PICCO監(jiān)測與護理 正式版課件

1、PICCO監(jiān)測與護理呂成偉徐州市第一人民醫(yī)院 ICU內(nèi)容提要1、什么是PICCO？2、PICCO的技術(shù)原理？3、PICCO監(jiān)測參數(shù)的解讀？4、PICCO監(jiān)測的護理？什么是PICCO？PICCO是英文pluse indicator continuous cardiac output 的縮寫，即脈波指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測，它是經(jīng)肺熱稀釋方法和動脈脈搏輪廓分析法的綜合來對血液動力學和容量進行監(jiān)護管理的技術(shù)。PICCO的優(yōu)勢直接獲取容量（前負荷）數(shù)值，而非通過壓力推測容量，很少受機械通氣等外部壓力變化的影響，數(shù)據(jù)準確！微創(chuàng)：只需置入中心靜脈導管、帶溫度感知器的特制動脈導管，無需肺動脈導管，置管容易，并

2、發(fā)癥少持續(xù)監(jiān)測：對每一次心臟搏動進行分析和測量測量全心指標，反映全心功能，不以右心代表整個心臟可用于兒童與嬰兒( 2公斤以上)PICCO的連接PICCO的連接PICCO的技術(shù)原理PICCO=兩種技術(shù)+兩組參數(shù) 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血

3、管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動力學和容量進行監(jiān)護管理PICCO監(jiān)測參數(shù)解讀容量/前負荷參數(shù)ITBV胸腔內(nèi)血容積 ITBI胸腔內(nèi)血容積指數(shù)，正常值850-1000 ml/m2反應心臟四個腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和ITBV 1.25 * GEDVGEDV、ITBV小于低值為前負荷不足，大于高值為前負荷過重。容量/前負荷參數(shù)注意，監(jiān)測SVV、PVV時：1、病人呼吸機模式必須是控制通氣2、病人是竇性心律，沒有房顫，頻發(fā)室早等心律失常3、動脈壓力波形正常滿足以上三個條件，SVV、PPV才能指導前負荷的液體治療被動抬腿試驗但病人不是都用呼吸機，那SVV和PPV是不是就失去指導意義了

4、其實還可以通過被動抬腿試驗，在呼吸平穩(wěn)的病人身上繼續(xù)發(fā)揮這兩個參數(shù)的作用 如圖，先將病人放平躺，下肢被動抬高，這樣有幾百毫升的血液回流到心臟，起到自體血擴容的作用，觀察SVV的變化，如果SVV 數(shù)值變小，血壓升高 則說明病人需要擴容治療 ，再將腿放平，給病人擴容，邊補液邊監(jiān)測。如果如果SVV 數(shù)值沒有變化，血壓不變或者下降 則考慮前負荷容量已經(jīng)足夠，這時應該給予正性肌力藥物或血管活性藥物。做這個可逆的自體容量負荷試驗，相對臨床風險小，對于前負荷也是個較為實用的指標。流量/后負荷參數(shù)PCCO脈搏輪廓連續(xù)心排量PCCI脈搏輪廓連續(xù)心排量指數(shù) 正常值：3.05.0 l/min/m2意義：是臨床上了解

5、循環(huán)功能最重要的基本指標,可反映整個循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，包括心臟機械做功和血流動力學，了解前、后負荷、心率及心肌收縮力。降低提示回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱；升高見于回心血量增加、心臟流出道阻力減少、心肌收縮力增強。流量/后負荷參數(shù)SVR：全身血管阻力，SVR=（平均動脈壓-中心靜脈壓）/ COSVRI：全身血管阻力指數(shù)，SVR=（平均動脈壓-中心靜脈壓）/CI，正常值： 1700-2400 dyn.S.cm-5.m2反映后負荷最重要的參數(shù)。通過對SVR的監(jiān)測，反應血液在外周循環(huán)所受到的阻力。同時用于提示我們由于各種因素、治療或藥物引起的血管收縮或舒張狀態(tài)。在其他因素不變的

