5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)

1、癌痛規(guī)范化治療病例分享鄭州大學第一附屬醫(yī)院 腫瘤科 王峰病例介紹患者韓某，女，67歲；2014.2.12 以“間歇性左側胸痛半年余，胸悶2月余，發(fā)現(xiàn)肺部占位半月余”為主訴來我院；半年前無明顯誘因出現(xiàn)間歇性左胸刺痛，影響睡眠及日常生活，疼痛未評分。診斷意見：1.左肺占位，考慮肺癌可能，建議穿刺。 2.左側胸腔積液，胸膜肥厚，轉移待排。 3.縱膈、左側鎖骨上窩淋巴結增大。 4.上腹部SCT平掃未見異常。入院檢查2月13日 CT病理診斷：（左肺）癌，結合形態(tài)及免疫組化符合粘液表皮樣癌。免疫組化：NapsinA(-),SPA(-),TTF-1(-),CK5/6(+),P63(個別細胞+)，P40(個別

2、細胞+)，Ki-67(20+)。入院檢查2月19日 肺組織病理學2月13日 彩超提示：左鎖骨上窩淋巴結腫大2月20日 全身骨掃描：脊柱及雙側膝關節(jié)退行性變2月22日 MRI示：雙側額頂葉及雙側側腦室旁白質脫髓鞘2月27日 彩超提示：左側胸腔積液（微量）入院檢查病例介紹診斷：左肺黏液表皮樣癌、伴胸膜、縱膈、鎖骨 上淋巴結轉移（T4N3M1a 期）疼痛診斷：慢性中重度胸痛 阿片藥物未耐受化療方案：培美曲塞+卡鉑（2月23日）疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評估疼痛診斷疼痛處理動態(tài)評估出院隨訪疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評估疼痛診斷疼痛處理動態(tài)評估出院隨訪入院后8小時內責任護士篩查患

3、者有無疼痛，并進行初步評估（常規(guī)、量化）；疼痛-全面評估，無痛-后續(xù)隨訪篩查；疼痛篩查：存在癌痛初步疼痛評估（NRS評分）：癌痛評估量化評估癌痛量化評估：量化評估疼痛程度注1：采用疼痛評估量表數(shù)字分級法(NRS)面部表情評估量表法 主訴疼痛程度分級法(VRS)注2：患者自我評估為主注3：每天最嚴重、最輕及疼痛時間點疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評估疼痛診斷疼痛處理動態(tài)評估出院隨訪1、入院24h內醫(yī)師or護士以患者主訴為主；了解疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作時間，疼痛治療史，肝腎功能，心理精神，家庭及社會支持，既往史(如精神病史，藥物濫用史)等；2、患者對止痛治療的需求及顧慮，并根據患者病情和

4、意愿，制定最優(yōu)化治療目標，個體化疼痛治療方案。個體化治療方案是癌痛治療的關鍵正確評估疼痛是快速控制疼痛的關鍵全面評估是癌痛治療的必備前提注意問題 相信患者的主訴疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主12“患者說痛，就是痛;患者說有多痛，就有多痛”全面疼痛評估疼痛性質：刺痛、放射痛疼痛時間： 持續(xù)性 疼痛部位：全面疼痛評估疼痛治療史： 1、院外不規(guī)律服用“去疼片”，疼痛控制不佳 2、疼痛無規(guī)范評估、量化、動態(tài) 3、鎮(zhèn)痛效果不滿意疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評估疼痛診斷疼痛處理動態(tài)評估出院隨訪病因：癌癥、癌癥治療或者操作、并發(fā)或者非腫瘤疾??；病理生理：傷害感受性疼痛、神經病理性疼痛特殊癌痛綜

