關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉的課件

1、關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉的特殊問題關(guān)節(jié)置換術(shù)特點（1）多為老年人，且常合并其他疾病。（2）手術(shù)創(chuàng)傷大，失血量多。（3）長期服用其它藥物者，有可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能低下或其它藥物相互作用。（4）合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎者，可增加麻醉穿刺或氣管內(nèi)插管的困難 （5）術(shù)中骨粘合劑的應(yīng)用，可能引起低血壓。（一）骨粘合劑的使用骨髓腔內(nèi)填入粘合劑（骨水泥），提高人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免松動和松動引起的疼痛，利于病人早期活動和功能恢復(fù)。 骨水泥是一種有機(jī)高分子化合物材料。 “骨水泥”是聚甲基丙烯酸甲酯的俗稱，它是由聚合粉劑和單體液體兩部分組成，粉劑主要成分是聚甲基丙烯酸酯類共聚物及適量的引發(fā)劑過氧化苯甲酰，液體為

2、甲基丙烯酸甲酯單體。有一些骨水泥產(chǎn)品中還含有抗生素成分，具有緩釋抗生素功能。使用時將粉劑和液態(tài)單體混合成面團(tuán)狀，然后轉(zhuǎn)入髓腔，自凝成固體而起作用。在聚合過程中可引起放熱反應(yīng)，溫度可高達(dá)8090,這一放熱反應(yīng)使骨水泥更牢固。單體具有揮發(fā)性，易燃，有刺激性氣味和細(xì)胞毒性。未被聚合的單體對皮膚有刺激，接觸的局部組織和血管吸收引起“骨水泥綜合征”，單體被吸收后大約3min達(dá)峰值血液濃度，可致血管擴(kuò)張并對心臟有直接毒性，體循環(huán)阻力下降，組織釋放血栓素致血小板聚集，肺微血栓形成，因而病人可感胸悶、心悸，心電圖顯示心肌損害，并有低氧血癥（肺分流增加），低血壓，心律失常（包括傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏），肺高壓（肺血

3、管阻力增加），心輸出減少。 除單體吸收引起的對心臟、血管和肺臟的毒性反應(yīng)外，由于在手術(shù)中截除的骨面使一些靜脈竇開放，髓腔被熱的骨水泥封閉，髓內(nèi)壓急劇上升，使得骨髓內(nèi)容物的碎片包括脂肪、空氣微栓子及骨髓粒進(jìn)入肺循環(huán)，引起肺栓塞，局部的肺血管收縮，肺循環(huán)阻力增加和通氣灌流比例失調(diào)，導(dǎo)致肺分流增加、心排血量減少和低氧血癥。為了減少髓內(nèi)壓上升所致的并發(fā)癥，用骨水泥槍高壓沖洗以去除碎屑，從底層開始分層填滿髓腔，這使空氣從髓內(nèi)逸出以減少空氣栓塞的發(fā)病率，也可從下位的骨皮質(zhì)鉆孔，并插入塑料管以解除髓內(nèi)壓的上升。 為了預(yù)防骨水泥綜合征的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)在用骨水泥時嚴(yán)密監(jiān)測PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2，

4、血壓、心率、心電圖等。增加吸入氧濃度，停用氧化亞氮，補(bǔ)足血容量，必要時給予升壓藥。下肢關(guān)節(jié)置換的手術(shù)，在松止血帶時，要注意松止血帶后所致的局部單體吸收，骨髓、空氣微栓子或脂肪栓在這時進(jìn)入肺循環(huán)而引起的心血管反應(yīng)，甚至有可能出現(xiàn)心搏驟停的意外。警惕骨水泥使用中的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件 鑒于骨水泥在臨床上廣泛使用，尤其是老年骨質(zhì)疏松患者使用骨水泥型假體幾率更高，一旦發(fā)生不良事件，后果更為嚴(yán)重。為減少骨水泥嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，建議：臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉骨水泥產(chǎn)品的技術(shù)操作，使用過程中要加強(qiáng)對病人的監(jiān)測，在具體實施過程中應(yīng)注意下列事項： 1 、使用骨水泥型人工關(guān)節(jié)假體時，應(yīng)嚴(yán)格按照現(xiàn)代骨水泥灌注技術(shù)進(jìn)行操作，包括

