浮線對口引流頂端掛線治療高位后馬蹄形肛周膿腫

1、浮線對口引流頂端掛線治療高位后馬蹄形肛周膿腫【摘要】目的討論高位后馬蹄形肛周膿腫的手術(shù)方法。方法齒線處內(nèi)口以下部位完全切開、內(nèi)口以上部位膿腔頂端掛線，后位切口虛掛橡皮筋對口引流。結(jié)果50例全部治愈，療程1535d，無后遺肛瘺，無肛門失禁、狹窄、畸形、缺損，肛門功能正常。結(jié)論手術(shù)一次性成功，防止了二期手術(shù)，縮短療程，減輕患者需屢次手術(shù)痛苦，術(shù)后隨訪至今,無復(fù)發(fā),肛門功能良好?！娟P(guān)鍵詞】高位肛周膿腫;切開掛線;對口引流KeyrdsHighperianalabsess;Inisin,ntradrainage.肛周膿腫是肛腸科常見并多發(fā)病，馬蹄形肛周膿腫是其中比擬重且復(fù)雜者，因高位肛周膿腫部分病癥相對

2、較輕且不典型，多伴有全身發(fā)熱，易誤認(rèn)為感冒或一般感染，而應(yīng)用抗生素，掩飾病情，臨床觀察證實(shí)患者就診前多有抗生素使用史。有研究認(rèn)為抗生素治療并不能阻止膿腫形成，也不能阻止膿腔擴(kuò)大蔓延1，故高位肛周膿腫須盡早手術(shù)治療。筆者就山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科收治的50例高位后馬蹄形肛周膿腫采用切開后中位虛掛對口引流加膿腔頂端掛線,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組50例均為男性，年齡2967歲，病史7d至3年不等。膿腫部位：兩側(cè)肛提肌以上骨盆直腸間隙膿腫通過直腸后淺間隙相通，符合中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)肛腸科高位肛周膿腫診斷。1.2臨床表現(xiàn)自覺病癥：25例患者以肛內(nèi)脹痛伴下

3、墜感為主訴;10例以高熱伴便不盡感就診;15例覺肛內(nèi)腫物伴大便頻繁且有小便不暢?？捎蟹α?、食欲不振等。?？茩z查：騎伏位，肛門外觀無明顯異常，其中1例近肛緣處稍隆起，1例一側(cè)臀部腫脹，部分或皮溫高，或有深壓痛。指診右后及左后直腸下段至齒線處可及包塊，大小不等，飽滿，有波動感，壓痛，肛隱窩處無明顯硬結(jié)、凹陷。輔助檢查：脈數(shù)，體溫升高，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。1.3治療方法取骶麻或腰麻，臀高伏臥位，術(shù)前常規(guī)指診，仔細(xì)探查膿腫部位及范圍，齒線處有無原發(fā)內(nèi)口，直腸環(huán)有無纖維化，斜口肛鏡觀察肛隱窩處有無紅腫、溢膿。根據(jù)指診情況，于膿腫最明顯一側(cè)(左后或右后)行放射狀切口，血管鉗探至膿腔，食指充分拔開纖維間

4、隔，引出膿液，探查膿腔頂端位于肛提肌以上，支道沿直腸后間隙向?qū)?cè)走行，對側(cè)膿腔頂端亦在肛提肌以上，在對側(cè)相應(yīng)位行放射狀切口通過直腸后淺間隙與原切口貫穿，對口引流。后中位行放射狀切口，假設(shè)探查有明顯內(nèi)口者，那么切開內(nèi)口及內(nèi)口近端管道，后中切口與兩側(cè)切口由直腸后淺間隙貫穿，掛浮線引流，在膿腔頂端與直腸最薄弱處穿破腸壁，引入橡皮筋，齒線以下皮膚予切開，拉緊橡皮筋結(jié)扎，修剪創(chuàng)緣，雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，凡士林油紗填壓，丁字帶包扎。術(shù)后每日換藥、坐浴，靜滴抗生素7d，定期肛診。1.4結(jié)果(1)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)2痊愈：創(chuàng)口愈合，病癥消失，無肛門變形、肛門失禁等不良反響;好轉(zhuǎn)：創(chuàng)口根本愈合，病癥消失，但術(shù)后肛

