腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除的護(hù)理查房課件

1、腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)配合護(hù)理查房孫紅梅嗜鉻細(xì)胞瘤切除查房查房目的：通過此次疾病護(hù)理查房，對(duì)腎上腺的解剖，臨床表現(xiàn)及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)配合，術(shù)后護(hù)理的了解，對(duì)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的圍手術(shù)和手術(shù)護(hù)理有更好的掌握，使之今后更好的護(hù)理該類患者。腎上腺的正常解剖 正常的腎上腺體積很小，約長(zhǎng)4cm6cm，寬2cm3cm，厚0.3cm0.6cm。成人腎上腺重量4g8g。右腎上腺呈三角形，左腎上腺呈半月形。腎上腺位于腹膜后，居于雙腎的內(nèi)上方，左、右各一，與腎臟共同被包裹在Gerota筋膜腔內(nèi)。 腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成，皮質(zhì)在外。成人腎上腺皮質(zhì)占90%，髓質(zhì)占10%。腎上腺皮質(zhì)由外至內(nèi)可分為球狀帶占皮質(zhì)15

2、%（主要分泌醛固酮）、束狀帶占皮質(zhì)75%（主要分泌糖皮質(zhì)激素）、網(wǎng)狀帶占皮質(zhì)10%（主要分泌雄激素及雌激素）三個(gè)帶。腎上腺髓質(zhì)主要由嗜鉻細(xì)胞組成，主要分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。 皮質(zhì) 由于腎上腺腫瘤因解剖位置隱蔽，不易被發(fā)現(xiàn)，由于B超、CT、MRI的檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)這類腫瘤的發(fā)現(xiàn)容易多了。腎上腺腫瘤根據(jù)其發(fā)生部位、腫瘤性質(zhì)、激素分泌情況和癥狀表現(xiàn)，在臨床上大體分為： 功能性腫瘤 非功能性腫瘤 轉(zhuǎn)移瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤是一種產(chǎn)生兒茶酚胺的腫瘤，可以發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，亦可發(fā)生在交感神經(jīng)節(jié)、旁交感神經(jīng)節(jié)或其它部位如腎及腎上腺周圍、腹主動(dòng)脈旁、頸動(dòng)脈體、輸尿管末端的膀胱壁、腹腔神經(jīng)叢、腸系膜下動(dòng)脈開

3、口處主動(dòng)脈旁的嗜鉻體、髂血管分叉處，亦有報(bào)道可發(fā)生于腎內(nèi)、胸腔、心肌、顱內(nèi)、附睪等處。 高血壓是其常見的臨床表現(xiàn)，甚至可以發(fā)生高血壓危象。多數(shù)腫瘤皆表現(xiàn)臨床癥狀，但也有功能靜止性腫瘤，遇有強(qiáng)烈刺激時(shí)始引發(fā)癥狀。嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，是人體內(nèi)最為變幻莫測(cè)的腫瘤。 近年來(lái)“無(wú)癥狀性”嗜鉻細(xì)胞瘤病例數(shù)漸多，約占全部病例5，患者平時(shí)無(wú)高血壓表現(xiàn)，但在外傷、手術(shù)、妊娠、分娩時(shí)可突然發(fā)生血壓升高，往往在緊急情況下得不到正確有效的處理，死亡率很高。這類患者血中去甲腎上腺素和腎上腺素水平都可增高，但結(jié)合多巴胺更高，因而多巴胺搶占了受體，對(duì)抗了去甲腎上腺素和腎上腺素的縮血管作用，使內(nèi)臟及腎血管擴(kuò)張，患者的血壓