5、徹底清理髓腔，假體柄遠(yuǎn)端放置髓腔塞，髓腔內(nèi)徹底沖洗、洗刷，保持干燥髓腔，并使用骨水泥槍加壓逆行灌注骨水泥。由于不同廠商所提供的骨水泥粉劑與液態(tài)單體混合攪拌至骨水泥完全固化之間時間不一，因此臨床醫(yī)生必須在使用前詳細(xì)閱讀使用說明書，了解產(chǎn)品固化時間。術(shù)中必須在灌注骨水泥時計時觀察。通常要求粉劑與單體充分混合攪拌并真空負(fù)壓吸引，待骨水泥出現(xiàn)面團(tuán)期后（骨水泥團(tuán)不粘連消毒手套）方可使用，以免骨水泥單體大量釋放進(jìn)入血液循環(huán)內(nèi)引發(fā)不良事件。 （二）止血帶問題四肢手術(shù)一般都需在止血帶下進(jìn)行，以達(dá)到術(shù)野無血的目的。止血帶使用不當(dāng)可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 止血帶充氣時間上肢以1h,下肢以1.5 h為限，如果繼續(xù)使用,應(yīng)

6、先松氣510min后再充氣。充氣前應(yīng)先抬高肢體，并用驅(qū)血帶驅(qū)血，驅(qū)血必須徹底，否則易致靜脈淤血反而達(dá)不到止血的目的。 松止血帶時可全身反應(yīng)，輕者血壓稍下降，脈搏增快，病人多無自覺癥狀。據(jù)報道，松止血帶后平均血壓下降12%19.2%。重者血壓劇降，即所謂“止血帶休克”?；颊呙}搏、呼吸加快，且有心悸、出冷汗、肢端冰涼，發(fā)紺和一些精神癥狀，及至休克。 一些心血管代償功能差或腎上腺皮質(zhì)功能不全的病人可造成嚴(yán)重后果。有患者甚至在止血帶由于不牢而緩慢松開時也可發(fā)生止血休克。 這一系列的病理生理改變主要是機(jī)體重要臟器血流灌注不足、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。 血壓下降的原因除外周阻力下降和失血外，可能還與松止

7、血帶后血液在短時間內(nèi)快速涌進(jìn)缺血區(qū)，機(jī)體一時代償不足以及止血帶以下的缺血區(qū)組織代謝為無氧分解，乳酸等酸性產(chǎn)物，二氧化碳，組胺等生成增多并進(jìn)入循環(huán)，引起微循環(huán)廣泛開放，血管床容積增大，使有效循環(huán)血容量減少，心室充盈不足，心排血量減少等有關(guān)。 根據(jù)近年對缺血缺氧后再灌注損傷的更深入的研究，發(fā)現(xiàn)涉及許多介質(zhì)，如血栓素A2(TxA2)，組胺和緩激肽，缺氧一再灌注損傷可激活血小板聚集釋放TxA2，激活氧自由基及引發(fā)的過氧化反應(yīng)。 TxA2是炎性反應(yīng)的重要因子，可促進(jìn)多核白細(xì)胞和其他炎性細(xì)胞釋放抗炎和血管毒性物質(zhì)，損傷肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管通透性增加，從而引起肺損害，同時也對心血管、肝、脾和胃腸道等有

8、可能引起病理損害。氧自由基引起的過氧化反應(yīng)，可引起細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的損害。 應(yīng)用骨水泥的病人，在松止血帶時，局部有毒性的單體可進(jìn)入循環(huán)產(chǎn)生毒性反應(yīng)。也有可能在松止血帶時有微小氣栓、血栓或脂肪進(jìn)入肺循環(huán)引起肺栓塞。 預(yù)防：應(yīng)盡量減少上止血帶的時間，以減少缺血區(qū)酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和淤積。麻醉醫(yī)師應(yīng)記錄止血帶充氣時間，并提前通知手術(shù)醫(yī)師松止血帶，在松止血帶時要在麻醉單上記錄。松止血帶之前應(yīng)補(bǔ)足血容量，血壓偏低要及時糾正，必要時給予血管收縮藥。 為減少TxA2所引起的肺損害，有報道主張用TxA2合成酶抑制劑，如潘生丁、甲巰咪唑、酮康唑等。為減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少氧自由基的產(chǎn)生，有人主張用維生素C、輔酶

