認(rèn)后1小時(shí)之內(nèi)，建議盡早開始靜脈使用抗生素?？咕委熜枰霸鐔?dòng) 2.

4、R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 治療每延遲1小時(shí)，患者死亡率增加7.6%最初6小時(shí)5.Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:15891596對(duì)可能

5、的病原體（細(xì)菌、真菌和病毒）初始經(jīng)驗(yàn)性單藥或多藥抗菌治療，當(dāng)這些病原體在組織中達(dá)到足夠濃度時(shí)，可以被判定為膿毒癥的感染源（1B）起始經(jīng)驗(yàn)性治療需選擇足夠廣譜的抗生素2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 起始恰當(dāng)治療延誤(DIAT)這項(xiàng)研究中：不充分治療(Inadequate therapy)不僅包括不恰當(dāng)治療(Inappropriate therapy， IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌)，還包括起始恰當(dāng)治療延誤(delayed initiation of appropriate therapy， D

6、IAT)，定義為在臨床診斷VAP24小時(shí)內(nèi)給予AT，而開始治療前患者CPIS5已至少持續(xù)24小時(shí)。研究推薦，VAP起始治療時(shí)機(jī)應(yīng)該在患者CPIS5時(shí)7.C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.2006年發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)VAP起始抗生素治療的研究3中，提出如下概念起始充分治療(IAT)CPIS：肺部感染指數(shù)起始充分治療不包含起始恰當(dāng)治療延誤大腸桿菌和克雷伯菌屬產(chǎn)ESBL率較高上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 2003-201112.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志. 2005;5(1):4-12 13.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志. 2

7、005;5(4):195-20014.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志. 2006;6(6):371-376 15.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志. 2007;7(6):393-399 16.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志. 2008;8(6):401-410 17.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志. 2009;9(6):401-411 18.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志. 2010;10(6):403-413 19.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志. 2011;11(6):436-44520.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志. 2012;12(6):401-411 ESBL(+) %ESBL+肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺

8、培南敏感率高敏感率(%)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的敏感率高，98%N=5607株數(shù)據(jù)來自Mohnarin 2009 年度報(bào)告：腸桿菌科細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，致病菌來自全國(guó)114 家醫(yī)院臨床非重復(fù)致病菌。21.呂媛等.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(5):340-3472014年邵逸夫醫(yī)院前十位病原菌分布全院分離細(xì)菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌最常見產(chǎn)ESBL病原菌檢出率亞胺培南治療ESBL+肺炎克雷伯菌所致血流感染14天死亡率明顯低于非碳青霉烯抗生素85例ESBL+肺炎克雷伯菌菌血癥患者14天內(nèi)全因死亡率22.Paterson DL et al

9、. Antibiotic therapy for klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production of extended-spectrum -lactamases. Clinical Infectious Diseases 2003;39:31-7.*碳青霉烯類：主要是亞胺培南* 非碳青霉烯類：環(huán)丙沙星，頭孢菌素，-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，阿米卡星OR=0.173 ,P=0.01214天內(nèi)死亡率(%)起始采用廣譜頭孢菌素或環(huán)丙沙星治療的患者(n=13)3例(23.1%)患者3天后死亡1例(7.7%)患者癥狀加重，16天

10、后死亡9例(69.2%)患者持續(xù)發(fā)熱，起始治療3-7天后換用為亞胺培南治療換用亞胺培南治療的患者(n=9)7例(77.8%)患者治愈另外2例(22.2%)患者分別在22天和29天后死亡治愈率77.8%(n=7)23. Pai H,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(10):3720-8.亞胺培南有效治療產(chǎn)DHA-1型AmpC酶肺炎克雷伯菌血流感染病例 肝膿腫抗感染舒普深 3g q8hCT引導(dǎo)下膿腫引流呼吸機(jī)輔助通氣病例 胰腺炎抗菌治療方案需要每日評(píng)估，實(shí)施降階梯治療，從而阻止耐藥發(fā)展，降低毒副作用，并減少醫(yī)療支出（1B）降階梯治療是指南推薦的

