心臟異物探查知情同意書

1、 心臟異物探查知情同意書醫(yī)院心臟異物探查知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 患有心臟異物（感染、外傷），需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。心臟異物可位于心包膜腔、心肌或心腔內(nèi)。絕大多數(shù)異物是由心臟穿入性創(chuàng)傷所造成，但身體其它部位創(chuàng)傷，異物進(jìn)入較大的周圍靜脈內(nèi)或肝臟，亦可或早或晚隨血流游走進(jìn)入心腔。異物亦可穿破食管或氣管、支氣管壁經(jīng)縱隔講入心臟。異物周圍可形成纖維組織，包繞固定異物于心包腔、心肌或心腔內(nèi)，這樣可以終身不產(chǎn)生癥狀。心腔內(nèi)游離的異物則很容易隨血流逸出，引致栓塞。右側(cè)心腔異物常引致下葉肺動(dòng)脈栓塞；左側(cè)心腔異物則可引致腦、腸系膜或周圍動(dòng)脈栓塞。卵圓孔未閉的病例則右側(cè)

2、心腔異物亦可經(jīng)房間隔通道進(jìn)入左側(cè)心腔，引致體循環(huán)動(dòng)脈栓塞。心腔異物并發(fā)感染則可引致細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。心包膜腔異物可誘發(fā)創(chuàng)傷后心包炎。手術(shù)目的：通過手術(shù)的方式，將心臟異物取出，可利于感染的控制、避免異物對(duì)心臟的進(jìn)一步損傷。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下心臟異物（感染、外傷）可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)

3、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn)，就目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展與科技水平而言，尚不能達(dá)到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預(yù)測(cè)。本手術(shù)操作可能需要體外循環(huán)，可能會(huì)產(chǎn)生體外循環(huán)相關(guān)的并發(fā)癥及增加手術(shù)創(chuàng)傷。心臟手術(shù)是開胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大量失血，術(shù)中術(shù)后需要輸血治療，甚至二次開胸止血。心臟手術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常，醫(yī)生可能需要通過藥物或除顫的方法進(jìn)行治療，極少數(shù)的心律失常會(huì)危及生命，甚至需要安裝永久起搏裝置或開胸心內(nèi)復(fù)蘇。我理解在某些情況下即使醫(yī)生積極采取了全部救治措施，也可能不會(huì)達(dá)到預(yù)期結(jié)果，從而會(huì)影響治療效果及

4、能否康復(fù)。心臟手術(shù)的創(chuàng)傷可能對(duì)心臟或全身各個(gè)器官造成不可逆性損害。手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)造成圍術(shù)期心臟功能損害，心功能不全（心力衰竭），需要藥物或機(jī)械輔助裝置（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），這些輔助裝置在輔助心臟的同時(shí)亦會(huì)產(chǎn)生一定毒副作用。有些病人由于自身原因，圍術(shù)期可能出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，致使術(shù)中改變術(shù)式，增加手術(shù)危險(xiǎn)。由于粥樣斑塊的脫落，可以造成圍術(shù)期心梗，嚴(yán)重影響到患者治療效果及預(yù)后。手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成心臟以外各器官的損害：腦血管意外、腦血栓或腦出血、昏迷、偏癱、失語、神志錯(cuò)亂、癲癇等腎臟損害，少尿或無尿，需要血液透析治療或腹膜透析治療肝功能損害，術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)胺酶增高甚至暴發(fā)

5、性肝損害。術(shù)后呼吸功能受損，不能脫離呼吸機(jī)，甚至需要?dú)夤芮虚_。呼吸機(jī)支持期間可能出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況。術(shù)后傷口愈合不良，胸骨不愈合，縱隔感染，需要長(zhǎng)期換藥，甚至二次手術(shù)固定胸骨。極少數(shù)病人由于解剖條件特殊，以至不能完成，需中途中止手術(shù)。有些病例可能需要多次治療。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名