5、合征疼痛診斷：混合性疼痛疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評估疼痛診斷疼痛處理動態(tài)評估出院隨訪1、動態(tài)評估癌痛，包括疼痛程度、性質，爆發(fā)性疼痛，疼痛減輕及加重因素，止痛治療不良反應；2、動態(tài)評估對藥物止痛治療劑量滴定尤為重要；3、居家癌痛患者定期隨訪是實現(xiàn)動態(tài)評估的基礎；診療計劃 1、腫瘤內科護理常規(guī)，級護理，普通飲食； 2、完善必要輔助檢查，了解主要臟器功能； 3、對癥支持治療，擇期化療； 4、控制疼痛，提高生活質量。 疼痛治療2月12日患者17:00時NRS評分7分，給予鹽酸嗎啡針10mg ，17:30時NRS評分2分；晚上23:30，疼痛加重，NRS評分8分，給予鹽酸嗎啡針10mg

6、，24:00時NRS評分2分；疼痛治療日期8:00服藥奧施康定劑量爆發(fā)痛情況2月13日7分20mg q12h11:00時，NRS評分5分，給予鹽酸嗎啡片10mg，1h后，NRS評分2分；下午4:00出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，部位及性質同前，NRS 5分，給予鹽酸嗎啡片10mg ，1h后NRS 1分；晚上11:00時，NRS 6分，給予鹽酸嗎啡片10mg ，1h后，NRS評分2分；第二天凌晨3:00時出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，NRS評分5分，給予鹽酸嗎啡片10mg ，1h后，NRS評分2分；患者有輕微便秘，加用麻仁軟膠囊治療，同時給予胃復安預防惡心、嘔吐副反應；關注患者睡眠情況及阿片類藥物相關副作用。疼痛治

7、療日期8:00服藥奧施康定劑量爆發(fā)痛情況2月14日5分40mg q12h11:00時，NRS評分2分；下午5:00出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，部位及性質同前，NRS 5分，給予鹽酸嗎啡片20mg ，1h后NRS 1分；晚上11:00時，NRS 2分；第二天凌晨4:00時出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，NRS評分5分，給予鹽酸嗎啡片20mg ，1h后，NRS評分1分；2月15日5分60mg q12h11:00時，NRS評分2分；晚上11:00時，NRS評分1分；患者有輕微便秘，繼續(xù)加用麻仁軟膠囊治療，同時給予胃復安預防惡心、嘔吐副反應；關注患者睡眠情況及阿片類藥物相關副作用。爆發(fā)痛的處理劑量 處理爆發(fā)痛的短效阿片藥

8、物劑量為24小時嗎啡總劑量的10%20%；給藥1h后再評估療效和不良反應，做出相應處理。2010成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎上轉換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。爆發(fā)痛的分類及處理劑量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反復發(fā)生在按時阿片類藥物方案的劑量間期末端未控制的持續(xù)疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛總是不能被按時阿片類藥物方案控制突發(fā)痛（incident pa

9、in）：也稱誘發(fā)痛，疼痛由特殊活動或事件引發(fā)明確誘因的可事先給予短效阿片類藥物增加按時給藥阿片劑量調整按時阿片類藥物劑量 奧施康定血藥濃度奧施康定最佳劑量示意圖參考：1、Data on File(I, k, n), Purdue Pharma L.P., Norwalk, CT. 2、奧施康定說明書中毒濃度有效濃度有效治療窗不良反應疼痛 奧施康定劑量不足 奧施康定增加劑量參考：1、Data on File(I, k, n), Purdue Pharma L.P., Norwalk, CT. 2、奧施康定說明書有效濃度患者服用奧施康定3小時（血藥濃度峰值）左右，疼痛依然得不到有效控制（NRS評分