6、條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸出量越小心肌收縮力參數(shù)dPmx，左心室收縮力指數(shù)，正常值：1000-2000 mmHg/s是p/t max的縮寫，動脈壓力波形上升支的最大斜率和速率，也就是收縮期大動脈壓上升速度的快慢收縮期大動脈壓是左心室收縮力的近似值，和左心收縮時的最大收縮壓力有絕佳關聯(lián)如果該病人沒有使用血管活性藥物或正性肌力藥物的話，dpmx參數(shù)若低于正常值，提示其有左心功能不全，需要應用整形肌力藥物進行治療。心肌收縮力參數(shù)CFI，心功能指數(shù)，正常值：4.5-6.5 /min ，CFI=CI/GEDI，是心輸出量與全心舒張末期容積的比率1、反映全心收縮力，是評估心功能的重要參數(shù)

7、。CFI和GEF的區(qū)別是：分母都是GEDV，但分子分別是CI和4倍SV. CI是一分鐘的心臟排血量除以體表面積。 所以GEF關注一次回心血量和排出血量的比值，而CFI則是關注一段時間的回心血量和排出血量的比值。2、CFI能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況發(fā)生心衰的病人在給予正性肌力藥物治療前關注下CFI 用藥一段時間后 重新打冰鹽水得到最新的CFI數(shù)值，如果測量值有所攀升，說明強心藥物選擇式正確的。如果參數(shù)沒有變化或者反而降低，則考慮病人的前負荷容量問題并沒有解決。心肌收縮力參數(shù)心臟做功CPO= MAP x CO心臟做功指數(shù)CPI= MAP x CI，正常值：0.5-0.

8、7 W/m2 它反應的是血液經(jīng)由心臟排出做功，以及加上克服血管阻力的做功，所以單位是瓦更通俗的理解是 如果病人血壓低 心排也低 其乘積CPI數(shù)值也一定會低 心臟功率較差 并人預后也會較差。所以CFI是預測心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù) 肺相關參數(shù)EVLW判斷肺水腫程度，相對于X線片，更靈敏，受胸腔積液、技術(shù)因素等的干擾更少。傳統(tǒng)判斷病人是否發(fā)生了肺水腫，除外臨床癥狀 多是利用胸片來診斷。肺是空腔臟器，如果發(fā)生肺水腫，肺部顯影較正常時發(fā)白。但通常肺水增加兩倍以上時 才會滯后的體現(xiàn)在胸片上。而EVLW這個指標當病人肺水增加15%時便可監(jiān)測得到，能夠更早預警臨床。而且胸部X光片常受到胸腔積液的影響以

9、及拍攝X光片技術(shù)方面的限制，容易誤判。肺相關參數(shù)PVPI 肺血管通透性指數(shù) ,正常值：1-3,反應肺水與肺血管中的血液比值 判斷肺水腫的類型：如果病人發(fā)生肺水腫，而該數(shù)值不高的話，考慮是液體過負荷或者心衰引起的靜水壓型肺水腫；如果發(fā)生肺水腫，PVPI的數(shù)值高于正常值，說明是感染或者ARDS引起的通透性的肺水腫。AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary靜水壓性肺水腫： 心衰 液體過負荷通透性肺水腫 感染 ARDS氧合參數(shù)ScvO2 中心靜脈氧飽和度 (70-80%)，反映的是右心房之前血液中血紅蛋白的氧飽和濃度該參數(shù)可早期判斷組織是

10、否缺氧：氧供不足或組織耗氧增加。DO2I 氧供 (400 - 650 ml/min/m2 )，指每分提供給組織的氧的總量，低于正常值說明是由于氧供不夠 導致低的血氧飽和度VO2I 氧耗 (125 - 175 ml/min/m2)，指每分鐘被組織消耗的氧的總量，若高于正常值則說明是組織氧耗增加而導致低的血氧飽和度優(yōu)化組織氧合如果是氧攝取不足，我們可以通過調(diào)整呼吸機通氣模式和條件來改善如果是容量問題，我們可以通過前負荷肺水等指標進行容量管理如果是心肌收縮乏力致使有效循環(huán)血量減少，導致的氧輸送出現(xiàn)問題 我們可以通過正性肌力藥物或血管活性藥物進行治療如果循環(huán)穩(wěn)定但病人的血氧和飽和度低，多是由于血紅蛋白