9、Q10。甘露醇可減輕血管通透性，地塞米松可穩(wěn)定細(xì)胞膜，也可用于預(yù)防。但這些在臨床上尚未形成常規(guī)用藥。（三）深靜脈血栓和肺栓塞大的骨科手術(shù)，特別是全髖關(guān)節(jié)置換，極易發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞。據(jù)報道，全髖置換術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率為50%，有的研究高達(dá)80%。而對病人生命造成極大威脅的肺栓塞，各種研究報道發(fā)生率為3.2%9.4%，這些病人中有50%死亡。有報道，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的病人50%與肺栓塞有關(guān)。我國由于受檢查手段和尸檢率的限制，對靜脈血栓的確診率還不夠高。據(jù)北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院對關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人做靜脈造影的觀察，血栓發(fā)生率約40%。對麻醉醫(yī)師來說，對術(shù)中發(fā)生的肺栓塞有足夠的警惕非常重要 因

10、為術(shù)中肺栓塞發(fā)病極其兇險，病人死亡率高，而且容易與其他原因引起的心跳驟停相混淆。 骨關(guān)節(jié)手術(shù)有許多患者為長期臥床或老年人，靜脈血流淤滯，而手術(shù)創(chuàng)傷或腫瘤又使凝血功能改變，皆為靜脈血栓的高危因素，在手術(shù)操作時有可能致深靜脈血栓進(jìn)入循環(huán)。 長骨干骨折病人有發(fā)生脂肪栓塞的危險性，使用骨水泥時有可能發(fā)生空氣栓塞。 術(shù)后4周內(nèi)深靜脈血栓的發(fā)生率較大，大多數(shù)病人有兩次高峰期，手術(shù)后第4天和手術(shù)后第14天。深靜脈血栓的預(yù)防有機(jī)械性和藥物性兩方面 如鼓勵病人術(shù)后盡量下床活動，不能下床的病人可在床上將腿抬高15，而盡量避免將腿下垂不動。 可穿高彈力襪。據(jù)報道有一種搏動性氣壓外裝置對預(yù)防血栓也有效。 藥物預(yù)防是在

11、術(shù)后用一些抗凝藥物，如阿司匹林，低分子量肝素和華法林，也有報道用葡聚糖，雙香豆素等。在應(yīng)用這些藥物時，要注意其副作用，如術(shù)后傷口出血和血腫等。 對血細(xì)胞比積過高者，宜行血液稀釋。 對大面積肺栓塞的治療是進(jìn)行復(fù)蘇、支持和糾正呼吸與循環(huán)衰竭。主要方法包括吸氧、鎮(zhèn)痛，控制心力衰竭和心律失常，抗休克?？諝馑ㄈ麜r，應(yīng)立即置病人于左側(cè)臥頭低位，使空氣滯留于右心房內(nèi)，防止氣栓阻塞肺動脈，再通過心臟機(jī)械性活動而逐漸進(jìn)入肺循環(huán)，也可通過經(jīng)上肢或頸內(nèi)靜脈插入右心導(dǎo)管來吸引右心內(nèi)空氣。高壓氧艙可促進(jìn)氣體盡快吸收并改善癥狀。對血栓性肺栓塞，如無應(yīng)用抗凝藥的禁忌，可用肝素抗凝治療，或給予鏈激酶、尿激酶進(jìn)行溶栓治療。 （

12、四）氣管插管困難和氣道管理困難嚴(yán)重的強(qiáng)直性脊柱炎的病人，脊柱強(qiáng)直呈板塊狀，頸屈曲前傾不能后仰，顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直不能張口。臥位時去枕頭仍保持前屈，如果頭部著床，下身會翹起。這種病人行氣管插管非常困難，因為聲門完全不能暴露，患者骨質(zhì)疏松，有的患者還有寰椎關(guān)節(jié)半脫位，如果插管用力不當(dāng)可造成頸椎骨折，反復(fù)插管造成喉頭水腫和口腔粘膜損傷、出血，氣道管理更加困難。一些病人合并肺纖維化病變，胸壁僵硬，致肺順應(yīng)性下降，彌散能力降低，氧飽和度下降。有時體位的變動使導(dǎo)管位置改變致通氣不足，氣道阻力加大。合并肺部感染呼吸道分泌物增多，給呼吸道的管理更增加了難度。（五）激素的應(yīng)用類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎及一些無菌性骨壞死的病人，常常有長期服用激素的病史，因此腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能減退，在圍手術(shù)期如不及時補(bǔ)充皮質(zhì)激素，會造成急性腎上腺皮質(zhì)功能不全（危象）。因此，對此類病人應(yīng)詳細(xì)詢問服用激素的時間、劑量和停用時間，必要時做ACTH試驗檢查腎上腺皮質(zhì)功能。 如果麻醉和手術(shù)中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮發(fā)生了急性腎上腺皮質(zhì)功能不全：在補(bǔ)血后