4、表現(xiàn)正常。 一術(shù)前準(zhǔn)備： 約80%的嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前存在低血容量，術(shù)前不糾正，術(shù)中、術(shù)后可引起致死性低血壓。采用-受體阻滯劑可以阻斷兒茶酚胺的外周血管收縮效應(yīng)，使血壓下降，微循環(huán)血管擴(kuò)張，血容量術(shù)前即得到改善，大大增加了手術(shù)的安全性。二.麻醉方法及體位：全麻，側(cè)臥位 四.手術(shù)配合器械護(hù)士應(yīng)提前30 min洗手上臺(tái)，準(zhǔn)備好術(shù)中所需用物。常規(guī)消毒鋪巾，遞尖刀片于腋中線髂棘上兩橫指處，切開1015 mm的切口，置入自制水囊，協(xié)助臺(tái)上醫(yī)師用50 ml注射器注入氣體或生理鹽水600800 ml，維持35 min，以達(dá)到壓迫止血和擴(kuò)張后腹膜腔的目的。此時(shí)我們可與巡回護(hù)士配合進(jìn)行各種用物的連接。取出水囊后

5、，自該切口處伸入術(shù)者食指，在食指引導(dǎo)下，分別于腋后線肋緣下1020 mm和腋前線肋緣下1020 mm處置入10 mm、5 mm Trocar，建立操作孔。第一操作孔較大，為防漏氣，需備縫針絲線縫合管周皮膚，建立1215 mmHg CO2氣腹。置入鏡頭等腔鏡器械，在腔鏡下辨認(rèn)腰大肌、腎周筋膜，后腹膜反折交界線解剖標(biāo)志，鉗夾腎周筋膜，用超聲刀或單極電凝、游離，切開腎周脂肪組織，顯露腎臟，于腎臟的內(nèi)上方尋找黃色腎上腺組織。在游離腎上腺時(shí)，用超聲刀分離或用吸引器邊吸邊鈍性分離腎上極內(nèi)側(cè)，后腹壁腹膜外側(cè)的脂肪組織。對(duì)滋養(yǎng)腫瘤、腎上腺的血管，可直接用超聲刀切斷或用鈦夾夾閉，完整切除腎上腺腫瘤。在使用上述器

6、械前后我們均需檢查其完好性，以方便外科醫(yī)師的使用，手術(shù)中嚴(yán)密觀察器械使用情況。對(duì)于瘤體較大的腎上腺腫瘤，為保證瘤體的完好性和防止瘤體種植，我們還需備好標(biāo)本袋，自操作孔取出。檢查創(chuàng)面，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，放置腹膜后引流管，排出殘余CO2氣體，縫合穿刺孔。 五.手術(shù)配合注意事項(xiàng)1 儀器設(shè)備應(yīng)于手術(shù)前妥善放置在適當(dāng)位置，并調(diào)整好參數(shù)，以便手術(shù)順利進(jìn)行。 2 術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證靜脈輸液通常。密切觀察生命體征，觀察手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)添加臺(tái)上所需用物。 3 體位擺放舒適，以充分暴露野。固定牢靠，腰橋?qū)?zhǔn)手術(shù)部位。 六.術(shù)后處理： 當(dāng)腫瘤切除后，外周血管容量相對(duì)增大，回心血量及心輸出量減少是導(dǎo)致術(shù)后低血壓的主要原因。因此，手術(shù)早期適量輸血，斷離腫瘤主要血管前短時(shí)間內(nèi)增加補(bǔ)液量，停降壓藥，備升壓藥物。腫瘤切除后，繼續(xù)加快輸血和輸液速度，平均輸血量比出血量多600ml左右，這是糾正術(shù)后低血壓相當(dāng)有效的方法。若血壓仍不能維持，并在中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)下，邊擴(kuò)容，邊使用升壓藥，必要時(shí)可適當(dāng)加用皮質(zhì)醇，如血容量補(bǔ)充已足夠，血壓仍不能維持，還應(yīng)考慮手術(shù)部位止血不徹底、心力衰竭的可能。 此外，在手術(shù)處理時(shí)，對(duì)各種特殊類型的嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)針對(duì)其特殊性加以區(qū)別對(duì)待。對(duì)多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤，應(yīng)首先摘除對(duì)生命危害最大的嗜鉻細(xì)胞瘤，然后再處理其它腺體腫