5、門不全失禁或完全失禁;未愈：創(chuàng)口未愈合，病癥未改善，或暫時愈合，數(shù)日內(nèi)又復(fù)發(fā)。(2)療效本組50例患者住院時間1535d。切口一期甲級愈合，無肛門失禁、狹窄、畸形、缺損，肛門功能正常，病癥體征均消失。2討論2.1術(shù)前診斷胡智亮等研究認(rèn)為直腸腔內(nèi)超聲是高位肛周膿腫術(shù)前評估的重要方法,對高位膿腫的位置、大孝內(nèi)口有較好的診斷價值3。肛周膿腫未形成時，B超表現(xiàn)為回聲均勻、邊界模糊、形態(tài)不規(guī)那么的低回聲光團(tuán)，無液性暗區(qū);膿腫形成時表現(xiàn)為低回聲光團(tuán)內(nèi)可見液性暗區(qū)。假設(shè)為瘺管性膿腫，可行T造影，三維重建，可指導(dǎo)確定內(nèi)口及手術(shù)方式的選擇。也有人采取排糞造影的方法，如盧任華4等認(rèn)為用選擇性排糞造影對某些肛周膿腫

6、診斷有價值。筆者認(rèn)為直腸指診是高位肛周膿腫檢查的主要方法，術(shù)前及術(shù)中進(jìn)展仔細(xì)的指診探查，必要時配合超聲，即可指導(dǎo)手術(shù)。2.2形成機(jī)理及掛線原那么一般認(rèn)為高位肛周膿腫與低位的一樣由肛隱窩肛腺感染后沿腺導(dǎo)管蔓延其它間隙。因此高位后馬蹄形肛周膿腫可有以下幾種感染途徑：由肛竇處肛腺感染后沿結(jié)合縱肌的終末纖維達(dá)直腸后間隙，再向兩側(cè)骨盆直腸間隙蔓延;或先一側(cè)骨盆直腸間隙感染后通過直腸后間隙向?qū)?cè)骨盆直腸間隙蔓延;亦可通過先感染坐骨直腸間隙后穿破肛提肌至骨盆直腸間隙，再通過直腸后間隙與對側(cè)相通。故在高位后馬蹄形肛周膿腫形成中直腸后間隙是關(guān)鍵，手術(shù)時應(yīng)徹底去除直腸后間隙感染組織并確保術(shù)后引流通暢，同時剔除肛竇

7、處原發(fā)感染灶。但筆者導(dǎo)師卻認(rèn)為骨盆直腸間隙形成主要原因是腹腔內(nèi)或盆腔感染，絕大部分不是因肛腺感染引起，因此高位肛周膿腫大部分沒有內(nèi)口，難以治愈及易形成肛瘺的原因并不是沒有找出內(nèi)口而是引流不暢，采用多口引流就能較好的解決這個問題，而直腸后間隙的存在是切開掛線治療高位肛周膿腫復(fù)發(fā)的主要原因。掛線那么必須在膿腔最高點(diǎn)、最深處、最薄處，掌握好松緊度，使括約肌與周圍組織發(fā)生粘連，邊勒開邊修復(fù)5。近年也有人研究適當(dāng)降低掛線高度，如陳玉根等6采用淺掛法治療高位肛周膿腫，認(rèn)為能降低手術(shù)難度、縮短住院時間。2.3術(shù)后處理術(shù)后換藥是關(guān)鍵，本組每日予奧硝唑或慶大霉素沖洗創(chuàng)腔，九華膏換藥，大黃油紗或生肌玉紅油紗平整嵌

8、入，勿填塞過緊，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合兼引流作用，務(wù)必使創(chuàng)腔從基底部生長。換藥時可轉(zhuǎn)動虛掛橡皮筋，等腔內(nèi)無腐敗組織、分泌物少，肉芽紅活時去除，去除后引流腔仍予以沖洗。術(shù)后我們一般不予緊線，使掛線充分起到慢性切割和持續(xù)引流作用，減少肛門失禁和假性愈合、日后形成肛瘺的時機(jī)，且能減少因每次緊線給患者帶來的痛苦。假設(shè)掛線過早脫落，一那么創(chuàng)緣先于深部創(chuàng)口愈合，形成死腔;二那么創(chuàng)面較大，愈后瘢痕大。術(shù)后應(yīng)定期肛診，直腸指診可發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有無死腔及膿液殘留,防止假性愈合,此外還可發(fā)現(xiàn)有無肛門狹窄,如有那么應(yīng)定期擴(kuò)肛治療7。本組術(shù)后3d第一次行肛診，以后每隔24d一次。2.4本術(shù)式特點(diǎn)術(shù)中全部采用放射狀切口，而不用弧形切口，可使創(chuàng)面縮小，對組織創(chuàng)傷也小，愈合后不形成瘢痕或瘢痕校高位后馬蹄形肛周膿腫涉及直腸后間隙，其位于肛尾韌帶的深面，因此對肛尾韌帶的處理非常重要，假設(shè)要徹底去除膿腔，使引流通暢，必須切斷肛尾韌帶，那么會造成肛門移位、損傷肛門功能。本術(shù)式在肛門后位作放射狀切口深達(dá)肛尾韌帶并縱形銳性切開，有內(nèi)口者，一并將內(nèi)口切除，在肛尾韌帶兩側(cè)，直腸后間隙與