10、3分）, 建議及時給與即釋阿片藥物解救，并下次增加奧施康定劑量，增加100%。中毒濃度使用奧施康定出現(xiàn)爆發(fā)痛的處理（1）有效治療窗有效治療窗 奧施康定劑量不足 奧施康定增加劑量使用奧施康定出現(xiàn)爆發(fā)痛的處理（2）參考：1、Data on File(I, k, n), Purdue Pharma L.P., Norwalk, CT. 2、奧施康定說明書有效濃度例如：患者服用奧施康定3小時（血藥濃度峰值）左右，疼痛得到有效控制（NRS評分3分）,但是止痛效果不足以維持12個小時，建議按需給于阿片類藥物（如嗎啡注射液、嗎啡即釋片），下一個劑量周期將解救藥物換算為奧施康定。中毒濃度奧施康定規(guī)范滴定流程疼

11、痛存在全面疼痛評估NRS 4-6分NRS 7-10分NRS 1-3分參考文獻：NCCN成人癌痛指南NRS 4-6分NRS 7-10分奧施康定規(guī)范滴定流程奧施康定10-20mg奧施康定20-40mg用藥3小時后評估參考文獻：1、NCCN成人癌痛指南； 2、奧施康定說明書。奧施康定規(guī)范滴定流程NRS3分或患者需要按需給予短效阿片藥物解救劑量為24小時總劑量的10%20%參考文獻：1、NCCN成人癌痛指南； 2、奧施康定說明書。24小時后計算當日總劑量當日總劑量為次日基礎劑量2-3個周期達到滿意鎮(zhèn)痛疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評估疼痛診斷疼痛處理動態(tài)評估出院隨訪電話隨訪；記錄疼痛日記；出院

12、隨訪： 跟進癌痛患者出院登記隨訪本，一周電話隨訪一次；患者按照“培美曲塞+卡鉑”方案化療兩個周期，期間疼痛控制良好，一直口服奧施康定60mg q12h，給予麻仁軟膠囊治療便秘，給予胃復安預防副反應，密切關注患者疼痛情況及阿片類藥物相關副作用；4月3日患者左胸疼痛加重，第三次入院。4月4日 CT診斷意見：1.左肺癌治療后復查，較2004-2-13片有所進展。2.左側胸腔積液，胸膜肥厚，轉移待排，較前片變化不大。3.縱膈、左側鎖骨上窩淋巴結增大，較前片變化不大。4.左側膈肌腳環(huán)形強化結節(jié)，轉移待排。4月11日 調整化療方案：吉西他濱+奈達鉑疼痛治療日期8:00服藥奧施康定劑量爆發(fā)痛情況4月3日7分

13、60mg q12h11:00時，NRS評分2分；下午5:30出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，部位及性質同前，NRS 5分，給予鹽酸嗎啡片20mg ，1h后NRS 1分；晚上11:00時，NRS 1分；第二天凌晨5:00時出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，NRS評分6分，給予鹽酸嗎啡片20mg ，1h后，NRS評分2分；患者便秘加重，加用乳果糖治療，同時給予胃復安預防惡心、嘔吐副反應；關注患者睡眠情況及阿片類藥物相關副作用。疼痛治療日期8:00服藥奧施康定劑量爆發(fā)痛情況4月4日6分80mg q12h11:00時，NRS評分3分；晚上11:00時，NRS評分1分；第二天凌晨6:00時出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，NRS評分6分，給予

14、鹽酸嗎啡片30mg ，1h后，NRS評分2分；患者近幾日反復出現(xiàn)爆發(fā)痛，考慮患者為神經病理性及傷害感受性混合性疼痛，4月6日加用加巴噴丁輔助鎮(zhèn)痛；患者便秘緩解，繼續(xù)加用乳果糖治療，同時給予胃復安預防副反應；關注患者睡眠情況及阿片類藥物相關副作用。4月8日4分100mg q12h11:00時，NRS評分1分；晚上11:00時，NRS評分2分；同時，繼續(xù)動態(tài)評估患者疼痛控制情況及時調整治療方案，關注患者睡眠情況及阿片類藥物相關副作用。體會與思考1、常規(guī)評估是重視和發(fā)現(xiàn)疼痛的關鍵；2、正確評估是快速止痛的關鍵；3、量化評估是藥物劑量滴定的關鍵；4、動態(tài)評估是全程控痛的關鍵。呵護生命規(guī)范止痛謝謝！手指