11、少而引起的，臨床上可以給予輸血治療。- +O2 消耗O2 供給O2 輸送O2 攝取PiCCO監(jiān)測CeVOX監(jiān)測- +容量?血管活性藥?正性肌力藥?濃縮紅細胞?選擇最佳的治療方案 機械通氣？- + +- +PICCO適應癥凡是需要進行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的病人，諸如外科、內(nèi)科、心臟、燒傷以及需要中心靜脈和動脈插管監(jiān)測的病人，均可采用Picco。1.休克2.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）3.急性心功能不全4.肺動脈高壓5.心臟及腹部大手術(shù)6.嚴重創(chuàng)傷7.臟器移植手術(shù)PICCO的護理PICCO的護理保證監(jiān)測的準確性：推薦病情穩(wěn)定后每8h用熱稀釋測定一次CO，對脈搏輪廓分析進行校正（推冰鹽水）

12、。當病情有變化時，例如休克病人復蘇期要每小時測定一次ITBV、機械通氣病人通氣沒有變化而SVV增加超過10%、當全身血管阻力變化超過20%等，均需重新校正。校正使用的液體一般為冰鹽水(28)10 mL15 mL，亦有研究表明常溫下鹽水和冰鹽水這兩種指示劑結(jié)果相差不大；4 s內(nèi)勻速注入；注射完成之后要關閉連接注射器的旋閥，等待測量結(jié)果出現(xiàn)之后方可觸摸或移動患者導管。每次PICCO定標至少3次以上；連續(xù)兩次注射時間應間隔70秒左右，以便讓動脈血溫恢復正常（監(jiān)測儀提醒） 校正首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上； 換能器正確調(diào)零、固定（腋中線第4肋） 避免使用很長的連接管或多個三通。嚴密觀察各個連

13、接處有無松動、脫出及血液反流現(xiàn)象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。PICCO的護理保持導管通暢：保證PICCO導管的連接通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定；導管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力袋的壓力維持在300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，并予肝素鹽水(0.9%氯化鈉500 mL+肝素液0.5 mL),30 min60 min沖洗1次，如導管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導致波形異常時，應及時抽出血塊加以疏通；沖洗管道時嚴防空氣進入；動脈栓塞。PICCO的護理預防感染：嚴格遵守無菌操作；病人動脈導管置入處每日用碘伏消毒，每兩天更換敷貼，如有污染，滲血及時更換；三通管及換能器接頭用

14、無菌治療巾包好，8 h更換1次；觀察穿刺處有無紅腫、滲血；遵醫(yī)囑予抗生素抗感染；一般PICCO導管留置時間可達10 d，若病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應立即拔除導管，并留導管尖端做細菌培養(yǎng)。PICCO的護理并發(fā)癥的觀察與護理：密切觀察病人術(shù)肢足背動脈搏動，皮膚溫度及血液供應情況一旦發(fā)現(xiàn)病人術(shù)肢足背動脈搏動較弱、皮膚溫度明顯低于另一側(cè)者，立即采取保溫、被動活動肢體等措施 測量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻，以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無缺血情況PICCO的護理拔管護理：病人病情穩(wěn)定，血流動力學各項指標正常，可考慮拔管。動脈導管拔除后按壓15 min30 min加壓包扎，予1.0 kg1.5 kg砂袋壓迫6 h8 h，肢體制動12h，同時觀察肢體溫度、顏色及足背動脈搏動情況。PICCO的護理基礎護理：保持病室整潔，溫度、濕度適宜，定時通風、消毒。 做好生活護理，保證病人皮膚及床單的清潔、干凈。股動脈導管置入側(cè)肢體制動，保持伸直，嚴禁彎曲，必要時予約束帶保護性應用限制翻身，翻身時應保持置入側(cè)下肢與身體成一直線，且翻身不宜超過40予營養(yǎng)支持，適當按摩肢體，進行被動活動，應用氣墊床以預