11、最佳治療方案2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后 (降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間)隨后(4872小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比24.Rello J, et al. Chest, 2001, 120: 955-970.降階梯治療 (De-escalation Therapy) 起始充分治療是降階梯治療策略成功的第一要素停止經(jīng)驗(yàn)性治療的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于膿毒癥但是沒用后續(xù)微生物學(xué)證據(jù)證明感染的病人，建議使用低降鈣素原水平和類似生物標(biāo)記幫助醫(yī)師甄

12、別，并且停止經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥（2C）2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 對(duì)治療難度高，或者有多重耐藥菌（假單胞菌屬或不動(dòng)桿菌）感染患者,建議采取聯(lián)合合治療（2B）對(duì)于嚴(yán)重膿毒血癥（銅綠假單胞菌的菌血癥）伴隨呼吸衰竭和膿毒癥休克的患者，以超廣譜內(nèi)酰胺類抗生素為主的聯(lián)合治療是推薦的（2B）同樣，對(duì)于肺炎鏈球菌的感染， 超廣譜內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)脂類的藥物聯(lián)合治療是推薦的(2B)對(duì)有中性粒細(xì)胞減少的重癥膿毒癥的患者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合使用抗生素。推薦針對(duì)多重耐藥菌的聯(lián)合用藥2.R.Phillip Dellinger,

13、et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 聯(lián)合用藥時(shí)抗菌藥物應(yīng)具備的條件25.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-1144抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病因未明的嚴(yán)重感染尤為重要123聯(lián)合應(yīng)用的兩者中至少一種對(duì)病原微生物具較好的抗菌活性，另一種藥物也不宜為病原菌對(duì)其高度耐藥者病原菌對(duì)兩者無交叉耐藥性，體外試驗(yàn)呈協(xié)同或累加作用兩者具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于兩者在體內(nèi)發(fā)揮協(xié)同作用為使抗菌藥物聯(lián)合時(shí)在體內(nèi)達(dá)到滿意的協(xié)同作用，用于治療的藥物最好具備下列條件：不同抗菌藥物聯(lián)合方案內(nèi)酰胺類氟喹諾酮類氨基糖苷類多粘

14、菌素類四環(huán)素類氯霉素類大環(huán)內(nèi)酯類磺胺類環(huán)絲氨酸繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑快效抑菌劑慢效抑菌劑常可獲得協(xié)同作用可能導(dǎo)致第一類藥物活性減弱1234可獲得累加或協(xié)同作用?？色@得累加作用可產(chǎn)生累加作用25.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-114必要的聯(lián)合治療可提高治療有效率對(duì)于存在MDR菌感染危險(xiǎn)因素患者，若基于當(dāng)?shù)氐奈⑸飳W(xué)特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)穆?lián)合治療方案，可使經(jīng)驗(yàn)性治療的有效率達(dá)到 80%95% 1自VAP患者 (機(jī)械通氣7天以及先前使用過抗菌藥物) 分離的84株病原菌對(duì)抗生素聯(lián)合治療的敏感率 226.Niederman MS, et al. Clin Chest M

15、ed. 2011; 32:51727.Trouillet JL, et al. AJRCCM 1998;157:531.重癥膿毒癥患者經(jīng)驗(yàn)性治療不用超過3-5天，一旦獲藥敏結(jié)果，應(yīng)盡快降級(jí)治療，改用最有效單藥治療。抗生素療程一般為3-7天，對(duì)于臨床反應(yīng)較慢，感染灶無法引流或免疫缺陷患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。若為非感染因素造成，應(yīng)停用抗生素以減少耐藥發(fā)生，降低不良反應(yīng)。規(guī)范化抗生素的使用 2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 起始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌及時(shí)“重錘猛擊”迅速起到臨床和細(xì)菌學(xué)療效根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，需要每日評(píng)估，實(shí)施 “降階梯治療” 方案，以減少耐藥發(fā)生，降低毒副作用，并減少醫(yī)療支出（1B）+縮短療程起始適當(dāng)?shù)闹委煵呗浴敖惦A梯”治療（等級(jí)由1C提到1B）縮短療程嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒癥休克抗生素治療策略的實(shí)踐2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 選擇膿毒性休克經(jīng)驗(yàn)性治療藥物四大因素宿主特點(diǎn)藥物PK/PD感染部位當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.