15、筋傷骨傷科學筋傷教學目的了解伸指、屈指肌腱斷裂等病因病機、診查要點及治療方法。熟悉指間關節(jié)扭挫傷、指屈肌腱腱鞘炎的病因病機、診查要點及治療方法。教學重點和難點難點伸指、屈指肌腱斷裂的鑒別診斷；重點指間關節(jié)扭挫傷、指屈肌腱腱鞘炎的病因病機、診查要點及治療方法。手指傷筋指間關節(jié)扭挫傷伸指、屈指肌腱斷裂屈指肌腱腱鞘炎7、貫通傷手指傷筋手部損傷特點1、壓、砸、擠傷（50%）多發(fā)骨折、軟組織損傷重，致殘嚴重；2、切、割、鋸傷（30%）傷及 肌腱、神經、血管，致殘程度輕；3、撕脫傷（6%）傷及皮膚、組織（皮、肌腱、骨）缺損，致殘嚴重；4、絞 傷（4%）-皮膚撕脫、神經肌腱扭轉、血管床破壞嚴重、骨折嚴重、肢

16、體離斷（處理困難）、致殘嚴重；5、炸 傷肢體缺損，挫滅嚴重，同時傷及其它，致殘嚴重；6、摩擦傷創(chuàng)面伴有燒傷、皮膚缺損，感覺差；傷口小而深，易漏診。手指傷筋指間關節(jié)扭挫傷掌指、指間關節(jié)扭挫傷 在正常情況下，掌指關節(jié)與指間關節(jié)兩側都有副韌帶加強穩(wěn)定、限制指間關節(jié)的側向活動。當掌指關節(jié)屈曲時，側副韌帶緊張；指間關節(jié)的側副韌帶在手指伸直時緊張，屈曲時松弛。拇指的掌指關節(jié)和其他四指的近側指間關節(jié)囊比較松弛。甚易遭受損傷。 病因病機本病多因暴力沖擊，使手指遠端向側方過度彎曲，而引起一側副韌帶的撕裂傷，甚至斷裂傷。這種損傷往往伴有該關節(jié)的暫時性半脫位。有的在韌帶附著處有撕脫骨折的小骨片，骨片常包含一部分關節(jié)

17、軟骨。由于側副韌帶和指間關節(jié)囊緊密地連在一起，當側副韌帶斷裂時，必然有關節(jié)囊的撕裂傷，影響到關節(jié)穩(wěn)定性。臨床上雙側副韌帶損傷較少見。直接打擊、壓軋傷（挫傷為主）指間關節(jié)扭挫傷病因病理球類運動：關節(jié)囊、側副韌帶損傷（扭傷為主）；嚴重者指間關節(jié)脫位手指傷筋 診斷要點1、傷后立即發(fā)生劇烈疼痛。2、迅速發(fā)生腫脹。由于手指皮下缺乏結締組織，關節(jié)較為表淺，故關節(jié)扭挫傷后，關節(jié)周圍腫脹明顯，且經久不易消失。3、伸屈活動受限，一般呈半屈曲位。 4、體征：(1)局部壓痛;(2)側向活動疼痛加重。指間關節(jié)損傷診斷要點 外傷史，發(fā)生在指間關節(jié) 受傷關節(jié)：迅速腫脹（關節(jié)囊壁滲血） 多有并發(fā)癥：撕脫性骨折 關節(jié)脫位 關

18、節(jié)軟骨面損傷 檢查：被動活動加重 關節(jié)不穩(wěn)（韌帶斷裂）手指傷筋 制動固定：（有利于關節(jié)囊修復） 鋁板、夾板、石膏 功能位23周（關節(jié)囊修復時間） 外敷藥：（活血祛瘀、消腫止痛） 熏洗練功：23周后進行，禁被動活動 開放性損傷：清創(chuàng)縫合固定指間關節(jié)扭挫傷治療要點手指傷筋手法治療適應于單純性指間關節(jié)扭挫傷。（一）治療原則：舒筋活血。（二）常用手法：捻、揉、搖、拔伸、搖法。（三）取穴：阿是穴及周圍穴位。（四）操作方法： 操作方法1、捻法作用于傷指?；颊哒?，傷手伸出，掌心向下，醫(yī)者站在傷手外側（若為環(huán)、小指則站在內側），一手托住腕部，拿住傷指，另一手拇、食指捏住傷指關節(jié)的內外兩側，用捻法、揉法治療。

19、2、拔伸、搖手指。捻揉后，再將托腕之手改用拇、食指兩指捏住傷指關節(jié)近側，指骨兩側，另一只手拿住傷指遠端，用搖法67次，然后，在拔伸下輕輕地將關節(jié)反復伸屈數(shù)次。操作方法3、擦法結束。若局部腫痛減輕后，配合大魚際擦法，透熱為度。局部可外敷中藥或洗藥熱敷，以消腫止痛，促進其功能恢復。按語1、急性損傷推拿手法宜輕柔靈活，用力不宜呆滯；慢性、陳舊性損傷應配合功能鍛煉。2、治療期間不宜作患手指部的持力等工作。3、注意休息，不要受寒冷刺激。 手指傷筋屈指肌腱腱鞘炎屈指肌腱腱鞘炎又稱“彈響指”、“扳機指”。多發(fā)于拇指，少數(shù)患者為多個手指同時發(fā)病。病因病機當局部勞作過度，積勞傷筋，或受寒涼，氣血凝滯，氣血不能濡

20、養(yǎng)經筋而發(fā)病。掌骨頸和掌指關節(jié)掌側的淺溝與鞘狀韌帶組成骨性纖維管，屈肌腱從該管內通過。手指活動頻繁，使屈肌腱與骨性纖維管反復摩擦、擠壓，致骨性纖維管發(fā)生局部充血、水腫，繼之纖維管變性，使管腔狹窄，屈指肌腱受壓而發(fā)為本病。 診斷要點有手部勞損病史，好發(fā)于拇指。初起為手指活動不靈活，患指不能伸屈，用力伸屈時疼痛，并出現(xiàn)彈跳動作，以晨起和勞動后癥狀較重，活動后或熱敷后癥狀減輕。以后癥狀加重，交鎖頻繁，不能主動解鎖。檢查時壓痛點在掌骨頭的掌側面，并可觸及結節(jié)，指伸屈活動困難，有彈響或交鎖現(xiàn)象。治療方法1、理筋手法：先用拇指于結節(jié)部作按壓、縱向推按、橫向推動等動作數(shù)次，最后背伸掌指關節(jié)，握住患指末節(jié)向遠

21、端迅速拉開l一2次。2、針灸治療：取阿是穴針刺，瀉法，隔日一次。3、水針療法：用強的確炎舒松10mg加1普魯卡因1ml，鞘管內注射，57天1次，34次1療程。不愈者2周后再行1療程。4、腱鞘松解術：局部消毒、局麻后，用小針刀刺入結節(jié)部，沿肌腱走行方向作上下挑割，如彈響已消失，手指活動恢復正常，則表示已切開腱鞘。退刀后以無菌紗布加壓包扎。手指傷筋伸、屈指肌腱斷裂【病因病理】 銳器切割傷（多見）或伸、屈肌腱強烈收縮 損傷特點：肌腱回縮（屈肌明顯）【診斷要點】 1、有明確的外傷史 2、腫痛、功能障礙 3、觀察傷口的性質：部位、大小、深淺、污染 4、檢查：屈肌-分深、淺 伸肌 5、X線：基底部是否骨折-“錘狀指”手指傷筋伸指、屈指肌腱